CC Pagi: Kasus 7 Juli 2019

Seorang Laki-Laki 22 Tahun dengan

Presumtif TB Paru dan Hemoptisis
Masif

Disusun Oleh :
Handy, Merina, Luthfi
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. N
Usia : 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Pangkajene, Sulawesi Selatan
Tanggal Masuk : 7 Juli 2019
Tgl Pemeriksaan : 7 Juli 2019
No. RM : 0146xxx
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keluhan utama: Batuk disertai darah

Pasien datang dengan keluhan batuk disertai darah sejak 3 hari SMRS.
Pasien sudah merasakan keluhan batuk sejak Januari 2019. Keluhan tersebut
dirasakan hilang timbul, disertai dahak (+) putih kehijauan, memberat saat
posisi miring dan telungkup serta saat cuaca dingin. Keluhan lain seperti
demam sumer-sumer (+), penurunan BB (-), gangguan nafsu makan (-),
keringat malam tanpa sebab (-), dan gangguan BAB/BAK (-).
3 hari SMRS pasien mengaku masih mengalami keluhan tersebut ditambah
keluar darah saat batuk sebanyak 1 sendok makan setiap batuk, setengah
gelas belimbing sehari. Keluhan lain seperti mual (-), muntah (-), sesak nafas (-
), mengi (-), dan nyeri dada (-).
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : (+) 3 bulan & 2 minggu SMRS batuk
darah sebanyak ½ gelas belimbing dalam
1 hari
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
Riwayat Penyakit Ginjal : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat penggunaan OAT : (-)
Riwayat Jantung : (-)
Riwayat mondok : (-)
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi Obat/Makan : disangkal

Riwayat keluarga dengan TB : disangkal

 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Kebiasaan
Riwayat perokok aktif : (-)
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat penggunaan NAPZA : (-)
Riwayat penggunaan kayu bakar : (-)
Riwayat lingkungan asap : (-)
Riwayat bekerja di pabrik : (-)
Riwayat perilaku seks bebas : (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Riwayat tetangga dengan keluhan serupa (-)
Anamnesis
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keadaan Umum : CM
Kesadaran : E4V5M6
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 103x/menit, reguler
RR : 24x/menit
SpO2 : 99% O2 2 lpm
Suhu : 37,6°C
 Bunyi jantung I-II reguler, bising
(-), batas jantung kesan normal,
murmur (-)
Gallop (+)
Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan = kiri,
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor / sonor
A: SDV (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-),
suara nafas tambahan (-/-)
Paru posterior
I : Pengembangan dada kanan = kiri,
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor / sonor
A: SDV (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-),
suara nafas tambahan (-/-)
Thoraks: simetris
Mata: konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), edema
palpebra(-/-)
Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)
Leher : KGB tidak teraba
membesar, peningkatan
JVP (-)
Abdomen
Dinding abdomen sejajar dengan
dinding dada, Supel, NT (-),
peristaltik (+), hepar dan lien tidak
teraba.
Oedem tangan (-/-)
Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
 Laboratory Findings (7 Juli 2019)
Value Reference Units
Hemoglobin 12.9 13.5-17.5 g/dl
Hematocrit 38 33-45 %
Leucocyte 9.8 4.5-11.0 x103/ul
Thrombocyte 246 150-450 x103/ul
Erythrocyte 4.55 4.50-5.90 x106/ul
MCV 83.0 80.0-96.0 /um
MCH 28.4 28.0-33.0 Pg
MCHC 34.1 33.0-36.0 g/dl
RDW 11.1 11.6-14.6 %
MPV 7.8 7.2-11.1 Fl
PDW 17 25-65 %
Eosinophyl 3.00 0.00-4.00 %
Basophyl 0.20 00.00-2.00 %
Netrophyl 81.0 55.00-80.00 %
Lymphosit 7.70 22.00-44.00 %
9
Monosit 8.10 0.00-7.00 %
 Value Reference Units
PT 13.4 10-15.0 Detik
APTT 31.1 20-40.0 detik
INR 1.040
Gula Darah Sewaktu 88 60-140 mg/dl
OT 17 <35 mg/dl
PT 5 <45 mg/dl
Creatinine 0.9 0.9-1.3 mg/L
Ureum 19 <50 mg/L
Natrium 139 136-145 mmol/L
Kalium 3.5 3.3-5.1 mmol/L
Chloride 103 98-106 mmol/L

Kesimpulan: Hiponatremia, Hipokalemia, Hipocloride

10
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Kesimpulan: Pneumonia
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

Daftar masalah

Anamnesis:
• Batuk disertai darah 3 hari SMRS
• Demam sumer-sumer (37,6)

Pemeriksaan Fisik:
• Auskultasi paru : gallop (+)
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

Daftar masalah

Pemeriksaan laboratorium :
• Hiponatremia (Na 130)
• Hipokalemia (K 2,5)
• Hipochlorida (Cl 86)

Foto thoraks:
Tampak gambaran infiltrat di suprahilar paru kanan dan kiri
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

DIAGNOSIS

1. Presumtif TB paru
2. Hemoptisis masif
 Planning Terapi

1. Acc mondok perbaikan kondisi

2. Pro diagnostik
TERIMA KASIH