LAPORAN KASUS PENDEK

Diare dengan Dehidrasi Ringan -

Sedang
Oleh:
Fajrian Rizkia Lubis 15014101260

Masa KKM 13 Maret 2016 – 21 Mei 2016

Supervisor Pembimbing:
Prof. Dr. dr. Sarah M. Warouw, Sp.A (K)

11/6/2019 1
 PENDAHULUAN

11/6/2019 2
 Diare akut adalah bertambahnya frekuensi
defekasi ≥ 3x/hari disertai perubahan
konsistensi tinja dari lunak hingga cair.

11/6/2019 3
• Pneumonia menjadi penyebab kematian
pada 3 juta anak di seluruh dunia
• Insiden pneumonia pada balita di Negara
maju adalah 2-4 kasus/100
anak/tahun, di Negara berkembang
10-20 kasus/100 anak/tahun

11/6/2019 4
• Penyebabnya terbagi menjadi faktor non
infeksi seperti yang terjadi pada disfungsi
menelan dan refluks esofagus dan faktor
infeksi akibat bakteri, virus serta organisme
atipikal.
• Faktor yang meningkatkan risiko kejadian
dan derajat penyakit, antara lain seperti
defek anatomi bawaan, defisit imunologi,
polusi, gizi buruk, BBLR, tidak mendapat ASI
dan imunisasi yang tidak lengkap.
11/6/2019 5
Gejala biasanya berupa batuk baik
produktif ataupun tidak produktif,
demam, takipneu dan sesak. Banyak
ditemukan riwayat infeksi saluran
pernapasan atas yang mendahului. Pada
keadaan yang berat didapatkan adanya
retraksi dinding dada, pernapasan
cuping hidung dan grunting.

11/6/2019 6
 LAPORAN KASUS
11/6/2019 7
 Identitas Penderita
• Nama : JK
• Jenis Kelamin : Laki - laki
• Lahir tanggal/umur : 16-01-2017/ 2 bulan 1 hari
• BB / PB : 2.3 kg / 47.5 cm
• Berat badan lahir : 2800 gram
• Partus : Sectio caesaria
• Agama : Kristen
• Kebangsaan : Indonesia
• Suku Bangsa : Minahasa
• Alamat : Tombatu III Timur
• Masuk Rumah Sakit : 17 Maret 2017 /16.30 WITA
11/6/2019 8
 Identitas Orangtua
• Nama Ibu : HP • Nama Ayah: JL

• Usia : 26 tahun
• Umur Ayah: 32 tahun
• Perkawinan : 1
• Pendidikan : SMP • Pendidikan: SD
• Pekerjaan : Ibu rumah
• Pekerjaan : Petani
tangga
• No. Telp : 082191237032
• Perkawinan : I

11/6/2019 9
 Family Tree

11/6/2019 10
 Keluhan Utama

• BAB cair ± 1 minggu sebelum masuk

rumah sakit.
• Demam sejak 1 hari SMRS.
• Napas Cepat sejak ± 1 hari SMRS.

11/6/2019 11
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien merupakan rujukan dari puskemas Tombatu dengan
keluhan BAB cair sejak ± 1 minggu SMRS, frekuensi BAB ± ≥5x
/ hari dengan volume ½-1 gelas air mineral, BAB berlendir dan
berampas, tetapi tidak berdarah. Dengan keluhan lain berupa
demam serta pernapasan yang lebih cepat dari biasanya sejak
1 hari SMRS dengan suhu 39 0C, demam tidak disertai kejang,
mimisan, atau gusi berdarah. Pasien juga mengalami batuk
pilek yang hilang timbul kurang lebih 1 minggu SMRS. Pasien
sedang dipuasakan minum, BAB dan BAK dalam batas normal,
pasien sempat diberi makan oleh keluarganya berupa bubur
halus yang disaring.

