Anda di halaman 1dari 8

SOR

(Source Oriented Record)


Rahayu Yuliana W
Pengertian
• Suatu model pendokumentasian yang
berorientasi pada sumber informasi
• Model ini menempatkan catatan atas
dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan
• Model ini umumnya diterapkan pada rawat
inap
• Bagian penerimaan klien mpy lmbr isian
tersendiri
• Dokter menggunakan lembar utk mencatat
instruksi, lembar riwayat penyakit &
perkembangan penyakit
• Riwayat keperawatan ditulis oleh perawat
• Format catatan perawat meliputi riwayat
penyakit klien, perkembangan klien,
pemeriksaan lab dan diagnostik
• Begitu pula disiplin lain mempunyai catatan
masing – masing
• Model dokumentasi SOR terdiri dari 5
komponen yaitu :
a. Lembar penerimaan berisi biodata
b. Lembar order dokter
c. Lembar riwayat medik/penyakit
d. Catatan perawat
e. Catatan dan laporan khusus
• Lembar penerimaan
– Berisi biodata atau demografi atau umum
• Lembar order dokter
– Tanggal, waktu, uraian intervensi dokter
• Lembar riwayat medik atau penyakit
– Riwayat kesh kx yg ditulis o/ dokter
– Progress note meliputi: alasan MRS, RPS, RPD, RPK
• Catatan perawat
– Catatan narasi ttg proses kep
• Catatan dan laporan khusus (kx dg alergi)
• Grafik atau flow sheet
– Catatan dg obs yg berulang2 ex: TTV, BB
• Medikamentosa record
– Cttn akurat ttg semua obat2an yg dberikan kpd kx
• Catatan dr tim kesh lain (Radiologi, lab, gizi, fisioterapi)
• Special report dan record (lap operasi atau tindakan khusus)
• Catatan ringkasan kondisi kx
– Kemajuan , prognosis, rehabilitasi)
FORMAT SOR
Sumber: p : Perawat Tanda Tangan & Tanggal
D : Dokter
F : Fisioterapi
G : Ahli Gizi
Tanggal waktu Sumber Catatan perkembangan
Tanggal/ Waktu P • Meliputi : 1) pengkajian, 2) identifikasi masalah,
bulan/ tindakan 3) perlunya rencana tindakan, 4) rencana
tahun segera, 5) intervensi, 6) penyelesaian masalah,
7) evaluasi efektifitas tindakan, 8) hasil
• Tanda tangan perawat : ……...
D • Meliputi observasi keadaan px, evaluasi
kemajuan, identifikasi masalah baru &
penyelesaian lainnya, rencana tindakan &
pengobatan terbaru
• Tanda tangan dokter : …………
F • Meliputi hal2 yg perlu dilakukan fisioterapi,
masalah px, rencana, intervensi & hasil
• Tanda tangan fisioterapis : ………….
• Keuntungan SOR
– Menyajikan data yg berurutan dan mudah
diidentifikasi
– Memudahkan perawat unt scr bebas
menetukan bagaimana data akan
didokumentasikan
– Format dpt menyederhanakan proses
pendokumentasian masalah, kejadian,
perubahan, intervensi, dan respon klien atau
hasil
– Proses pendokumentasian mjd sederhana
• Kerugian SOR
– Potensial tjd pengumpulan data yang
terfragmentasi (terpotong-potong) krn tdk
berdasarkan urutan waktu
– Kadang kesulitan unt mencari data sebelumnya
tanpa harus mengulang dr awal
– Superfisial pencatatan tanpa data yg jelas
– Memerlukan pengkajian data dr bbrp sumber utk
menentukan masalah & tindakan kpd kx
– Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yg
banyak
– Data yg berurutan mungkin menyulitkan dlm
interpretasi/ analisa
– Perkembangan kx sulit dipantau