Anda di halaman 1dari 28

CHART BY EXECPTION

Rahayu Yuliana W
PENGERTIAN
• CBE yaitu sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar

• Dimulai sejak tahun 1983 di St.Luke Medical Center

• CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci, yaitu:


• Flowsheet
• Dokumentasi
• Formulir dokumentasi diletakkan di tempat tidur klien, untuk mempermudah
penggunaan
FORMAT CBE
• Data dasar (riwayat pemeriksaaan fisik)
• Intervensi flow sheet
• Grafik record
• Catatan bimbingan pasien
• Catatan pasien pulang
• Format catatan perawatan (SOAPIER)
• Daftar diagnosa
• standar rencana tindakan perawatan dasar berdasarkan Diagnosa
• Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
LEMBAR ALUR
• Format termasuk lembar alur instruksi dokter/perawat
• Catatan grafik
• Catatan penyuluhan
• Catatan pemulangan pasien
• Menggunakan serangkaian simbol
• Tanda centang “√” : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal
• Tanda Bintang “*” : Hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada
bagian bawah lembar alur
• Anak panah → : Status pasien tidak berubah dari data sebelumnya
STANDAR PRAKTIK
• Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek penting dari praktik
keperawatan
• Kepatuhan terhadap standar praktik akan menghilangkan pendokumentasian intervensi
keperawatan rutin
• Contoh: perawatan oral, membatu mengubah posisi, perawatan intravena,
perawatan cath foley, dan perawatan selang NGT
PROTOKOL DAN INSTRUKSI INSIDENTAL
• Dalam model dokumentasi CBE, protokol/pedoman praktik memperjelas intervensi
keperawatan berkaitan dengan perjalanan klinis yang diharapkan dari populasi pasien
tertentu, seperti pasien preoperatif dan pascaoperatif
• Lembar alur keperawatan/instruksi dokter digunakan untuk mendokumentasikan
implementasi protokol.
• Instruksi insidental digunakan jika intervensi keperawatan diperlukan untuk melanjutkan
intervensi keperawatan khusus yang melewati tenggang waktu atau jika diperlukan
intervensi keperawatan yang berjangka waktu.
DATA DASAR KEPERAWATAN
• Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat kesehatan dan
pengkajian fisik
• Bagian pengkajian fisik menggunakan parameter normal sama dengam lembar alur
keperawatan/instruksi dokter
• Hasil normal setiap sistim tubuh dicetak di kolom kiri bawah halaman
• Jika hasil pengkajian fisik sistim tubuh normal, parawat harus memberi tanda centang
(V). Pada kotak yang sesuai.
• Hasil yang abnormal dijelaskan pada sisi kanan halaman.
RENCANA PERAWATAN BERDASARKAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Model dokumentasi CBE menggunakan rencana perawatan standar yang bersifat individu
untuk setiap pasien
• Rencana perawatan standar ini berfokus pada diagnosis keperawatan yang spesifik dan
mencakup faktor yang berhubungan atau faktor resiko, karakteristik penjelas, data
pengkajian yang mendukung munculnya diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan
dan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN SOAP
• Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP atau
SOAPIE
• Karena lembar alur keperawatan/ instruksi dokter dan lembar alur lainnya terdiri dari
banyak dokumentasi, biasanya muncul dalam catatan perkembangan.
• Oleh karena itu penggunaan catataan SOAP dalam sistim CBE sangat terbatas pada
situasi berikut ini ( Burke and Murphy, 1988):
a. Ketika diagnosis keperawatan diidentifikasi, diingatkan kembali, di nonaktifkan atau
di selesaikan
b. ketika hasil yang di harapkan di evaluasi
c. ketika ringkasan pemulangan di tuliskan
d. Ketika revisi besar terhadap rencana di tuliskan.
DATA YANG BISA DIDOKUMENTASIKAN
MENGGUNAKAN MODEL CBE INI ANTARA
LAIN :
• Data dasar (riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik)
• Intervensi (menggunakan bentuk flowsheet),
• catatan bimbingan pada klien, catatan pulang (menggunakan format SOAP),
• catatan perkembangan (Menggunakan format SOAPIER),
• daftar diagnosis keperawatan, diagnosis keperawatan disertai rencana keperawatan dan
profil perawatan (menggunakan sistim kardex).
CONTOH CBE
• Pengkajian respiratori jam 14.00
• Pernafasan normal rata-rata 20 kali permenit, suara nafas di kedua paru bersih,
tidak batuk dan tidak ada sputum.
• Warna kulit merah muda, kulit hangat dan kering, tidak ditemukan gangguan nafas.
• Penemuan signifikan
• Jam 10.00 ditemukan adanya ronchi lobus kanan bawah.
KEUNTUNGAN PENCATATAN CBE
1. Data terbaru tersedia di samping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan yang
berinteraksi dengan pasien.
2. Keberadaan lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain
untuk mencatat informasi tentang pasien. Data segera dicatat dalam catatan permanen.
3. Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan sangat
berguna bagi perawat.