11/6/2019 12
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien berobat ke puskesmas dan sudah Pasien
sempat diantar oleh orang tuanya ke puskemas
setempat kemudian diberi obat yang tidak diketahui
jenis serta namanya. Setelah minum obat terdapat
perubahan pada konsistensi feses namun dengan
frekuensi BAB 3-4x / hari.
• Riwayat penyakit dahulu, Penderita tidak pernah
dirawat dengan keluhan yang sama sebelumnya..

11/6/2019 13
 Anamnesis Antenatal

• ANC secara teratur sebanyak 3x di

puskesmas
• Ibu tidak pernah mendapat imunisasi TT
• Kondisi ibu saat hamil ibu sehat
11/6/2019 14
 Penyakit yang Sudah Pernah Dialami
• Morbili (-)
• Varisela (-)
• Pertusis (-)
• Diare (-)
• Cacing (-)
• Batuk/Pilek (+)
• Lain-lain (-)

11/6/2019 15
 Kepandaian / Kemajuan Bayi
• Pertama kali Membalik : belum mampu
• Tengkurap : belum mampu
• Merangkak : belum mampu
• Berdiri : belum mampu
• Berjalan : belum mampu
• Tertawa : (+) 2 bulan
• Berceloteh : (+) 2 bulan
• Memanggil mama: belum mampu
• Memanggil papa : belum mampu

11/6/2019 16
 Anamnesis Makanan Terperinci Sejak
Bayi Sampai Sekarang
• ASI : Lahir – sekarang (2bln)
• PASI : Lahir – sekarang(2bln)
• Bubur susu : (-)
• Bubur saring : Lahir – sekarang(2bln)
• Bubur halus : (-)
• Nasi lembek : (-)

11/6/2019 17
 Imunisasi
X Dasar Ulangan

I II III I II III

BCG +

Polio + - -

DTP + - -

Campak -
11/6/2019 18
 • RIWAYAT KELUARGA
Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga
• KEADAAN SOSIAL, EKONOMI, KEBIASAAN DAN
LINGKUNGAN
Pasien tinggal bersama keluarga di rumah
permanen, beratapkan seng, dinding kayu dan
lantai semen. Jumlah kamar ada 3 kamar dan
dihuni oleh 6 orang : 4 orang dewasa dan 2 orang
anak-anak. WC / kamar mandi di dalam rumah.
Sumber penerangan dari PLN. Sumber air minum
berasal dari air PAM. Sampah dibuang.

11/6/2019 19
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum: Tampak sakit
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda vital : TD : - ; N: 132x/m (kuat angkat,
reguler, isi cukup); R: 48 x/m; Sb:
39,1ºC
• Umur : 2 bulan
• BB/TB : 2.3 kg / 47.5 cm
• Sianosis : (-)
• Anemia : (-)
• Ikterus : (-)
11/6/2019 20
 Kulit
• Warna: putih
• Efloresensi: tidak ada
• Pigmentasi: tidak ada
• Jaringan parut: tidak ada
• Lapisan lemak: cukup
• Turgor: kembali lambat
• Tonus: normal, eutoni
• Oedema: tidak ada
Kepala
Bentuk: Normocephal
Ubun-ubun besar:
cekung
Rambut : hitam, tidak
mudah dicabut
11/6/2019
Mata :
• Exophtalmus/enophtalmus:(-/-)
• Tekanan bola mata : normal
pada perabaan
• Conjunctiva : anemis (-/-),
edema palpebra (-)
• Sclera : ikterik (-/-)
• Corneal reflex : RC (+/+)
• Pupil : bulat isokor, Ø 3mm-
3mm
• Lensa : jernih
• Fundus & visus : tde
• Gerakan : normal
21
• Telinga : sekret (-/-),
• Hidung : sekret (-/-), pernapasan cuping
hidung (-)
Mulut: Tenggorokan :
• Bibir : sianosis (-) • Tonsil: T1-T1, hiperemis
• Selaput mulut : (–)
mukosa mulut kering • Faring: hiperemis (–)
• Lidah : beslag (-), Leher:
kering (+) • Trakea: letak di tengah
• Gusi : perdarahan(-) • Kelenjar :
• Gigi : caries (-) pembesaran KGB (-)
• Bau pernapasan : • Kaku kuduk: (-)
foetor (-)
11/6/2019 22
 Thoraks
• Bentuk : simetris kanan = kiri
• Retraksi : intracostal

