Anda di halaman 1dari 49

FOURNIER’S GANGRENE

CASE REPORT SESSION

MHICYA UTAMI RAMADHANI


1210313064

PRESEPTOR: dr. SUFRIADI, Sp.U

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH RSUD DR ACHMAD MOCHTAR


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
LATAR BELAKANG

Fournier’s Fascitis nekrotikan progresif pada perineum dan


Gangrene regio genitourinaria
(FG)
Pertama kali dikenalkan oleh Alfred Jean Fournier
pada tahun 1843/1844 di Perancis sebagai gangren
idiopatik pada skrotum.
kedaruratan di bidang urologi: onset sangat
mendadak, cepat berkembang, bisa menjadi ganggren
yang luas dan menyebabkan septikemia.
Manajemen: stabilisasi hemodinamik, debridement
dengan atau tanpa rekonstruksi bedah plastik
dibawah terapi antibiotik.
Batasan Masalah

• Batasan penulisan case report session ini membahas


mengenai anatomi, epidemiologi, klasifikasi, etiologi,
patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, tatalaksana,
komplikasi, prognosis serta laporan kasus Fournier’s
gangrene.

Tujuan Penulisan

• Tujuan penulisan case report session ini adalah untuk


menambah pengetahuan penulis mengenai Fournier’s
gangrene.

Metode Penulisan

• Metode penulisan case report session ini yaitu


menggunakaan tinjauan kepustakaan yang merujuk
pada berbagai literatur.
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI GENITALIA PRIA
ANATOMI PENIS
SKROTUM
SKROTUM
FOURNIER’S GANGRENE

DEFINISI Fournier’s gangrene merupakan fascitis nekrotik


tipe I yang bersifat akut, progressif cepat dan
berpotensi fatal pada area perineum, perianal
atau genitalia eksterna2

• kondisi yang relatif jarang :0.02% dari rawatan


rumah sakit

EPIDEMIOLOGI
• insidennya meningkat seiring pertambahan usia
dan prevalensinya lebih tinggi pada penderita
diabetes.
• insiden keseluruhan yaitu 1.6 kasus dari 100.000
pria pertahunnya dan menunjukkan insiden
puncak diatas usia 50 tahun pada 3.3 kasus dari
100.000 pria pertahunnya.
ETIOLOGI

 Trauma anorektal atau urogenital dan trauma perineum termasuk


trauma pelvis dan perineal injury atau intervensi pelvis
 Fokus infeksi tersering termasuk traktur gastrointestinal (30-50%),
diikuti traktus genitourinarius (20-40%), dan trauma kulit (20%).
 Fokus infeksi urogenital: infeksi di kelenjar bulbourethral, cedera
uretra, cedera iatrogenik sekunder untuk manipulasi striktur uretra,
epididimitis, orkitis, atau infeksi saluran kemih bawah (misalnya,
pada pasien dengan penggunaan jangka panjang kateter uretra
infeksi
Kultur polimikroba
rata-rata 4 isolat per kasus.
Escherichia coli adalah aerob
dominan, Bacteroides adalah
anaerob dominan.

 Gram-negative  Gram-positive
 E. coli  Staphylococcus aureus
 Klebsiella pneumoniae  Beta Hemolytic Streptococcus Group
 Pseudomonas aeruginosa B
 Proteus mirabilis  Streptococcus faecalis
 Enterobacteria  Staphylococcus epidermidi

 Anaerobes  Mycobacteria
 Peptococcus  Mycobacterium tuberculosis
 Fusobacterium  Yeasts
 Clostridium perfringens Candida albicans
FAKTOR RISIKO

predisposisi
penurunan perkembangan
imunitas Fournier’s
gangrene

diabetes melitus (20-70%) dan


penyalahgunaan alcohol (20-50% Faktor risiko
pasien) tersering
PATOFISIOLOGI
Iskemia
Infeksi local
Endarteritis local +
dekat port Nekrosis
obliteratif proliferasi
d’ entree
bakteri

 Infeksi fasia perineum (fasia colles) dapat menyebar ke penis dan skrotum melalui
fasia buck dan dartos, atau ke dinding perut anterior melalui fasia scarpa, atau
sebaliknya.
 Infeksi fasia perineum (fasia colles) dapat menyebar ke penis
dan skrotum melalui fasia buck dan dartos, atau ke dinding
perut anterior melalui fasia scarpa, atau sebaliknya.
Trombosis pembuluh darah  mengurangi
suplai darah lokal  penurunan suplai
oksigen ke jaringan

Hipoksia jaringan  memungkinkan


pertumbuhan fakultatif anaerob dan
organisme mikroaerofilik.

