LAPORAN KASUS

PARAPLEGIA EC TRAUMA MEDULLA SPINALIS

PNEUMOTHORAKS

MUHAMMAD AMIN
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. N
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tanggal Lahir : 08 – 08 – 1975
 Usia : 44 tahun
 Tanggal Masuk RS : 26 Oktober 2019
PRIMARY SURVEY

Airway Breathing Circulation Disability Exposure

Rongga dada
Stridor (-) Akral hangat GCS: E4V5M6 Temp: 37oC
simetris
RR: 30x/menit  Pupil: Isokor
Snoring (-) CRT <2s
O2 NK 2 Lpm HR: 92x/menit, (3mm/3mm) Jejas (-)
Thorax: SND
Gurgling (-) reguler, kuat RCL (+/+)
Vesikuler (+/↓)
angkat
TD: 80/50 mmHg
Obstruksi (-) Rh (-/-), Wh (-/-)  guyur 1500 ml
RCTL (+/+)
Deviasi Trakea 90/60
SpO2 : 96 % GDS: 135 mg/dL
(-) Peningkatan JVP
(-)
SECONDARY SURVEY

Allergy • Alergi terhadap obat dan makanan disangkal

• Pasien mendapatkan inj Dexa 1 amp, asmef 3x1,
Medication
antasida 3x1
• Pasien tidak memiliki keluhan serupa sebelumya,
Past Illness
HT dan DM disangkal
• Pasien terakhir makan pada pagi hari (3 jam
Last Meal
SMRS)
• Pasien tidak bisa menggerakkan kedua kaki pasca
Environment
terjatuh dari pohon jengkol 1 hari smrs
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Pasien datang rujukan dari Puskesmas Meranti dengan keluhan lumpuh pada kedua kaki
dan hilang sensasi rasa dari perut hingga ke bawah. Sebelumnya pasien terjatuh dari
pohon jengkol (± 10 M) 1 hari SMRS dan tidak sadarkan diri ± 4 Jam setelah terjatuh. BAB
(-), BAK terpasang kateter.
 Kaki pasien tidak bisa digerakkan, duduk tidak bias, dan tidak bias berjalan.
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat

 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 90/60 mmHg
 Nadi : 88x/menit, reguler, kuat angkat
 Pernafasan : 24x/menit
 Suhu :37oC
PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala : Normochepal

 Mata : CA (-/-), SI (-/-), Pupil Isokor (3mm/3mm), RCL (+/+), RCTL (+/+)

 Mulut : Deviasi bibir (-)

 Leher : Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-)

 Thoraks : Simteris statis dan dinamis

Pulmo :

Inspeksi : Statis, bentuk dada simetris, Gerakan paru simetris saat dynamis dan statis, retraksi (-)

Palpasi : Fremitus taktil paru kanan < paru kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi : , redup di paru kiri

Auskultasi : SND vesikuler (+/↓), Rh (-/-), Wh (-/-)

Cardio :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan jantung: SIC IV linea parasternal dextra, Pinggang jantung: SIC III linea

parasternal sinistra, Batas kiri jantung: SIC V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi :S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Soepl, Bu (+), Nyeri tekan (-)

Esktremitas : Akral hangat, Crt < 2 detik , nadi teraba kuat angkat, edema (-)
STATUS NEUROLOGIS

 Paraplegia
 Hipestesi setinggi T4
 Saraf otonom : BAB (-), BAK terpasang kateter
 Kekuatan Motorik : 4444 | 4444
1111 | 1111
PEMERIKSAAN EKG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 13,9 10 ^ 3/µl 3.6 – 11.0
Eritrosit 5,35 10 ^ 6/µl 3.8 – 5.2
Hemoglobin 10,9 g/dl 11.7 –15.5
Hematokrit 33,4 % 35 – 47
PLT 161.000 /µl 150-440
Ureum 42 mg/dL 10 – 50
Creatinin 15 mg/dL 0,62 – 1,1
Natrium 134,50 mmol/L 135 – 147
Kalium 4,43 mmol/L 3,5 – 5
Klorida 102,45 mmol/L 95 - 105
FOTO CERVICAL

 Tidak tampak listhesis dan kompresi vertebra cervical

 FOTO
THORACOLUMBOSACRA
L

 Tampak lesi lusen avascular di hemithorak kanan

 Diskus dan foramen intervetebralis tidak menyempit
 Tidak tampak wedging vertebra thorakolumbosakral
 Kesan:
 Kardiomegali LV
 Bronkopneumonia
 Pneumothoraks kanan
DIAGNOSA