Paru-paru
• Inspeksi : simetris kanan =kiri, retraksi (+)
intracostal
• Palpasi : stem fremitus kanan =kiri
• Perkusi : sonor kanan = kiri
• Auskultasi : Sp. Bronkovesikuler kasar, ronki
basah halus +/+,wheezing -/-
11/6/2019 23
 Jantung
• Detak jantung : 120 Abdomen
x/menit Bentuk : datar, lemas
• Iktus kordis : tidak Lain-lain : bising usus (+) normal
tampak Hepar : tidak teraba
• Batas kiri : linea Lien : tidak teraba
midklavikularis sinistra Lain-lain : (-)
• Batas kanan : linea
parasternalis dextra
• Batas atas : ICS II-III  Genitalia eksterna : laki-laki, normal
 Kelenjar : pembesaran KGB (-)
• Bunyi jantung apeks :
M1>M2  Anggota gerak : akral hangat, CRT < 2”
 Tulang Belulang : deformitas (-)
• Bunyi jantung aorta :
A1>A2  Otot-otot : eutonia
 Refleks-refleks : refleks fisiologi +/+,
• Bunyi jantung pulmo :
P1<P2 refleks patologis -/- spastis (-), tonus (-),
klonus (-)
• Bising : tidak ditemukan
11/6/2019 24
 TANDA DEHIDRASI
• Ubun-Ubun Besar : cekung
• Mata Cowong : (+) didapatkan mata
cekung pada kedua mata
• Air Mata : (+) didapatkan air mata
• Mukosa Mulut Kering: (+) mukosa mulut tampak
kering
• Rasa haus : tampak kehausan
• Turgor Lambat : (+) turgor kulit kembali
lambat
• BAK : Dalam batas normal

11/6/2019 25
 Resume Masuk
Penderita anak laki-laki usia 2 bulan, BB = 2,8 Kg, TB =
cm, 47,5 MRS : 17 Maret 2017 jam 16.30 WITA.
Datang dengan keluhan BAB cair ± 1 minggu sebelum
SMRS. Demam dan napas cepat sejak 1 hari SMRS.
Riwayat batuk pilek ± 1 minggu SMRS. Pada
pemeriksaan didapatkan :
• Keadaan umum : tampak sakit; Kesadaran : compos
mentis
• T : - mmHg; N: 132 kali/menit; R: 48 kali/menit ; S:
39,1 ◦C

11/6/2019 26
• Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-
), pernapasan cuping hidung (+)
• Thoraks : simetris, retraksi (+) intracostal
• Cor : bising (-); Pulmo : sp. Bronkovesikuler
kasar, rh +/+, wh -/-
• Abdomen : datar, lemas, bising usus (+)
normal ; hepar dan limpa tidak teraba
• Ekstremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 detik
11/6/2019 27
 Diagnosis
• Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan - Sedang

11/6/2019 28
 Terapi
• Penatalaksanaan
– IVFR RL 50 – 100ml/kgBB
– Zink 1x10 mg (NGT)
– Intake (NGT)
– Inj gentamisin 1x12 mg iv
– Paracetamol 3x0,3 ml (NGT)
– Edukasi kepada keluarga mengenai pasien dan
tanda-tanda dehidrasi
– Oral stop sementara
11/6/2019 29
Anjuran
– Pemeriksaan Lab darah : DL, Na, K, Cl, Ur,
Cre
– Pemeriksaan feses lengkap
– Pemeriksaan kultur feses
– Radiologis photo thoraks

Prognosis : Dubia ad bonam

11/6/2019 30
 TERIMA KASIH

11/6/2019 31