HERNIA

Digestive april-mei 2017

SMF BEDAH
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2017

1
 DEFINISI

Tonjolan (protrusion) dari organ intra

peritoneal keluar dari rongga perut melalui
lubang (defect) dan masih diliputi peritoneum.

1.Isi (Organ intraperitoneal)

2.Defect (Cincin)
3.Kantung (Peritoneum)

2
Lokalisasi : 75 % di lipat paha (groin).
MACAM I : HERNIA EKSTERNA ( tampak dari luar )
Hernia Inguinalis Lateralis.
Hernia Inguinalis Medialis.
Hernia Femoralis.
Hernia umbilikalis,Sikatrikalis,Sciatic,Petit,
Spigelian dan Perinialis.
II : HERNIA INTERNA ( tidak tampak dari luar)
Hernia Obturatoria
Hernia diafragmatika
Hernia Foramen Winslowi
Hernia Ligament Treit
Lain lain.

3
 Patologi Anatomi

Isi kantong hernia: usus,omentum,buli,atau organ retroperitoneum,

Dapat pula kosong, karena isi kantong masuk cavum peritoneum.
4
 Anatomi Pelipatan paha
1. Muskulus Obl. Abd.Eksternus (MOE),bagian medial
berbentuk Apponeurosis dan mendekati tuberkulum
pubikum membentuk crus superior dan inferior.
2. Muskulus Obl.Abd.Internus.
3. Muskulus Transversus Abd. Conjoined
tendon
4. Ligamentum Inguinale (Poupart),mulai dari SIAS sampai
tuberkulum pubikum, ini merupakan tepi bawah MOE.
5. Ligamentum Lakunare Gimbernati.
6. Fascia Transversa, ligamentum COOPER.
7. Anulus Internus yang dibentuk oleh Lig.Ing, Conjoined
tendon dan vasa epigastrika inferior,ini merupakan
tempat keluarnya hernia inguinalis lateralis.
5
8. Kanalis Inguinalis panjang 3-5 cm, dibentuk oleh :
Bag.ventral : App. M.O.E.
Bag. Kaudal : Lig.Inguinale.
Bag. Dorsal : Fascia transversa.
Bag. Kranial : Conjoined tendon.

9. Funikulus Spermatikus, isi dari kanalis inguinalis,keluar melalui anulus

internus,menuju an.ekst dan ke skrotum, pada wanita berisi
ligamentum rotundum.

10.Segitiga HASSELBACH, dibentuk oleh bagian medial: tepi leteral

musk.rektus, bg. lateral Vasa epigastrika inferior dan bg. bawah:
lig.Inguinal. Ini merupakan tempat keluarnya hernia ing. Medialis.

11. Anulus femoralis, tempat keluarnya hernia femoralis.yang menuju

fossa ovalis.Anulus(kanalis) ini dibentuk oleh : lig.ing.,lig.lacunare
Gimbernati,fascia pectinea dan vasa femoralis.

12. Nervus ileo hipogastrika(T12,L1) dan ileo inguinalis(L1).

6
Funikulus Spermatikus
( Spermatic cord ),terdiri atas :

1.Nervus : Ileo inguinal, genito femoral dan

serat serat simpatis.
2.Arteri : Cremaster, Testikular, Arteri
yang menuju vas deferens.
3.Vena : Pleksus Pampiniformis.
4.Muscle : Cremaster.
5.Vas deferens.
6.Kantong hernia ( hernia ing. Lat).
7
Gambar anatomi lapisan dinding perut

8
Lapisan dinding perut lebih dalam

1
2

3 A.V.Epigastrika inf.

9
Gambar:1 Gambar:3
Hernia ing. Lat.

Hernia ing. Med.

Gambar:2 Gambar:4
Anulus internus

Segi tiga
Hasselbach

10
PENYEBAB HERNIA :

• Kongenital :
1. Hernia inguinalis lateralis
2. Hernia Umbilikalis
3. Hernia foramen Bochdalek
• Acquired :
1. Hernia sikatrikalis
2. Hernia inguinalis medialis/ lateralis.
3. Hernia femoralis
4. Obturatoria, dan lain lain.

11
Hernia Inguinalis Lateralis
EmbrIologi

12
NORMAL
Scrotal Hydr. Encyst Hydr.

Incomplete
HERNIA

Complete Hernia

13
Hernia Inguinalis lateralis
14
 Peta anatomi
Hernia ing.
Lateralis
Usus keluar
Melalui lapisan
Lapisan
1.Peritoneum
2.Fascia transv
3. M.T.A.
4. M.O.I.
5. M.O.E.

