Laporan Kasus

Seorang wanita berusia 47 tahun dengan Anemia berat anemia Mikrositik

Hipokrom, Dyspepsia, Myomia Uteri, Batu Renal.

Oleh :
FELICIA FLORA
406172052

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang
 Identitas Pasien
 Nama : Ny. RW
 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 47 tahun
 Alamat : JL. Kaba Raya
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 No RM : 19-04 -179xxx
 Anamnesis
Anamnesis dilakukan Autoanamnesis tanggal 24 April 2019 pkl. 07.00
WIB
di bangsal Cendana RS Bhayangkara Semarang

Keluhan Utama : Lemas

1

Keluhan Tambahan :
2 mual beserta muntah
dan pusing berputar
Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke poli penyakit dalam RS

Bhayangkara dengan keluhan lemas .

Keluhan lemas yang di rasakan pasien terus menerus

dan semakin memberat sejak 5-6 hari lalu. Keluhan
membaik bila pasien istirahat berbaring. Karena
lemas yang di rasakan, pasien mengaku jadi lebih
sering mengantuk & tidur. Pasien juga mengeluh
mudah lelah.
Meski sudah beristirahat keluhan pasien tidak
membaik
 Pasien juga mengeluhkan mual dan pusing berputar.
Mual yang dirasakan hilang timbul, terutama saat sedang
makan, sehingga napsu makan pasien menurun. Muntah
(+)3-4x/ sehari setiap abis makan. Jumlah tidak banyak.

Riwayat maag (-) rasa asam/pahit dimulut (-) nyeri ulu hati (-)

Pusing yang dirasakan pasien juga terus menerus pasien

mengaku pusing seperti melayang, biasanya timbul bila dari
keadaan berbaring ke duduk, atau dari keadaan berdiri lalu
pasien menunduk secara mendadak.dan terkadang seperti
berkunang.
Keadaan membaik bila pasien beristirahat.
Telinga berdenging (-) riwayat perjalanan jauh (-)
Tidak ada batuk pilek demam,
sesak nafas (-)
BAB dan BAK dalam batas
normal.
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini.
Pasien mengaku ia sudah tidak menstruasi
namun ia mengalami menstruasi mendadak
selama 2 minggu , prongkol-prongkol dengan
jumlah yang banyak disertai dengan nyeri
perut. Pasien mengaku dalam sehari ia bisa
mengganti 7-8 pembalut.
Saat ini sudah berhenti tidak keluar prongkol-
prongkol lagi.
Sejak saat itu keluhan pasien mulai muncul.
Hipertensi • disangkal RIWAYAT
PENYAKIT
DM • Disangkal

Alergi • Disangkal

Trauma • Disangkal
Keluhan • disangkal
serupa

paru • Disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

Keluhan Serupa • Tidak ada

Hipertensi • Ada

DM • Ada

ASMA • Tidak ada

Jantung • Tidak ada

Alergi • Disangkal
 Riwayat
Napsu makan pasien sebelum sakit baik, 3x

Maka sehari, makanan ringan 2x sehari, porsi

cukup dan teratur. Konsumsi air putih ± 2-3

nan
liter
Saat sakit, napsu makan pasien menurun 2-3x sehari
dengan porsi yang lebih sedikit dan sering tidak habis

Kebias Merokok (-) , alkohol (-) , olahraga (-)

aan jarang
 Tanda vital
Keterangan
Keadaan Umum Baik
Kesadaran Compos Mentis
GCS 15 (E4V5M6)
Tekanan Darah 110/80 mmHg
Nadi 85x/menit
Pernafasan 19x/menit
Suhu 36,9 C
Skala Nyeri 3
Pemeriksaan Sistem

