Anda di halaman 1dari 47

LAPORAN KASUS

PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA

Meigs Syndrome
Zen Ahyar, RTH Soepraptomo
Definisi
 Sindrom Meigs didefinisikan sebagai
trias yang terdiri dari tumor ovarium
solid benigna, ascites dan efusi
pleura yang akan membaik setelah
dilakukan reseksi tumor tanpa rekurensi
dari penyakitnya.
 Tumor ovarium pada meigs syndrome bisa
berupa suatu fibroma, thecoma,
kistadenoma atau sel tumor granulose.
(Loizzi et al, 2005)
Definisi
 Sindrom Pseudo-Meigs terdiri dari
efusi pleura, cairan ascites dan
tumor ovarium benigna selain
fibroma.
 Tumor benigna ini terdiri dari tumor pada
tuba falopi atau pada uterus dan teratoma
matur, struma avarii dan leiomioma
ovarium. Terminology ini kadang-kadang
termasuk metastase keganasan ovarium
atau gastrointestinal. (Zannoni et al, 2004)
Etiologi
Iritasi Peritoneal
oleh permukaan
tumor

Tumor diameter
>10cm, miksoid
Cairan Ascites
Sekresi cairan
dari tumor

Berhubungan
dengan efusi
pleura
Diagnosis
Anamnesis Kelemahan umum
Napas pendek
Perut makin membesar
Berat badan turun
Batuk kering
Amenorrhea pada wanita pre menopause
Menstruasi tidak teratur

Pemeriksaan Takipneu
fisik

Takikardia
Diagnosis
Pemeriksaan Perkusi redup s/d pekak
fisik Paru-paru
Stem fremitus menurun

Resonansi vocal menurun

Suara napas menurun (vesikuler


melemah) Efusi Pleura
Massa di rongga pelvis.
Abdomen Ditemukan cairan ascites
dengan tanda pekak alih, pekak
sisi dan undulasi
Diagnosis (Pemeriksaan Lab)
Pemeriksaan • pemeriksaan ini memberikan informasi tentang
angka lekosit, angka eritrosit, hemoglobin,
darah rutin : hematokrit dan trombosit.

Pemeriksaan • pemeriksaan elektorlit, AGD, BUN, creatinin, gula


metabolic : darah, total protein, dan albumin.

Pemeriksaan
fungsi pembekuan
darah.

Pemeriksaan • Peningkatan menunjukkan bukti kuat adanya


marker antigen sindrom Meigs, tetapi serum yang meningkat tidak
berkorelasi dengan kemungkinan malignansi.
125 (CA 125).
Diagnosis (Pemeriksaan Ro)
Rontgen
USG
thoraks :
• Gambaran • Massa pada
garis Ellis ovarium dan
damoiseou cairan ascites
gambaran
khas efusi
pleura.
Permasalahan Dalam Anestesi
 Efusi Pleura
Perioperatif
Kapasitas vital kurang dari
Intraoperatif
15 ml/kg merupakan Post operatif
indikasi dari disfungsi yang Kondisi pasien yang mudah
berat (normal>70ml/kg) menjadi hipoksemia pada
waktu induksi karena Penurunan Inspiratory
berkurangnya FRC Reserve volume sampai 10
% adri nilai awal
Perlu dilakukan
pembatasan peak Penurunan kapasitas vital
inspiratory pressure untuk sampai 50-70%
mencegah pneumothoraks Penurunan FRC sampai
35%
Permasalahan Dalam Anestesi
 Efusi Pleura
Penurunan Nyeri
fungsi
statistic
dari paru Supresi fungsi batuk
secara
prinsip
disebabkan Ateletaksis dorso basal akibat pembedahan
oleh:
Peningkatan tekanan intra abdominal karena
berbagai sebab
Efek hangover narkotik dan pelumpuh otot
Permasalahan Dalam Anestesi
 Ascites
◦ Gangguan pertukaran gas di paru-paru secara
mekanik biasa terjadi pada pasien dengan
ascites.
◦ Hiperventilasi sangat sering terjadi dan
menyebabkan alkalosis respirasi.
◦ Hipoksemia dapat pula terjadi akibat pintasan
dari kanan ke kiri (sampai 40% dari total curah
jantung).
Permasalahan Dalam Anestesi
 Ascites Portal Hipertensi
Kongesti hepar

(SAAG>1,1 gr/dL)
Penyakit liver

Sindroma nefrotik,
Normal peritoneum
Hipoalbuminemia
(SAAG<1,1 gr/dL)
malnutrisi dengan
oedema anasarka.