Mikroorganisme menghasilkan enzim


(lesithinase, kolagenase)  kerusakan dari
fasia, sehingga memicu perluasan cepat infeksi

Nekrosis fasia
DIAGNOSIS

Ciri fournier gangren adalah rasa sakit dan nyeri tekan di alat kelamin. Perjalanan
klinis biasanya berlangsung melalui tahap-tahap berikut:
 Gejala prodromal demam dan letargi, yang muncul dalam 2-7 hari
 Rasa sakit dan nyeri tekan yang berhubungan dengan edema pada kulit di atasnya
yang disertai pruritus
 Meningkatkan nyeri genital dengan eritema dikulit atasnya
 Gambaran duski di kulit atasnya (subkutan krepitasi)
 Gangren jelas dari bagian alat kelamin disertai drainase purulen dari luka
PEMERIKSAAN FISIK

 palpasi dari alat kelamin, perineum dan pemeriksaan colok dubur, untuk
menilai tanda-tanda penyakit dan untuk mencari potensi masuknya portal
infeksi. Dapat juga ditemukan krepitasi jaringan lunak, nyeri lokal, ulkus
yang disertai eritem, edema, sianosis, indurasi, blister, maupun gangren.
 semakin besar derajat nekrosis››››efek sistemik. Gejala sistemik dapat
terjadi seperti demam, takikardia dan hipotensi
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Darah Lengkap

• respon kekebalan yang ditimbulkan oleh proses infeksi dan untuk


memeriksa jumlah dari sel darah merah, dan mengevaluasi potensi sepsis
yang menyebabkan trombositopenia.

Foto Polos Radiologi

• mengevaluasi keberadaan dan luasnya penyakit fournier, terutama jika dari


pemeriksaan klinis tidak dapat disimpulkan.Gas dalam jaringan lunak
bermanifestasi sebagai daerah hiperlusen. Namun, tidak adanya gas
(hiperlusen) pada foto polos tidak dapat menyingkirkan diagnosis

CTScan

USG

Histopatologi
DIAGNOSISBANDING
PENATALAKSANAAN

PRINSIP: terapi suportif memperbaiki keadaan umum


pasien, pemberian antibiotik, dan debridemen

Antibiotik
 Antibiotik spektrum luas mencakup staphylococci, streptokokus,
Enterobacteriaceae organisme, dan anaerob.
 secara empiris ciprofloksasin dan klindamisin dapat digunakan.
Klindamisin sangat berguna dalam pengobatan nekrosis jaringan
lunak infeksi karena spektrum gram positif dan anaerob.
DEBRIDEMENT

Tujuan : mengangkat seluruh jaringan nekrosis (devitalized


tissue).

 Sebelum dilakukan debridement sebaiknya dicari sumber infeksi dari


uretra atau dari kolorektal dengan melakukan uretroskopi atau
proktoskopi.
 Kadang-kadang perlu dilakukan diversi urine melalui sistotomi atau
diversi feces dengan melakukan kolostomi.
 Setelah nektrotomi, dilakukan perwatan terbuka dan kalau perlu
pemasangan pipa drainase. Setelah 12 dan 24 jam dilakukan evaluasi
untuk menilai jaringan nekrosis
PENATALAKSANAAN

 Oksigen Hiperbarik
 Oksigen hiperbarik (HBO) telah digunakan sebagai tambahan dalam pengobatan
Fournier gangren. Protokol yang biasa digunakan antara lain: ismultiple sesi sebesar
2,5% 90 min dan atmfor 100 oksigen inhalasi setiap 20 menit. HBO meningkatkan
kadar tekanan oksigen dalam jaringan dan memiliki efek menguntungkan berbagai
penyembuhan luka

