Anda di halaman 1dari 54

By. Taufiq RM, S.ST.MM.Kes.

, Ns
PRODI DIII KEPERAWATAN
POLTERA
 SOR (Source – Oriented Record)
 POR (Problem- Oriented Record)
 PROGRESS NOTES
 CBE (Charting By Exception)
 PIE (Problems Intervention and
Evaluation)
 FOCUS
 Bagian penerimaan klien mempunyai lembar
isian tersendiri
 Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembar riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit
 Perawat menggunakan catatan keperawatan
begitu pula multi disiplin lain mempunyai
cacatan masing-masing
Catatan berorientasi pada sumber
terdiri dari 5 komponen yaitu :
1. Lembar penerimaan berisi
biodata pasien
2. Lembar order / instruksi
dokter
3. Lembar riwayat medik /
penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
FORMAT SOR

 Sumber P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu P  Meliputi : Pengkajian, Identifikasi


Bulan/ Tindakan masalah, perlunya rencana tindakan,
Tahun rencana segera, intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi efektifitas tindakan
dan hasil
 Tanda tangan perawat

D  Meliputi observasi keadaan pasien,


evaluasi kemajuan, identifikasi
masalah baru dan penyelesaian
lainnya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru
 Tanda tangan dokter

F  Meliputi hal-hal yang perlu


dilakukan fisioterapi, masalah
pasien, rencana, intervensi dan
hasil
 Tanda tangan fisioterapis
 Menyajikan data yang secara berurutan dan
mudah diidentifikasi
 Memudahkan perawat untuk secara bebas
bagaimana informasi akan dicatat
 Format dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi dan respon klien atau hasil
 Potensial terjadinya pengumpulan data yang
terpisah karena tidak berdasarkan urutan waktu
 Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk
mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang
pada awal pencatatan
 Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
 Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien
 Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu
yang banyak
 Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi / analisa
 Perkembangan klien sulit di monitor
 Model ini memusatkan data tentang klien
didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien.
 Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan
semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau
tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.
1. Data Dasar
 Data yang berisi semua informasi yang
telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk rumah sakit. Data dasar mencakup
pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
 Data dasar yang telah terkumpul
selanjutkannya digunakan sebagai sarana
mengidentifkasi masalah klien
2. Daftar Masalah

 Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah


teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga
kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau
orang yang diberi tanggung jawab
 Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi,
psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi dan lingkungan.
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang menemukan masalah
tersebut
Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan
oleh

12/5/07 1 CVA mengakibatkan Dr. Nanda


1A hemiplegia kanan Ns. Siva
1B dan lemah pada sisi Ns. Nela
1C kiri tubuh Ns. Meta
1D Defisit perawatan diri Dr. Alvin
2 (Kebersihan tubuh, Ns. Siwi
eliminasi, makan)
Gangguan mobilitas
fisik
Inkontinensia total
Disfasia progresif
Gangguan penyesuaian
sehubungan dengan
stresor kehidupan
dan dukungan sosial
yang kurang
3. Daftar Awal Rencana Asuhan

 Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang


menyusun daftar masalah.
 Dokter menulis instruksinya, sedang
perawat menulis instruksi keperawatan
atau rencana asuhan keperawatan
Diagnostik-dokter
 Mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik
yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
 Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi
tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan
klien.
 Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan
diagnostik sangat penting
Usulan terapi-dokter
 Mengintruksikan terapi khusus
berdasarkan masalah.
 Termasuk pengobatan, kegiatan yang
tidak boleh dilakukan, diit penanganan
secara khusus, observasi yang harus
dilakukan. Jika masalah awal diagnosa
keperawatan, perawat dapat menyusun
urutan usulan tindakan asuhan
keperawatan.
Pendidikan klien-diidentifikasi
 Kebutuhan pendidikan klien bertujuan
jangka panjang. Team kesehatan
mengidentifikasi serius informasi atau
ketrampilan yang diperlukan oleh klien
untuk beradaptasi terhadap masalah yang
berkaitan dengan kesehatan
 Progress Notes berisikan perkembangan /
kemajuan dari tiap-tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan, dan disusun
oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan
pada lembar yang sama
 SOAP
(Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment
dan Plan)
 SOAPIER
(SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi )
 PIE
( Problem – Intervensi – Evaluasi )
Data dasar Daftar Masalah Rencana Catatan
Tindakan Perkembangan

Data 1. 1. S:
Subyektif 2. O:
Data Obyektif 3. dst A:
P:

