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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD


SESIÓN ANATOMO CLÍNICA

CASO CLÍNICO 6
■ INGRESO: 7 de mayo de 1996
■ Paciente masculino de 38 años de edad, casado, albañil, originario y residente
de Mazamitla. Por interrogatorio indirecto (esposa): se niegan antecedentes
heredofamiliares de importancia para el caso; antecedentes personales: malos
hábitos higiénicos, dietéticos, tabaquismo (-), alcoholismo (+), no antecedentes
personales patológicos.
■ Motivo de consulta: alteración en el estado de alerta + trauma en brazo.
■ Paciente que inicia su padecimiento hace 5 días con traumatismo en cara
anterior de brazo derecho sufriendo dos escoriaciones durante el proceso de
destajo de una vaca, la cual falleció sin causa aparente, iniciando con edema
local, generalizándose hasta el hombro en forma ascendente, con hiperemia e
hipertermia, las cuales no fueron tratadas.
■ Dos días previo a ingreso, paciente ingiere la carne vacuna; posteriormente
presenta alteración del estado de alerta, manifiesto por somnolencia,
irritabilidad y tendencia a la agresividad por lo que es traído al hospital civil
nuevo “Juan I. Menchaca”. Se refiere haber sido la única persona que destazo y
consumió la carne.
■ Se refiere por servicio de urgencias con espasticidad muscular generalizada
además de fasciculaciones, fiebre de 39°c, dificultad respiratoria, a lo que se
decide dar sedación y apoyo ventilatorio.
■ Se ingresa a UCI, bajo efectos de sedación lo que dificulta la valoración neurológica,
pupilas isocóricas, mioticas, no valorable fondoscopía, con Nistagmus lateral, sin rigidez de
nuca. Área cardiaca rítmica, FC: 160lpm, tendencia a la hipotensión arterial 90/60 mmHg;
campos pulmonares con estertores bronquiales transmitidos, frecuencia respiratoria de 42,
abdomen sin datos patológicos documentados, extremidad superior derecha con dos
lesiones tipo excoriación de 1cm de diámetro, paralelas, modificándose distancia de
separación entre ellas por el edema, sin necrosis, con secreción serohemática, no fétida,
con linfedema de la extremidad; sin datos de sangrado mucocutáneo y otros,
extremidades inferiores con Babinsky espontaneo. Se realizo punción lumbar, obteniendo
LCR de aspecto hemático (no traumático) y presión por apreciación normal.

■ Nota de Evolución UCI mayo 8


■ Paciente se encuentra con efecto de sedación, diaforético, con FC: 154lpm, TA no
audible, se incrementa dosis de dopamina y carga de volumen con lo que disminuyo FC:
130lpm, TA: 120/60, mejora diuresis; trabajo respiratorio con apoyo mecánico, campos
pulmonares con aireación aceptable, destrostix 180mg/dl, tendencia a la acidosis
metabólica, leucocitosis, plaquetopenia, inestabilidad hemodinámica a pesar de aminas y
líquidos, con deterioro sistémico evolucionando a paro cardiorrespiratorio irreversible a
maniobras.
BIOMETRÍA HEMÁTICA
BH 07/05/96 16:43 07/05/96 20:02 08/05/96 01:59 08/05/96 07:29
WBC 15.37 10.07 12.04 13.44
Eritrocitos 6.59 6.21 4.72 5.21
Hemoglobina 19.5 19.1 14.5 17.6
Hematocrito 63.5 59.3 13.5 17.1
Volumen
96.4 95.6 92.1 90.4
corpuscular medio
Hemoglobina
29.5 30.8 30.8 33.8
corpuscular media
MCHC 30.6 32.2 33.4 37.4
RDW 12.4 13.6 14.2 12.5
HDW 2.51 2.69 2.96 2.53
Plaquetas 93 11 57 53
Volumen
10.2 4.3 7.4 10.7
plaquetario medio
Neutrófilos 77.0% 82% 86% 87%
Linfocitos 12.9% 5% 13% 5%
Monocitos 7.2% 3% 1% 6.3%
Eosinófilos .0% 0% 0% 0%
Basófilos 1.1% 0% 0% 0.6%
GASOMETRÍA
Valores de
07/05/96 08/05/96 08/05/96
referencia
pH 7.35- 7,45 7.29 7.64 7.67
PCO2 35-45 17 14 14
PO2 80-100 128 344 194
HCO3 22-26 8.3 15.2 15.9
CO2t 23-27 8.9 15.7 16.3
EB 0 +/- 2 -15.2 -0.5 0.9
SBC - - -
SBE - - -
Sat O2 98.3% 99.8% 99.6%
QUÍMICA SANGUÍNEA
Valores de
07/05/96 08/05/96
Referencia
Glucosa 70-110 515 528
Creatinina 0.9-1.6 1.8 1.5
Nitrogeno ureico 8-25 21 16
Urea 17.12-53.5 44.94
BT 0.1-1.3 0.9
BD 0-0.4 0.59
BI 0-0.8 0.31
TGO 5-40 120
TGP 5-40 77
Fosfatasa Alcalina 35-125 107
CreatininKinasa 10-180 935
Sodio 130 143
Potasio 4.92 3.22
Cloro 104 111
TIEMPOS
• Tiempo de protrombina 15.5
• Tiempo de tromboplastina 44.8
• Fibrinógeno: 323
EXAMEN GENERAL DE ORINA
Densidad 1.025