Penyebab terjadinya
ascites berdasarkan Karsinoma ovarium,
SAAG : Lain-lain
ascites biliaris, dll

Infeksi
Kelainan Peritoneum
(SAAG<1,1 gr/dL)
Keganasan
Permasalahan Dalam Anestesi
 Perdarahan
◦ Perdarahan pada operasi pasien dengan
syndrome Meigs sulit diprediksi pre operatif
karena jumlah perdarahan sangat bergantung
pada kondisi dimeja operasi.
◦ Persiapan darah pre operatif dilakukan dengan
mempertimbangkan kondisi hemoglobin awal,
kondisi umum pasien dan prediksi jenis
tindakan yang akan dilakukan.
Anestesi Umum
 Tidak ada kontraindikasi obat.
 Kombinasi obat analgesik opioid, obat penenang golongan
benzodiazepin juga dapat diberikan pada penderita ini.
 Metoklopramid 10 mg dan Ranitidin 50mg dapat diberikan
untuk memfasilitasi pengosongan lambung dengan teknik
rapid sequence induction.
 Obat induksi dapat dipilih propofol, thiopental atau
etomidat dosis induksi.
 Obat-obat pelumpuh otot dapat digunakan golongan
depolarisasi maupun golongan non depolarisasi.
 Penggunaan golongan non depolarisasi dengan
pertimbangan durante operasi pasien memerlukan kontrol
ventilasi sehingga obat golongan non depolarisasi lebih
dipilih karena durasinya yang lebih panjang
Anestesi Umum
 Durante operasi monitoring standar :
◦ tekanan darah arteri, elektrokardiografi, pulse
oksimetri dan kapnografi sebaiknya dilakukan
pada setiap kasus.
◦ Pemasangan cateter vena sentral perlu
dipertimbangkan pada kasus masa tumor
disertai asites yang besar  diperkirakan bisa
terjadi disfungsi sirkulasi (hipovolemia paska
parasintesis).  Kondisi ini dapat dicegah
dengan pemberian plasma ekspander
Regional Anestesi
 Posisi lateral dekubitus waktu akan
dilakukan insersi jarum epidural adanya
massa yang besar intra abdomen akan
membuat pasien merasa tidak nyaman jika
harus dengan posisi duduk.
 Ini dimaksudkan untuk membuat kanalis
spinalis terbuka sehingga memberi jalan
untuk lewatnya jarum epidural. Posisi
tangan dari ahli anestesi diusahakan
setinggi letak punggung penderita
Regional Anestesi
 Target ketinggian blok yang diperlukan pada
operasi kistektomi disesuaikan dengan
besarnya massa.
 Ketinggian blok: sekitar thorakal 6 sedangkan
insersi jarum dilakukan divertebra lumbal.
 Ada dua cara pendekatan untuk insersi
jarum:
◦ teknik median
◦ paramedian.
Identifikasi ruang epidural bisa dilakukan dengan
menggunakan teknik loss of resistance (LOR) atau
dengan teknik hanging drops.
LAPORAN KASUS :
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. H
 Umur : 41 tahun
 Alamat : Sragen
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Agama : Islam
 Status Pernikahan : Menikah
 Tanggal MRS : 16 November 2014
ANAMNESA
 Riwayat penyakit saat ini (Autoanamnesa)
 Penderita merasa ada benjolan di perut sebesar telur bebek
kurang lebih 5 tahun yang lalu. Benjolan lama kelamaan
membesar sampai sekarang sebesar wanita hamil 7 bulan.
Penderita mengeluh sering batuk kecil selama kurang lebih 1
tahun terakhir. Nafas terasa sesak dan harus tidur dengan
menggunakan 2 bantal. Bila digunakan untuk aktivitas sesak
terasa bertambah. Riwayat nyeri dada disangkal.. Penderita
masih bisa melakukan aktivitas seperti mandi dan berjalan +/-
100 meter. Mual-muntah disangkal. Kaki bengkak. Kencing
lancar warna kuning jernih. BAB tak ada keluhan. Penderita
merasa nafsu makan makin turun disertai dengan penurunan
berat badan. Berobat ke Puskesmas, diberi 3 macam oabat,
jenis dan merek tidak tahu. Oleh Puskesmas disarankan
operasi di RSS.
ANAMNESA
 Riwayat Penyakit Terdahulu
 Asma : Disangkal
 Kencing manis : Disangkal
 Hipertensi : Disangkal
 Riwayat Operasi : Disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal
Pemeriksaan Fisik