 Kepala
Normocephal
◦ Mata: CA (+/+ ) SI (-/-), refleks
cahaya langsung dan tidak langsung
(+/+), pupil bulat, isokor, diameter 3
Cerebro spinal mm
◦ Mulut dan telinga dbn
 Jantung
Inspeksi: Tidak tampak pulsasi
iktus cordis
Palpasi : Pulsasi iktus cordis tidak
teraba
COR Perkusi : Redup, dalam batas
normal
Auskultasi : BJ I/II dbn , murmur
(-), gallop (-)
 Paru
Inspeksi : simetris dalam diam
dan pergerakan nafas
Palpasi : stem fremitus kanan kiri,
sama kuat
Perkusi : sonor pada lapang paru
Pulmo kiri dan lapang paru kanan atas,
dan redup pada paru kanan bawah
Auskultasi : Vesikuler (+/+),
Ronkhi (+ /+), wheezing (-/-)
 Abdomen
◦ Inspeksi :Tampak datar
◦ Auskultasi :BU (+) normal
◦ Palpasi :NT (-)
◦ Perkusi :Timpani
◦ Ekstremitas
 Akral dingin tangan dan tungkai (+/+,
+/+) edem (-)
Kulit : CRT < 2 detik, Turgor baik, tidak
sianosis maupun ikterik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TANGGAL
24 April 2019
Laboratorium Darah
Nilai normal Hasil
Hb 11,5-16,5 5,7
Ht 40-50 19,9
Eritrosit 4,0-5,0 2,5
Trombosit 150.000-450.000 410000
Leukosit 4.000-11.000 6200

MCV 80-97 79,6

MCH 26,5-33,5 22,8

MCHC 31,5-35 28,6

RDW 10,0-15,0 18,0

MPV 6,5-11,0 8,4

Hapusan darah (giemsa)
24 April 2019
 Eritrosit :
Anisopoikilositisis sedang
Hipokromasi sedang
Kesan : anemia hipokromasi
Mikrositik hipokrom
sedang dengan jumlah
Ovalosit (+)
eritrosit menurun
Cel ceritu (+)
Dd/ defisiensi anemi, cronical
Zona baca longgar
disease
Lekosit
Jumlah normal
Toxic granulasi (+)
Vakuolisasi (+)

Trombosit
Jumlah normal
Trombosit besar
PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL NILAI RUJUKAN

Ureum 24 10-50 mg/dl

Kreatinin 0,70 0.6-1.3 mg/dl
HBSAG negatif
 URINALISA Hasil Satuan Nilai Normal

Warna Kuning Kuning

Kekeruhan Jernih Jernih

pH 5.0 4.8-7.4

Berat jenis 1020 g/ml 1015-1025

Glukosa Negatif mg/dl Negatif
Keton Negatif mg/dl Negatif
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Negatif mg/dl Negatif

Eritrosit 0-1 /lpb 0-1

leukosit 2-4 /lpb 0-3
Nitrit Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Epitel squamos 1-3 plp 1-15
Kesan :
Multiple focus
ekogenic kecil-kecil
tak jelas acoustic
shadow pada kedua
ginjal DD kalsifikasi,
batu

Masa solid lobulated

batas tegas tepi
regular di fundus-
fundus uteri (ukuran
3,6x 2,94x 3,64 cm)
vDD mioma, focal
adenomyosis
Diagnosa Kerja
 Anemia berat - anemia Mikrositik Hipokrom, Dyspepsia
 Myomia Uteri
 Batu Renal

 Dd:
 Dyspepsia
 Vertigo
 Kalsifikasi renal
 Tumor uteri
 kista uteri
 endometriosis
Tatalaksana
 Infus NaCL
 Inj ranitidin
 Inj. Ondan
 anelat 2x1
 Vit B c 2x1
 Transfusi prc 3 bag dengan premedikasi

furosemide injeksi 1 amp iv

EDUKASI
 Meningkatkan konsumsi zat besi dari
makanan Mengkonsumsi pangan hewani
dalam jumlah cukup
 makan beraneka ragam makanan yang

memiliki zat gizi saling melengkapi termasuk

vitamin yang dapat meningkatkan
penyerapan zat besi, seperti vitamin C
 Suplementasi zat besi

 Hindarimakanan minuman yang dapat

mengganggu penyerapan zat besi
 Rujuk ke dokter spesialis obgy

ginekologi
 PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam