Morning Report

08 Agustus 2019

Diandra Shafira
Putri Hervianti
Ida Astuti
Adityana
Melinda PutriMentari
Ridho Grahadinta
KASUS 1
Identitas pasien
- Nama : Ny. E
- Usia : 34 th
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : sari tani
- Waktu Kedatangan : 17:30
• Keluhan utama
Tidak dapat menggerakan pergelangan dan jari kaki kiri
Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan tidak dapat
menggerakan pergelangan dan jari kaki kiri nya sejak 4 jam yang lalu
SMRS keluhan di akibatkan karena pasien terjatuh dari motor dengan
posisi kaki kiri pasien tertimpa motor. Keluhan tersebut disertai adanya
nyeri dan perdarahan aktif pada kaki kiri.
Pasien sudah berobat ke rsud majalaya 1 jam yang lalu, pasien
sudah dilakukan perawatan luka dan penjaitan pada luka. Kemudian
pasien dirujuk ke rsud al ihsan untuk melakukan perawatan lebih lanjut.
Pemeriksaan fisik

STATUS GENERALIS
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Nadi : 89x/menit
• Respirasi : 22 x/menit
• Suhu : 36,6°C
• Kepala
• Mata : konjunctiva tidak anemis, sclera anikterik
• Pupil : bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+
• Hidung : deformitas -, sekret -/-, perdarahan -
• Telinga : deformitas -, sekret -, perdarahan -
• Mulut : mukosa oral basah, tidak sianosis
• Leher
• JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
• Dada thoraks
• Pergerakan dada simetris
• Jantung : BJ S1 S2 murni regular, murmur -, gallop -
• Paru-paru : VBS normal ka=ki, ronchi -/-, wheezing -/-
• Abdomen
• Inspeksi : datar, lembut, BU +
• Hati : tidak teraba pembesaran
• Limpa : tidak teraba pembesaran
• Ekstremistas
• Atas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-
• Bawah : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-, luka bakar (status lokalis)
Status Lokalis
• a/r dorsal pedis sinistra
• Inspeksi :
• Luka robek Ukuran : 7 x 2 x3 cm
• Dasar : tulang
• Pendarahan aktif :+
• Edema :-
• Memar :-
• Palpasi
• nyeri tekan : +
• Krepitasi : -
• Rom terbatas
Pemeriksaan penunjang
• Rontgen pedis
• Lab darah
• Hb: 13
• Leukosit 13.000
• Trombosit : 304.000
• Eritrosit : 4,6
• Ht: 4,0
Diagnosis kerja
• Ruptur tendon digiti II, III pedis sinistra
Terapi
Non operatif

• RL 20 gtt/tpm
• Wound toilet dan jait situasi
• ATS 1500 IU secara IM
• Ketorolac 1 x 1 amp IV
• Konsul bedah

Operatif
Dilakukan repair tendon
Laporan operasi
• Jam operasi : 21: 45
• Jenis operasi : debridement dan repair tendon interdigiti II,
III
• Diagnosis pra bedah : ruptur tendon digiti II, III pedis sinistra
• Diagnosis pasca bedah : ruptur tendon digiti II, III pedis sinistra
Prognosis
• Ad vitam : ad bonam
• Ad functionam : ad bonam
• Ad sanationam : ad bonam
KASUS 2
 KASUS 2
- Nama : Ny.L
- Usia : 47 th
- Jenis kelamin : Perempuan
- Waktu Kedatangan : 19.14
 ANAMNESIS

 Keluhan Utama: Nyeri panggul kiri.

 Anamnesis Tambahan:
Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan mengeluhkan nyeri pinggul kiri sejak
15 jam SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus dan terasa berdenyut. Keluhan
tersebut menyebabkan pasien tidak dapat bangun dan berjalan. Keluhan tersebut
diakibatkan karena pasien terjatuh dari kamar mandi dengan posisi miring ke
sebelah kiri dengan bagian panggul kiri terbentur terlebih dahulu.
keluhan tersebut tidak disertai dengan adanya bengkak, lebam,
pendarahan dan luka. Pasien juga menyangkal adanya nyeri di bagian lain atau
adanya luka di bagian lain.
pasien sebelumnya belum pergi berobat ke fasilitas kesehatan lainnya dan
keluhan tersebut merupakan keluhan yang pertamakali dirasakan oleh pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
• STATUS GENERALIS

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : CM
• Tekanan darah : 130/90 mmHg
• Nadi : 85 x/min
• Respirasi : 20 x/min
• Suhu : 36,5◦C
• Kepala :
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera anikterik
Pupil : Bulat, isokor, simetris, reflex cahaya (+/+)
Hidung : deformitas ( -), sekret (-), perdarahan (-)
Telinga : deformitas ( -), sekret (-), perdarahan (-)

• Leher : JVP tidak menigkat, KGB tidak membesar

• Dada thoraks :
- Pergerakan dada simetris
- Jantung : S1 S2 murni, regular, murmur (-) gallop (-)
- Paru-paru : VBS normal kanan=kiri, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen:
• Hati : tidak teraba pembesaran
- Limpa : tidak teraba pembesaran
• Ekstrimitas :
Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), hiperemis (-/-), luka (-/-), nyeri tekan (-/-),
krepitasi (-/-)
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), hiperemis (-/-), luka (-/-), kreptasi (-/-), nyeri
tekan pada panggul sebelah kiri, kaki sebelah kiri terlihat lebih pendek di banding kaki sebelah kanan.
STATUS LOKALIS

• a/r femoral sinistra

• Inspeksi :
• Edema (-)
• Hiperemis (-)
• Luka (-)
• Kaki sebelah kiri terlihat lebih pendek di banding
kaki sebelah kanan
• Palpasi : nyeri tekan + di bagian proximal paha
• Rom terbatas
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

o X- ray femur
o Terdapat fraktur oblik a/r
interthrochanter sinistra
DIAGNOSIS KERJA
• Fraktur interthrochanter sinistra
TERAPI
• RL IV Line 20gtt
• Ketorolac 3 x 1 IV
• Traksi dan imobilisasi
• Konsultasi dr. bedah orthopedi untuk pemasangan orif
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : ad bonam
• Qou ad sanationam : ad bonam