 KU : Lemah
 Tensi : 130/90 Nadi : 110x/menit
 RR : 28x/menit
 Temperatur : 36.4oC
 GCS : E4V5M6
 Pupil Isokor RC +/+ Anemia (-) Icterus (-)
 BB : 45 kg TB : 150cm
 Produksi urine 500cc dalam 7 jam (±75cc/jam)
Pemeriksaan Fisik
 AIRWAY
 Hidung : Paten, tidak didapatkan obstruksi dan
sekret
 Mulut : Buka mulut > 3 jari, Malampati II,
gigi dalam batas normal
 Leher : Gerak leher bebas, TMD > 6 cm
 Hidung : Paten, tidak didapatkan obstruksi dan
sekret
 Mulut : Buka mulut > 3 jari, Malampati II,
gigi dalam batas normal
 Leher : Gerak leher bebas, TMD > 6 cm
Pemeriksaan Fisik
 BREATHING
 Inspeksi : Tidak didapatkan deformitas dan
retraksi, Pengembangan thoraks D = S
 Palpasi : dalam batas normal
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : SDV pada kedua paru,
RBH pada basal paru kiri dan kanan, tidak
didapatkan wheezing
Pemeriksaan Fisik
 CIRCULATION
 Inspeksi : Tidak tampak apex cordis
 Palpasi : ICS VI, Midclavicular line (S)
 Perkusi : Kesan ukuran jantung
dalam batas normal
 Auskultasi : S1-II tunggal tanpa
murmur
Pemeriksaan Fisik
 ABDOMEN
 Inspeksi : Tampak distended sebesar
kehamilan 7 bulan
 Palpasi : tidak didapatkan nyeri
tekan
 Perkusi : pekak alih +, pekak sisi +,
undulasi test +
 Auskultasi : bising usus dalam
batas normal
Pemeriksaan Fisik
 EKSTRIMITAS
 Edema pada kedua ekstrimitas inferior
 Akral hangat tanpa keringat dingin
 CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium (24/11/14)
 Hb : 13.1 gr/dl Hct : 40.1% AL :
9.000/ml
 Trombosit : 309.000/ml AE : 5.59 x 106 / ml
 Golongan darah : O
 HbsAg : (-) GDS : 109
 PT : 12,3 detik APTT : 31,5 detik INR : 0,97
 LDH : 408 SGOT : 16 SGPT : 10
 Na : 139 K : 4,1 Cl : 114
 Ur/Cr : 75/2.4 Albumin: 2.6
 AGD pH : 7,33 BE : -1 PCO2 : 45
 PO2 : 72 Ht : 37 HCO3 : 21
 Total CO2 : 23 Saturasi : 93.3% (Nasal canule 3 LPM ≈
FiO2 30%)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
 Sinus Rhytm, HR 108x/menit, Normo Axis,
 Tidak didapatkan tanda iskemia dan hipertrofi
USG Abdomen 30/10/ 2014 :
 Ren dekstra et sinistra dalam batas normal
 Ureter dekstra et sinistra dalam batas normal
 Asites dengan Soft tissue mass cavum pelvis yang
meluas ke cavum abdomen dan mengindentasi
vesika urinaria dengan kemungkinan besar dari
organ ginekologis, fungsi voiding baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax AP 10/11/2014
 Efusi pleura bilateral
KONSULTASI
Kardiologi :
 Didapatkan compensated cordis,
toleransi tindakan resiko ringan. Tidak ada
kontraindikasi operasi.
Pulmonologi
 Didapatkan effusi pleura bilateral
DIAGNOSA ANESTESIOLOGI
Perempuan 41 tahun dengan Meigs
Syndrome pro laparatomi eksporasi
dengan Plan Combined Epidural General
Anesthesia (CEGA) dengan status fisik
ASA III
PRA ANESTESI
Kondisi Pra-Induksi (16/11/2014 8.30)
 KU : Sedang T : 160/90 N :
120x/menit RR : 34x/menit
 Temperatur : 36.5oC
 GCS : E4V5M6
 Premedikasi : Ranitidin 50mg IV,
Metoclopramid 10mg
08.30
 Blok Epidural :
 Puncture : L3-4 pendekatan median
 Identifikasi : Teknik LOR Udara
 Tip : Setinggi L2-3
 Target blok : Thorakal 4
 Test dose : Lidokain 1,5% - 3ml dengan
epinefrin 1:200.000
 Agen : Bupivacain 0,5% isobaric dengan
fentanyl 2 µg/ml incremental 5cc diobservasi tiap 5
menit dosis total 15 ml, keseluruhan obat masuk
pukul 09.00
 Dilakukan pemasangan CVC di vena subclavia dextra,
diukur CVP =13mm hg
09.00
 Dilakukan GA-RSI :
 Preparation : STATIC dan Obat
 Preoxygenation : Face Mask O2 murni 6
LPM, Head Up 20o
 Pretreatment : Fentanyl 50mcg
 Paralysis with induction : Atracurium 20mg dengan
priming 5 mg, Propofol 60mg
 Positioning : Sellick maneuver dan
Sniffing Position
 Placement with proof : ET 7.0 Cuff kedalaman 20
cm
 Postintubation management : Fiksasi dengan
plester
09.10
 Maintenance dengan agen inhalasi
Sevofluran 1%
 Airbar : O2 = 2 : 2 lpm
 Obat masuk :
 Fentanyl 25µg IV/ 30 menit
 Atracurium 10mg IV/ 30 menit
 Ondansetron 4mg IV
 Ketorolac 30mg IV
09.45
 Dilakukan abdominal tapping, ascites
dikeluarkan sebesar 2750cc,TD
90/50,CVP turun menjadi 4mmHg,
dilakukan loading dengan menggunakan
cairan kristaloid dan koloid sampai dengan
CVP 10mmHg
12.10
 Operasi selesai, dilakukan reverse dengan
Neostigmin 1 mg IV
 RR : 18x/menit T : 108/67 N:
92x/menit
 SpO2 : 100% Tidal volume : 250-400 ml
 Dilakukan isap lendir dalam, dilakukan
ekstubasi dalam, pasien dipindahkan ke
ruang pulih sadar.
13.20
 Pasien kondisi tenang
 RR : 18x/menit SpO2: 100% nasal canul
3lpm VAS : 2
 T : 120/70 N : 108x/menit
 GCS E3V4M5(DPO)
 SDV +/+ ST -/-
 Akral hangat
 AGD post OP
 Nasal canul 3lpm T ; 36,80C
 PH : 7,36 PO2 : 160,3HCO3 : 23,6
 BE : -2,3 PCO2 37 SaO2 98,7%
13.30-16.00
 Pasien Stabil, kemudian dipindahkan ke HCU
Obsgyn
 Analgetik post op : Epidural Bupivacaine 0.125% +
Morfin 40mcg/cc continues 3cc/jam
 RR : 18x/menit SpO2: 98% VAS : 2
 T : 127/74 N : 86x/menit GCS
E4V5M6
 RBH (-/+)
 Produksi urine 800 cc / 6 jam
 Dipasang nasal canule 2 LPM
Grafik Hemodinamik
450

