ASURANSI

KESEHATAN

Ade Saprudin, SKM,MKes

 Definisi Asuransi

 Asuransi adalah suatu instrumen sosial yang

menggabungkan resiko individu menjadi resiko
kelompok dan menggunakan dana yang
dikumpulkan oleh kelompok tersebut untuk
membayar kerugian yang diderita.

 Menurut Black dan Skipper(1994): ada 2 komponen

penting dalam asuransi, yaitu : transfer resiko dari
individu ke kelompok dan berbagi kerugian (sharing
of losses) diantara anggota kelompok
PRINSIP ASURANSI KESEHATAN
1. Asuransi kesehatan adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan
yang berjalan berdasarkan konsep resiko ( Keadaan sakit
merupakan suatu kondisi yang mungkin terjadi dimasa
mendatang sebagi suatu resiko kehidupan). Jadi orang yang jelas
sakit tidak dapat membeli asuransi kesehatan

2. Resiko sakit secara bersama-sama ditanggung oleh peserta

dengan membayar premi. (transfer resiko dari individu ke
kelompok dan membagi kerugian)

3. Usaha asuransi kesehatan harus berdasakan pada manajemen

resiko, artinya : Bila anggota suatu sistem asuransi kesehatan
sebagian besar anggotanya mempunyai resiko besar, maka premi
yang harus dibayar oleh para anggota menjadi besar
Bentuk Asuransi Kesehatan
Bentuk asuransi dikelompokan ke dalam 2
kelompok, yaitu :
1. Asuransi kesehatan tradisional dengan
sistem reimbursment (penggantian biaya)
Sistem ini menggunakan pola hubungan bipartit, yaitu
pola hubungan dua arah antara peserta dengan
penyelenggara asuransi

2. Asuransi kesehatan managed care dengan sistem

pelayanan kesehatan oleh jaringan PPK (Pemberi
Pelayanan Kesehatan)
Sistem ini menggunakan pola hubungan tripartit, yaitu
pola hubungan antara peserta, penyelenggara asuransi
dan pihak pemberi pelayanan kesehatan
POLA HUBUNGAN BIPARTIT
(Tradisional)

PREMI

PENYELENGGARA
PESERTA
ASURANSI KESEHATAN

GANTI RUGI
 POLA HUBUNGAN TRIPARTIT
(MANAGE CARE)

PREMI
PENYELENGGARA
PESERTA
ASURANSI KESEHATAN

Pelayanan
PPK (Pemberi Biaya Pelayanan
Pelayanan Kes.)
Atau PROVIDER
 Perbedaan Asuransi Kesehatan Tradisional dan Managed Care
Asuransi Tradisional
Bebas memilih dokter atau
provider
Fee for Service dengan
reimbursement
Pengaturan lebih mudah
Tidak perlu memantau
pemanfaatan pelayanan
Managed Care
Peserta harus berobat melalui
Provider yang telah ditentukan
Pembayaran ke provider
berdasarkan sistem kapitasi atau
sesuai ketentuan yang disepakati
Pengaturan lebih sulit
Harus aktif memantau
pemanfaatan pelayanan
 KECURANGAN ASURANSI
(FRAUD)
1. Dilakukan oleh PPK :
a. Tagihan untuk pembayaran yang tidak disertai dengan
tersedianya dukungan dokumen seperti hasil laboratorium /
radiologi
b. Tagihan jasa yang tidak pernah dilakukan
c. Pemalsuan diagnosa untuk mensahkan tindakan yang tidak
dibutuhkan dan tarif yang mahal
d. Tanggal pelayanan, prosedur dan supply yang telah
disampiakan tidak sesuai dengan fakta dan kronologis kasus
2. Dilakukan oleh Konsumen :
a. Pemalsuan tagihan
b. Penyampaian klain untuk anggota keluarga yang tidak berhak
c. Meng-klaim tagihan kepada 2 perusahaan asuransi untuk
kasus yang sama
MANFAAT ASURANSI

Pembiayaan kesehatan bisa lebih

redah
Jaminan pelayanan kesehatan lebih
terjamin
Kualitas pelayanan lebih baik
Jika perusahaan asuransinya baik,
dapat mencegah over utilisasi
(Pemanfaatan yang berlebihan)
KENDALA/HAMBATAN
PENGEMBANGAN ASURANSI
 Masyarakat Indonesia pada umumnya belum
memahami manfaat asuransi
 Masyarakat masih memiliki pemikiran bahwa
uang yang sudah dikeluarkan harus dapat
dirasakan manfaatnya secepatnya.
 Daya beli dan tingkat pendapatan masyarakat
yang masih rendah
 Masalah kesehatan dianggap bukan prioritas
BAGAIMANA DENGAN
MASYARAKAT MISKIN
 Saat ini telah dikembangan JAMKESMAS
(Jaminan Kesehatan Masyarakat) melalui
program JKN
 Premi-nya ditanggung oleh Pemerintah
 Fasilitas yang diperoleh : Pelayanan
kesehatan Pemerintah kelas III
 Ke depan akan dikembangkan menjadi
JKN-semesta, artinya semua penduduk
akan ter-cover asuransi, target th 2019