 Diagnosa:
 Paraplegia ec trauma medulla spinalis
 pneumothorax
TATA LAKSANA

 O2 2 LPM dengan NK
 Pasang infus 2 jalur, RL terbagi 1 liter dan 500 ml
 Pasang collar neck
 Tempatkan pasien di long spine board
PEMBAHASAN
PARAPLEGIA

 Paraplegia merupakan bentuk paralisis yang mana fungsi dari panggul ke bawah
terhambat. Biasanya masalah terjadi di otak maupun tulang belakang.
 Berdasarkan NSCISC leading cause of SCI :
 Car and motorcycle accidents (38.3%)
 Falls (31.6%)
 Violence, the most common source of which is gunshot wounds (13.8%)
 Sports and recreational activities, with diving accidents leading the way (8.2%)
 Medical or surgical injuries (4.6%)
 Other/unspecified (3.5%)
KLASIFIKASI

 Complete Paraplegia  merupakan paraplegi yang menyerang kedua kaki

 Incomplete paraplegia  merupakan paraplegi yang hanya menyerang satu kaki, kaki
yang lainnya mempunyai batasan atau bahkan fungsi yang
normal
DIAGNOSIS

Imaging studies
 Imaging techniques in spinal cord injury include the
following:
 Plain radiography - Radiographs are only as good as
the first and last vertebrae seen, therefore,
radiographs must adequately depict all vertebrae
 Computed tomography (CT) scanning - Reserved for
delineating bony abnormalities or fracture; can be
used when plain radiography is inadequate or fails to
visualize segments of the axial skeleton
 Magnetic resonance imaging (MRI) - Used for
suspected spinal cord lesions, ligamentous injuries,
and other soft-tissue injuries or pathology
TATALAKSANA

Emergency department care

 Airway management - The cervical spine must be maintained in neutral alignment at all times; clearing of oral
secretions and/or debris is essential to maintaining airway patency and preventing aspiration
 Hypotension - Hypotension may be hemorrhagic and/or neurogenic in acute spinal cord injury; a diligent search for
occult sources of hemorrhage must be made
 Neurogenic shock - Judicious fluid replacement with isotonic crystalloid solution to a maximum of 2 L is the initial
treatment of choice; maintain adequate oxygenation and perfusion of the injured spinal cord; supplemental oxygenation
and/or mechanical ventilation may be required  [4, 5]
 Head injuries - Amnesia, external signs of head injury or basilar skull fracture, focal neurologic deficits, associated
alcohol intoxication or drug abuse, or a history of loss of consciousness mandates a thorough evaluation for intracranial
injury, starting with noncontrast head CT scanning
 Ileus - Placement of a nasogastric (NG) tube is essential; antiemetics should be used aggressively
 Pressure sores - To prevent pressure sores, turn the patient every 1-2 hours, pad all extensor surfaces, undress the
patient to remove belts and back pocket keys or wallets, and remove the spine board as soon as possible
PNEUMOTHORAKS

 Pneumothorax is defined as the presence of air in the

pleural cavity, ie, the space between the chest wall
and the lung itself
MANFES

 Gejalanya bisa berupa:

-Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita menarik
nafas dalam atau terbatuk.
- Sesak nafas
- Dada terasa sempit
- Mudah lelah
- Denyut jantung yang cepat
- Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.
 Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur.
 Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
- Hidung tampak kemerahan
- Cemas, stres, tegang
- Tekanan darah rendah (hipotensi)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Foto Röntgen Gambaran radiologis yang tampak pada foto röntgen kasus pneumotoraks
antara lain (11):

a. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak garis
yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan
tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.
b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaque yang berada di
daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru tidak
selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan.
c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostals melebar,
diafragma mendatar dan tertekan ke bawah. Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke
arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan
intra pleura yang tinggi.
TATALAKSANA

 Airway

Assessment :
perhatikan patensi airway , dengar suara napas, perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada
Management :
 inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas
 Observasi dan Pemberian O2
 re-posisi kepala, pasang collar-neck
 Breathing

Assesment
Periksa frekwensi napas, Perhatikan gerakan respirasi, Palpasi toraks, Auskultasi dan dengarkan bunyi napas
Management:
 Lakukan bantuan ventilasi bila perlu
 Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open pneumotoraks, hemotoraks, flail chest
CONT

 Circulation

Assesment
Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi, Periksa tekanan darah, Pemeriksaan pulse
oxymetri, Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)
 Management

Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines

Torakotomi emergency bila diperlukan
Operasi Eksplorasi vaskular emergency
 Tindakan Bedah Emergency
TERIMA KASIH