400

350

300

250
HR
DBP
200
SBP

150

100

50

0
9:00 9:15 9:30 9:45 10:00 10:15 10:30 10:45 11:00 11:15 11:30 11:45 12:00
Maintenance cairan
 Cairan pemeliharaan : 80 cc/jam
 Cairan pengganti puasa 640 cc
 Stres operasi 320 cc/jam
 Pemberian jam pertama 720 cc
 Pemberian jam kedua dan ketiga 560 cc
 Estimate Blood Volume 2600 cc
 Allowed Blood Loss 520 cc
Lab post OP 16.30
 Hb : 10,7 AL : 12 Ht : 32
 AT : 312 Na : 137 K : 4,1
 Cl ; 119 GDS ; 238
 Alb : 2,8 Ureum : 13
 Cr : 0,6
PEMBAHASAN

CEGA :
Penurunan FRC  kontrol respirasi
Massa besar dengan perlengketan
relaksasi
Work of breathing
Nyeri post OP disfungsi respirasi
Rib excursion minimal  atelektasis
PEMBAHASAN
Premedikasi
Ranitidin 50mg, Metoclopramide 10mg

RSI
Tekanan intra abdomen 
Pengosongan lambung   aspirasi
FRC turun  hipoksemia
Epidural
◦ Nyeri  depresi nafas
◦ Nyeri  kapasitas vital turun  kekuatan
batuk   sekresi lendir  atelektasis

CVC
Monitoring Preload
Kecukupan cairan
POST OP
 Exstubasi dalam
 HCU Obsgyn
TERIMAKASIH

Anda mungkin juga menyukai