 Rekonstruksi Bedah
 Tergantung pada tingkat kecacatan kulit, pilihan dalam rekonstruksi menjahit,
ketebalan kulit perpecahan pencangkokan, atau vaskularisasi miomukotaneus
pedikel.
KOMPLIKASI

Sepsis mungkin karena debridemen yang tidak lengkap, infeksi sistemik, atau respon
yang kurang baik
Komplikasi akhir meliputi:
 Chordee, ereksi yang menyakitkan, dan disfungsi ereksi
 Infertilitas akibat memindahkan testis di paha kantong (suhu tinggi)
 Karsinoma sel skuamosa pada jaringan parut
 Imobilisasi dengan kontraktur yang lama
 Perubahan sekunder pada perubahan tubuh karena gangguan depresi dismorfik
 Lymphodema dari kaki sekunder untuk debridement panggul yang selanjutnya
thrombophlebitis.
PROGNOSIS

 Prognosis untuk pasien setelah rekonstruksi Fournier gangren biasanya baik.


Skrotum memiliki kemampuan untuk menyembuhkan dan regenerasi setelah
infeksi dan terjadi nekrosis. Namun demikian, sekitar 50% dari laki-laki dengan
keterlibatan penis mengalami sakit dengan ereksi, sering berhubungan dengan
jaringan parut pada daerah genital. Jika jaringan lunak yang luas hilang, mungkin
terjadi gangguan pada drainase limfatik, sehingga terjadi edema dan selulitis.
FOURNIER GANGRENE SEVERITY INDEX (FGSI)

 Hasil penelitian menunjukkan bahwa FGSI dengan nilai >9 memiliki mortalitas
mencapai 75% sedangkan FGSI <9 memiliki survival rate mencapai 78 %.
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Suliki
Tanggal Masuk RS : 13 Juni 2017
Tanggal Pemeriksaan : 17 Juni 2017
Keluhan utama

• Bengkak di kantong kemaluan berisi nanah yang semakin


membesar sejak 1 sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang

• Bengkak berisi nanah di kantung kemaluan yang semakin


membesar sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Bengkak
awalnya didahului rasa nyeri yang hilang timbul pada kemaluan
sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan di kemaluan mulai disadari
sejak 1 bulan yang lalu berupa benjolan kecil yang semakin
membesar 1 minggu yang lalu serta mengeluarkan nanah.
Bengkak di kantung kemaluan terasa nyeri dan berbau busuk.
• Nyeri saat BAK dirasakan sejak 1bulan SMRS. BAK berdarah (-)
• Demam sejak 1 bulan yang lalu hilang timbul.
• Riwayat trauma atau luka pada daerah kemaluan tidak ada.
• Mual dan muntah tidak ada.
• BAB tidak ada kelainan.
Riwayat penyakit dahulu

• Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini


sebelumnya.
• Riwayat BAK sering tersendat sejak kecil.
• Riwayat sakit gula tidak ada.
• Riwayat penyakit keganasan tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga

• Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang


sama

Riwayat Pekerjaan dan Sosioekonomi

• Pasien bekerja sebagai petani.


• Riwayat kebiasaan merokok (+) 1 bungkus/hari selama 40
tahun, berhenti sejak 3 bulan yang lalu
• Riwayat kebiasaan minum alkohol (-), narkoba (-)
• Pasien berasal dari golongan sosioekonomi menengah
kebawah.
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISATA

GCS E4V5M6= 15 Keadaan umum sedang


Tekanan 110/70 mmHg Keadaan gizi Baik
darah
Frek nadi 82/menit Berat badan 70 kg
Frek napas 18/menit Anemis Tidak ada
Suhu 37.5oC Ikterik Tidak ada
Sianosis Tidak ada Skala nyeri 5
 Kulit :
Intak
 Kepala, Rambut :
Normocephal, rambut hitam dan tidak mudah rontok
 Mata :
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
 Telinga :
Tidak ditemukan kelainan
 Hidung :
Tidak ditemukan kelainan
 Tenggorokan :
Tidak ditemukan kelainan
 Gigi dan Mulut :
Caries dentis (-), mukosa mulut dan bibir basah tenang
 Leher :
Tidak ditemukan kelainan, tidak ditemukan pembesaran KGB
Thoraks
 Paru :
I : Simetris
Per : Sonor
Aus : Vesikuler, Rh -/- , Wh -/-
 Jantung
I : iktus kordis tidak terlihat
Pal : Iktus cordis teraba di 1 jari medial LMCS RIC 5
Per : Batas Jantung atas RIC 2, kanan RIC 3-4 LSD,
Kiri 1 jari medial LMCS RIC 5
Aus : PM terdengar di RIC 5 LMCS, Irama Jantung
Regular, Bising Jantung (-)
 Abdomen
Inspeksi : supel,distensi tidak ada
Palpasi : nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada
Perkusi : tympani
Auskultasi :BU + normal

 Punggung Dekstra Sinistra


Regio flank - ramping pinggang + - ramping pinggang +,
- nyeri tekan CVA – - nyeri tekan CVA +
- nyeri ketok CVA – - nyeri ketok CVA +
- ballotement - - ballotement -
 Genitalia
Status Urologi
 Anus
Rectal Toucher:
Anus: massa (-), fistula (-)
Sfingter : TSA baik,
Mukosa: licin, massa (-)
Ampula: tidak menganga, tidak kolaps
Handscoen: darah (-) lender (-) BAB (+)

 Ekstremitas
Refilling kapiler <2”, akral hangat, tidak ditemukan kelainan anatomis
STATUS UROLOGI
 Regio pubis
Inspeksi: Hiperemis (-), massa (-)
Palpasi: vesica urinaria tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-)
 Penis
Inspeksi: laserasi(-),massa (-)
Palpasi: massa (-)
MUE: discharge (-)
 Skrotum
Inspeksi: Tampak pembengkakan pada skrotum, warna merah
kehitaman, hiperemis (+), jaringan nekrotik (+), ulkus (+), Pus (+)
Palpasi: Konsistensi lunak, NT (+)
Diagnosis kerja: Fournier’s Gangrene
LABORATORIUM

Darah Kimia klinik


serologis
lengkap & elektrolit
Natrium: 133.1
Hb: 10.7 Kalium: 5.20
Ht: 32.3% Klorida: 95.9 Rapid test:
Leukosit: 13.130 Kimia klinik non reaktif
DC: ALT: 47
0.2/6.4/68.5/16.2/8. AST: 31 AntiHbSAg:
7
Glukosa: 72 nonreaktif
Trombosit:
Urea: 29
477.000+
Creatinin: 0.97
TATALAKSANA