Leucocitos 1-2 por campo

Células Epiteliales escasas

Bacterias Escasas

Ph 5

Glucosa +++

Hemoglobina +++

Eritrocitos 65 - 70 por campo


CITOQUÍMICO DE LCR
Características Resultado
Aspecto Hemorrágico
Color Xantocrómico
Volumen 2
Glucosa 284
Proteínas 1.931
Leucocitos 680
Eritrocitos 130,000
Crenocitos 5%
Mononucleares 62%
Polimorfonucleares 38%

GRAM Y BAAR DE LCR


GRAM: 0-2 polimorfonucleares por campo. ZIEHL NEELSEN (-)
JERARQUIZACIÓN DE DATOS
1. Masculino 19. Sedación 37. TPT alargado
2. Edad: 38 años 20. Apoyo ventilatorio 38. TGO elevado
3. Malos hábitos higiénicos 21. Nistagmus Lateral 39. TGP elevado
4. Alcoholismo (+) 22. Taquicardia 40. Creatininkinasa elevada
5. Escoriaciones en brazo derecho 23. Hipotensión arterial 41. Leucocitosis
6. Muerte de la vaca 24. Estertores Bronquiales transmitidos 42. Plaquetopenia
7. Edema local 25. Hipercapnia 43. Hematuria
8. Hiperemia 26. Secreción serohemática 44. Hemoglobinuria
9. hipertermia 27. Linfedema 45. Hiperglucorraquia
10. Ingestión de carne vacuna 28. Babinsky espontaneo 46. Hiperproteinorraquia
11. Alteración del estado de alerta 29. LCR hemático 47. Leucocitosis en LCR
12. Somnolencia 30. Diaforético 48. Paro cardiorrespiratorio
13. Irritabilidad 31. Destrostix 180
14. Agresividad 32. Acidosis Metabólica
15. Espasticidad Muscular 33. Alcalosis respiratoria
16. Fasciculaciones 34. Hiperglucemia
17. Fiebre de 39°c 35. Elevación de creatinina
18. Dificultad respiratoria 36. TP alargado
SIGNOS PIVOTE

1. Escoriaciones en brazo derecho


2. Ingestión de carne vacuna en brazo derecho
3. LCR hemático
4. Hiperglucorraquia
5. Hiperprotreinorraquea
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

1. Cerebro
2. Ojos
3. Pulmones
4. Extremidad superior derecha
5. Urinario
6. Muscular
DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO
■ Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
■ Síndrome de shock Séptico
■ Síndrome infeccioso
■ Síndrome de Babinsky positivo
■ Síndrome hemorrágico
■ Síndrome meningoencefalico
■ Síndrome de dificultad respiratoria aguda

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