4. Status pasien cenderung mudah dilihat melalui lembar alur, informasi pengkajian diatur
berdasarkan sistem tubuh dan mudah untuk di cari.
5. Hasil yang normal diidentifakasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan terhadap adanya
pengkajian normal.
6. Banyak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi terhadap
standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan informatif.
7. Mudah diadaptasikan pada pendokumentasian alur klinis dn mk mengurangi waktu yang
dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%.
KELEMAHAN CBE
1. Druplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan dalam
daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan.
2. CBE di buat disebuah RS yang semua perawatnya telah terdaftar/regisitrasi. Unsur
pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik perawat yang telah mempunyai
lisensi praktik
3. Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam sistim pendokumentasian
organisasi karena memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi.
4. Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasikan sistim CBE.
5. Sistim CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai sistem ini lebih luas
diterima.
6. Dasar hukum CBE masih diperdebatkan
3 HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM
PENERAPAN SISTIM CBE ADALAH :
• Standar untuk pengkajian keperawatan dan intervensi harus didefenisikan dengan jelas
• Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas
• Tidak ada sistim dokumentasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan
yang buruk.
KARDEK
PENGERTIAN
• Kardeks merupakan model pendokumentasian yang tradisional dipergunakan di berbagai
sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku.
• Biasa juga disebut sebagai sistem kartu.
• Suatu sistem dokumentasi dengan menggunakan serangkaian kartu dan membuat data
penting tentang klien, ringkasan problem klien dan terapinya.
• Contoh:
• Kartu kunjungan pasien
• KMS
• KMS bumil (buku KIA)
KOMPONEN KARDEK
1. Data pasien
a. Nama, alamat, status perkawinan
b. Tanggal lahir
c. Status sosial
d. Agama dan kepercayaan
2. Diagnosa keperawatan
• Berupa daftar prioritas masalah
3. Pengobatan
1. Perawatan dan pengobatan
2. Diet
3. Terapi intravena
4. Konsultasi
4. Test diagnostik
• Jadwal dan hasilnya
5. Kegiatan-kegiatan yang diperbolehkan, berupa kegiatan sehari-hari
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN
• KEUNTUNGAN
 Mudah dibawa kemana-mana
 Mudah dalam pengisian
 Mudah dipahami
 Sederhana
• KERUGIAN / KELEMAHAN
 Mudah hilang / rusak
 Kadang-kadang data tidak diisi lengkap
 Tidak cukup tempat untuk memasukkan data yang diperlukan
 Kadang-kadang data yang dimasukkan tidak up date
 Tidak dibaca oleh nakes sebelum memberikan pelayanan atau asuhan
KOMPUTERISASI
PENGERTIAN
• sistem komputer yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan
informasi yang diperlukan dalam kegaiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan
pendidikan.
• Secara umum dokumentasi dengan sistem komputerisasi mempunyai beberapa
keuntungan antara lain:
• meningkatkan pelayanan pada pasien,
• meningkatkan pengembangan protokol,
• meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi
• meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien.
• Keuntungan dokumentasi dengan sistem komputerisasi secara spesifik antara lain:
akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki
komunikasi antar bagian/ anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar,
meneliti dan jaminan kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas.
• Aplikasi sistem komputerisasi dalam sistem informasi di rumah sakit meliputi seluruh
kegiatan untuk mendokumentasikan keberadaan pasien sejak pasien masuk rumah sakit
sampai pulang, sejak registrasi pasien, pengkajian data pasien, rencana pengobatan,
rencana perawatan, rencana asuhan dan KIE, pengobatan dan pelaksanaan asuhan,
laporan hasil pengobatan, klasifikasi pasien, dan catatan perkembangan pasien.
• Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan sistem komputerisasi ini antara lain:
Prencanaan perlunya sistem komputer, pemilihan produk,pelatihan petgas pengguna,
pemakaian sistem komputer, keamanan data,legalitaas data ( perlunya tanda tangan
dokter) kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntunga siste komputer bagi penguna, klien
dan administrasi.
• Penggunaan catatan pasien barbasis komputer (CPR) Pengguna CPR di dorong oleh
beberapa faktor:
• 1.Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak, harus di
kumpulkan, di simpan dan di organisasikan dengan sistim yang lebih efisisen dari
pada sistem berbasis kertas.
• 2. Pencatat Informasi secara elektronik di buat sedemikian rupa dan tidak dapat
dilakukan oleh sistim pencatatan berbasis kertas