Data 2. 1.
Subyektif 2.
Data Obyektif 3. dst
 Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih
menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas
dokumentasi
 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan
keperawatan
 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas
dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang
spesifik
 Daftar masalah merupakan checlist untuk
diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien.
Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan
perawat untuk suatu perhatian
 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam
rencana tindakan keperawatan
 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah
belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah
yang baru
 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus dalam daftar masalah
 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang
tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan
tujuan perkembangan klien sangat lambat
 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
tersedia
 P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan keperawatan
 Rujuk pada daftar masalah sebelum
menuliskan data SOAP
 Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor
seara berurutan
 Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk
setiap masalah
 Masukan data yang relevan saja terhadap
masalah yang spesifik
 Masalah yang belum pasti harus didaftar
dicatatan sementara
 Tuliskan data subyektif apa adanya
 Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian
keperawatan, pergunakan diagnosa
keperawatan atau parafrese sebagai
kesimpulan keadaan klien
 Catatan SOAP menyediakan informasi tentang
keadaan fisik, status pendidikan klien dan
status penyakit klien
 Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi
peraturan mengharuskan memasukan dalam
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan
tentang masalah klien waktu masuk
 Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar
tindakan keperawatan.
 Evaluasi respon klien terhadap intervensi
dicatat untuk mendukung data
 Pergunakan A ( assessment) tidak hanya
untuk mencatat analisa dan pengkajian, tetapi
juga evaluasi respon klien terhadap intervensi
 Tiga jenis catatan perkembangan adalah
catatan perawat, Flowsheet dan catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan.
 Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber
maupun berorientasi pada masalah. Sebagian
penjelasan tentang sistem dokumentasi ini
telah diuraikan sebagai komponen baru
pendokumentasian yang berorietasi pada
masalah
Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi
berbagai informasi tentang :
 Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien
misalnya : warna kulit pucat atau merah , urin berwarna
gelap atau keruh.
 Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti
perawatan kulit, pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan
atas inisiatif perawat sendiri.
 Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya
memberi obat atau tindakan penanganan lain yang
diinstruksikan oleh dokter.
 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
 Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi
tindakan keperawatan.
 Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, misalnya
konsultasi dokter, pekerja sosial atau pemuka agama.
 Flowsheet memungkinkan perawat untuk
mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yang tidak
perlu ditulis secara naratif
 Termasuk data klinik klien tentang tanda–
tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu), berat badan, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian
obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah
catatan klinik, catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan
harian tentang asuhan keperawatan
 Flowsheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mencatat informasi.
Selain itu tenaga kesehatan akan dengan
mudah mengetahui keadaan klien hanya
dengan melihat grafik yang terdapat pada
flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih
sering digunakan di unit Gawat darurat,
terutama data fisiologis.
 Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika
klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lainnya guna perawatan
lanjutan.
 Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi
masalah kesehatan yang masih aktif,
pengobatan terakhir, penangan yang masih harus
diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat,
kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan
dukungan, pola/gaya hidup dan agama.
 Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk
tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.
 Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh:
mengganti balutan, urutan perawatan luka )
 Menguraikan informasi yang disampaikan pada
klien
 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
ketrampilan tertentu
 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
asuhan
 Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah
 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah
dipahami oleh klien
 Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya
cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk
tertulis
 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiri
 Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan kepada dokter
 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga
kesehatan yang dapat dihubungi klien
 Charting by exception adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari
keadaan normal atau standar.
 Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan
waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu
yang digunakan untuk asuhan langsung pada
klien
 Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan
yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan
pencatatan pemulangan klien.
 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan
menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat
dibangsal, walaupun ada juga standar khusus
yang disusun sesuai unit masing-masing.
Contoh :
 Standar terkait dengan keberhasilan
misalnya pola keberhasilan meliputi perawat
harus memastikan bahwa sprai klien telah
diganti tiga sekali atau jika diperlukan
 Kemudian diberi tanda (V) pada kotak
standar rutin yang terdapat dalam catatan
grafik
 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian
dan intervensi
 Data yang tidak normal nampak jelas
 Data yang tidak normal secara mudah ditandai
dan dipahami
 Data normal atau respon yang diharapkan tidak
mengganggu informasi lain
 Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan
 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
 Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya
 Informasi terbaru dapat dicatat pada format
klien secepatnya
 Informasi terbaru dapat diletakkan pada
tempat tidur klien
 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan
dalam dokumentsi
 Rencana tindakan keperawatan disimpan
sebagai catatan yang permanen
 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
tergantung pada “checklist”
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih
kosong atau tidak ada
 Pencatatan rutin sering diabaikan
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak
semuanya didokumentasikan
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin
ilmu lain
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu
berhubungan dengan adanya suatu kejadian
 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan
sebagai catatan yang permanen
 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis
pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan
daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
keperawatan pada sat klien pulang
 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien
tehadap intervensi
 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat
dikembangkan
 Suatu pendekatan orientasi-proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosa keperawatan
 Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian
asuhan keperawatan Primer.
 Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien
masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda
PIE setiap hari.
 Setelah itu perawat Associate (PA) akan
melaksanakan tindakan sesuai yang telah
direncanakan.
 Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan
membantu menfasilitasi perbedaan antar
pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada
tatanan praktik pendokumentasian yang
sesungguhnya
 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian
waktu klien masuk diikuti pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh setiap pergantian
jaga (8 jam)
 Data masalah hanya dipergunakan untuk
asuhan keperawatan klien jangka waktu yang
lama dengan masalah yang kronis
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin
dicatat dalam “ Flowsheet “
 Catatan perkembangan digunakan untuk
pencatatan nomor intervensi keperawatan
yang spesifik berhubungan dengan masalah
yang spesifik
 Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
 Rencana tindakan dan catatan perkembangan
dapat dihubungkan
 Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan
yang kontinue karena secara jelas mengidentifikasi
masalah klien dan intervensi keperawatan
 Perkembangan klien mulai dari klien masuk
sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan
 Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan
untuk semua disiplin ilmu
 Pembatasan rencana tindakan yang tidak
aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan

ExampLe
 Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–
orientasi dan klien–fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir
dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan , format DAR (Data – Action –
Response ) dengan 3 kolom
1) Data : Berisi tentang data subyektif dan
obyektif yang mendukung dokumentasi
fokus
2) Action : Merup tindakan keperawatan yang
segera atau yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan klien
3) Response : Menyediakan keadaan respon
klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan
 Focus dapat dipergunakan untuk
menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi
proses
 Istilah FOCUS lebih luas dan positif
dibandingkan penggunaan istilah problem
 Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi
adalah diagnosa keperawatan
 Focus dengan DAR adalah fleksibel dan
menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawtan
 Catatan rencana keperawatan merupakan
pencatatan berdasarkan tanda focus yang
memudahkan informasi untuk dikenali
 Waktu lebih singkat tanpa harus
menuliskan pada beberapa bagian pada
format
 Sistem ini mudah dipergunakan dan
dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya
bahasa dan proses pencatatan
mengunakan istilah yang umum
 Penggunaaan pencatatan Action dapat
membingungkan, khususnya tindakan yang
akan atau telah dilaksanakan
 Penggunaan FOCUS pada kolom tidak
konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan
Tgl Jam D : Data A : Action R : Response

DS : T: R:
Perih daerah 1. Mengkaji pola BAB klien Keluhan klien berkurang
rectal 2. Memonitor daerah rectal Frekuensi BAB 2 x
DO : dari iritasi
BAB > 3 kali 3. Memotivasi hygiene
Lembek (+) perseorangan
Lendir (+) 4. Mengobservasi
Darah (+) perkembangan KU klien

BP :
Menjelaskan pada klien dan
keluarga tentang proses
infeksi bakteri sbg
penyebab diare

LW :
Diagnosa medis sesuai
dengan protap limpah
wenang.
 Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan
data yang lengkap, obyektif dan dapat
dipercaya. Pemberian askep menyangkut
pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga
perlu direkam dengan lengkap dan jelas demi
kepentingan bersama. Untuk memudahkan
kerja perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan dan sebagai jaminan mutu
sehingga kegiatan pendokumantasian
keperawatan dicatat secara sistematis dalam
kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap
dan obyektif
 Model pendokumentasian bervariasi,
tergantung ketentuan institusi yang telah
disepakati. Pada dasarnya hal itu
mempunyai maksud dan tujuan yang sama
yaitu mengacu pada orgensi dokumentasi
sebagai sesuatu yang berharga ditinjau
dari aspek, legal, aspek komunikasi, aspek
keuangan, aspek pendidikan, aspek
penelitian, aspek akreditasi dan sebagai
jaminan mutu.
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 08.00 S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya mau


12.00 puding roti buatan istri saya”
14.00 O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan
setengah porsi sarapan. Hanya meminum
45 ml Ensure.
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan
berbicara dengan istri pasien pada jam
kunjungan.

I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet berhasil


ditentukan. Ia akan berkunjung siang ini.

E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan


mengubah pilihan menu. Istri pasien akan
membawa puding roti besok.
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 08.00 A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat


12.00 berdiri. Mengeluh pusing pada saat
berubah posisi.
P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor
internal / eksternal (Lihat NANDA)
I : Menginstruksikan pasien untuk meminta
bantuan bila akan turun dari tempat tidur.
Bel panggil diletakkan dalam jangkauan
pasien.
E : Pasien secara konsisten meminta bantuan
sebelum turun dari tempat tidur. Pasien
masih merasa pusing dan mengalami
perubahan ortostatik.