 Rencana : Debridement + Nekrotomi


 IVFD RL 28 tpm
 Inj Cefoperazone 2x1gr
 Infus Metronidazol 3 x 500 mg
 Ketorolak 2 x 1amp IV
 Ranitidin 2 x 1 amp IV
 MB TKTP
17 JUNI 2017
Dilakukan Debridement + Nekrotomi skrotum dan Open sistektomi
Laporan Operasi:
 Pasien dalam posisi supine dalam anestesi regional
 Antisepsis lapangan operasi dan sekitarnya
 Dicoba pasang kateter urin, tertahan di pars pendulosa, kesan striktur. Kateter tidak
dipasang.
 Evaluasi penis dan skrotum: kulit skrotum nekrosis terutama hemiskrotum kiri,
gangrene (+), pus (+).
 Dilakukan debridement pada kulit skrotum terutama hemiskrotum kiri. Testis dan tunika
vaginalis intak. Hemiskrotum kanan normal.
 Operasi dilanjutkan dengan open sistostomi. Insisi Pfanensteil, diperdalam lapis demi
lapis.
 Fascia dibuka, m.rectus dipisahkan secara tumpul pada garis tengah. Peritoneum
didorong ke kranial. Buli dikenali dan dipasang jahitan kendali.
 Dilakukan pungsi buli, keluar urine, buli dibuka secara tajam dan pasang kateter no 12
Fr sebagai sistostomi. Tutup luka buli.
 Cuci rongga operasi dengan NaCl 0.9% steril
 Jahit luka lapis demi lapis
 Operasi selesai. Luka skrotum dirawat terbuka dengan kassa NaCl + Gentamycin.
Diagnosis paska bedah: Gangren Fournier + Striktur uretra + Urinoma terinfeksi
Terapi Post op:
 Injeksi Cefoperazone 2 x 1 gr
 Infus Metronidazol 3 x 500 mg selama 3 hari
 Drip Tramadol 1 amp dalam RL 500cc /8jam
 Ganti balutan 2x/hari
 Sistostomi dipertahankan, ganti 1x/bulan
FOLLOW UP
19 JUNI 2017
 S: Nyeri luka post op (+)
 O:
KU: sedang / Kesadaran: CMC /
TD: 130/70mmHg / Nadi: 83x/i / Nafas: 18x / Suhu: 36.8°C
Skrotum: terpasang balutan, dressing basah, rembesan urin (+)
Pelvis: Terpasang sistostomi
 A: Post debridement + Open sistostomi a/I Fournier gangrene + striktura
uretra + urinoma terinfeksi
 P:
Ganti balutan 2x/hari
Infus metronidazole 3x500 mg
PROGNOSIS

 Quo ad vitam: Bonam


 Quo ad functionam: Dubia ad bonam
 Quo ad sanactionam Dubia ad bonam
 Quo ad kosmetikum: Dubia ad bonam
Anamesis
bengkak berisi nanah
di kantung kemaluan
yang semakin
membesar sejak 1
minggu sebelum P.Fisik
masuk rumah sakit.
Bengkak awalnya skrotum tampak
didahului rasa nyeri adanya pembengkakan
yang hilang timbul
pada kemaluan sejak
yang hiperemis
Penunjang
FOURNIER’S
berwarna merah
3 bulan yang lalu.
Bengkak di kemaluan kehitaman dengan GANGRENE
mulai disadari sejak 1 jaringan nekrotik,
bulan yang lalu ulkus dan pus serta
berupa benjolan kecil nyeri tekan.
yang semakin
membesar 1 minggu
yang lalu serta
mengeluarkan nanah.
Benjolan terasa nyeri
dan berbau busuk
Striktura
FAKTOR uretra &
RISIKO urinoma
terinfeksi

Urine terinfeksi proximal dari


obstruksi memasuki kelenjar
periuretra

Organisme penginfeksi
menyebarke corpus
spongiosum> tunika
albuginea Fasc. Buck

Menyebar ke posterior bersama


Fasc. Dartos  fasc. Colles
 Pada pasien ini diberikan cairan Ringer lactate 28 tpm untuk menjaga stabilitas
hemodinamik, dan diberikan terapi antibiotik yaitu Metronidazol dan
Cefoperazone. Pengobatan Fournier’s gangrene melibatkan antibiotik spektrum
luas. Spektrum harus mencakup staphylococci, streptokokus, Enterobacteriaceae
organisme, dan anaerob.

 Pada pasien ini dilakukan debridement dan nekrotomi skrotum dan open
sistektomi. Tujuan debridemen adalah mengangkat seluruh jaringan nekrosis.
Setelahnya dilakukan diversi urine melalui sistotomi karena ditemukan adanya
striktura uretra pars pendulosa serta urinoma terinfeksi.
 Penilaian skor FGSI yang ditemukan pada pasien yaitu suhu 37.5°C (0), nadi
82x/menit (0), nafas18 (0), Na serum 133.1 mmol/L (0), K serum 5.20 mmol/L (0),
Cr serum 0.97 mmol/L(0), Hematokrit 32.3% (0), Leukosit 13.130/mm3 (0). Pada
kasus tidak dilakukan pemeriksaan Bikarbonat serum sehingga skor FGSI pada
pasien ini adalah <5. FGSI <9 memiliki survival rate mencapai 78 %.
TERIMAKASIH