• 3. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian informasi
yang lebih efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke pemberi asuhan
kesehatan yang lain.
• 4. Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan
dilakukannya efisiensi manajemen data asuhan kesehatan termasuk asuhan
keperawatan.
• Terdapat 5 kunci utama prasarat CPR ( Andrew, Dick, 1995an
• 1. Kamus data klinis yang substansial dan fleksibel, yang akan mendefinisikan
semua unsur data untuk informasi klinis yang akan di simpan.
• 2. Tempat penyimpanan data klinis. Harus terdapat tempat penyimpanan data klinis
yang arsitekturnya dirancang dengan baik.
• 3. Kemampuan input yag fleksibel. Harus tersedia perlengkapan yang tepat.
• 4. Presentasi dta yang ergonomis. Presentasi data harus sesuai kebutuhan individu.
• 5. Dukungan sistim otomatis. Sistim harus mengantisipasi dan mendukung proses
klinis serta berfikir melalui sistim pendukung
• Beberapa hambatan untuk mengembangkan dan menggunaksn sistim komputerisasi pelayanan kebidanan/
keperawatan ant lain;
• 1. Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi kebidanan /perawatan akan
memberikan hasil.
• 2. perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan sistem komputerisasi.
• 3. Unit pelayanan informasi komputer kadang merasa terancam untuk berbagi iformasi dengan unit lain
dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dlm proses pengambilan keputusan.
Perlunya menjalin hub kerja sama antar bidan/perawt dgn unit pelayanainformasi komputer.
• 4. Dahulup program Software hanya sedikit tersedia.
• 5. Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan da n penjadwalan, renc
perawatan atau klasifiksi pasien.
• 6. Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat perkembengan dan
penggunaan sistim informasi komputer.
• 7. Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit.
• 8 Komputerisasi sangat mahal.
• Beberapa keuntungan dari dokumentasi komputerisasi adl:
• 1. Catatan dapat di baca
• 2. Catatan yang siap tersedia.
• 3. Produktivitas bidan perawat membaik
• 4. Mengurangi kerusakan catatan.
• 5.Menunjang penggunaan proses asuhan kebidanan dan keperawatan. Sistim komputerisasi memudahkan pengkajian data.
• 6. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan.
• 7. Saran pengingat dan peringatan klinis,penetapan prioritas dan pangambilan keputusan dapat dipermudah dengan adanya
peringatan , saran dan pengingat klinis dlam program komputer.
• 8. Catatan keperawatan /kebidanan lebih terorganisasi.
• 9 Laporan tercetak secara otomatis.
• 10 Dokumentasi sesuai standar profesi.
• 11 Peningkatan rekrutmen dan retensi tenaga
• 12 Peningkatan pengetahuan tentang hasil.
• 13 Ketersediaan data.
• 14 Pencegahan kesalahan pemberian obat.
• 15 Mempermudah penetapan biaya 16 Mencetak instruksi pemulangan
• Berikut ini strategi untuk melindungi kerahasiaan informasi pelayanan kesehatan menurut Styffe 1997.: a.
Manajer keperawatan bertanggung jawab membentuk dan menguatkan kebijakan yang dapat mengatasi
masalah kerahasiaan informasi. b. Pelatihan para pemakai baruu mencakup penjelasan kebijakan
organisasi dan prosedur keamanan informasi. c. Minta karyawan dan dokter untuk menandatangani
kebijakan kerahsiaan setiap tahun.
• 45. d. Beri penghargaan pada individu yang melaporkan aadnya pelanggaran kerahasiaan. e. Secara
periodik lakukan pengawasan untuk memantau kepatuhan terhadap kebijakan. f. Beri kata sandi g. Hapus
segera kata sandi individu yang mengundurkan diri atau diberhentikan. h. Gunakan sebuah meekanisme
audit yang menunjukan akses ke catatan medis. i. Karyawan tidak boleh memakai disket/ flesdisk
• 46. j. Institusi harus mempunyai sistim cadangan terpisah untuk melindungi sistim utama dari kerusakan.
k. Lakukan instal L. Ubah kata sandi secara periodik m. Selidiki kemungkinan terkuncinya software
setelah periode tertentu tidak aktif. n. Instruksikan karyawan untuk tidak meninggalkan terminal komputer
tanpa mematikannya. o. Awasi penyebaran dan pembuangan catatan yang sudah dicetak kedalam wadah
khusu dan tidak boleh di bawah pulang. P. Berikan konsekuensi tegas terhadap tindakan bertukar sandi.
Q. Tempelkan tanda tangan untuk mengingatkan petugas agar menjaga kerahasiaan in formasi.
• Dasar pemilihan sistim informasi komputer ant lain: 1. Staf keperawatan / kebidanan dan
administrasi mengetahui kebutuhan sistim onformasi komputer. 2. Membentuk kelompok
yang bertanggung jawab meninjau literatur dan datang ke produsen studi banding ke
institusi lain yang telah menggunakan sistim komputer. 3. Mengirimkan request or
informasi dan request for proposal serta melakukan negosiasi. 4. Manyesuaikan software
sesuai kebutuhan institusi. 5. Memesang terminal komputer 6. Pendidikan sistim bagi
petugas pengguna .