15
Faktor penyebab acquired :
TEKANAN INTRA ABD. MENINGKAT :
– Batuk batuk khronis
– Konstipasi
– Gangguan miksi sering mengejan BPH,striktur
urethra,stenosis urethra
– Ascites
– Pekerjaan yang berat
Kelemahan otot dinding abdomen :
• Obesitas
• Kakeksia

16
Gejala klinis ( pemeriksaan ) :
Anamnesa :
– Benjolan dipelipatan paha atau skrotum yang timbul bila
berdiri, mengejan atau batuk.
– Bila benjolan tidak ada – test VALSAVA.– keluar.
– Benjolan menghilang bila berbaring.
– Kadang benjolan tidak bisa kembali (hilang).
– Kadang kadang nyeri (kemeng).
– Pekerjaan penderita,dan penyakit lain yang dapat
menyebabkan tekanan intraperitoneal meningkat :
batuk,gangguan miksi,defekasi.
– Pada bayi atau anak timbul saat menangis atau bermain.

17
Test Valsalva

18
 Pemeriksaan Status Lokalis :
• Posisi berbaring,bila ada benjolan
masukkan dulu (biasanya oleh
penderita). 2
3
ZIEMAN TEST : 4

• Hernia kanan diperiksa dengan

tangan kanan.
• Penderita disuruh batuk bila
rangsangan pada :
•jari ke 2 : Hernia ing. lat.
•jari ke 3 : hernia ing. med.
•jari ke 4 : hernia femoralis.
19
 FINGER TEST :
• Menggunakan jari ke 2 atau jari ke
5.
• Dimasukkan lewat skrotum
melalui anulus eksternus ke kanal
inguinal
• Penderita disuruh batuk:

• Bila impuls diujung jari 

Hernia ing. lateral
• Bila impuls disamping jari 
Hernia ing. medialis
20
 THUMB TEST :

• Anulus internus ditekan dengan

ibujari dan penderita disuruh
mengejan

• Bila keluar benjolan 

Hernia ing. medialis
• Bila tidak keluar benjolan
 Hernia ing. lateralis

21
Pemeriksaan lain yang berhubungan dengan
hernia :

Pemeriksaan ini mencari kemungkinan adanya

tekanan intra peritoneal meningkat sebagai
penyebab timbulnya hernia.

1. Toucher rektum : BPH?,stenosa anal,tumor?

2. Thoraks : adakah batuk ,asthma?.
3. Abdomen : adakah asites?,tumor?
4. Genetalia eksterna : striktura urethra,phymosis.

22
Diagnosa banding :

• Hernia ing. medialis atau femoralis

• Limfadenitis
• Absces dingin asal dari spondilitis (tuberkulosis)
• Varikokel (biasanya kiri)
• Tumor testis, orchitis
• Kriptorkhismus

23
Penatalaksanaan :
• Paling baik adalah OPERASI
• Konservatif :Sabuk TRUSS bila ada kontra indikasi atau
menolak operasi
• Nama operasi HERNIOPLASTY adalah herniotomi
disertai dengan tindakan plasti:
Bassini,Halstedt,Fergusson,Shouldice , pemakaian mesh
(Lichten – stein) dan metode Laparoskopik.
• Untuk bayi/anak tak perlu plasty cukup potong dan
ligasi tinggi dan persempit (tightening) anulus inter nus
(operasi MARCy,1871).

24
Tehnik pembedahan cara Edoardo BASSINI (1887)
yaitu menjahit conj.tendon & lig.ing.

25
Tehnik hernioplasty cara Shouldice (1953)

26
Tehnik operasi pemasangan MESH poly-
propylene (Lichtenstein 1986 )

Prolene mesh
dipasang untuk
menutup
Segitiga Hassel
bach dan mem
persempit anu
lus internus

Prolene mesh

27
T.E.P. LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY 28
 TEKNIK LAPAROSKOPIK
PEMASANGAN MESH

IPOM : Intra peritoneal on lay of mesh.

TAPP : Trans Abdominal Pre Peritoneal
mesh technique.
TEP : Total Extra Peritoneal mesh
placement.

29
30
31
32
33
Sabuk truss dan pemakaiannya

34
 Hernia Inguinalis Medialis (directa)

• Faktor penyebab ialah tekanan intra peritoneal

meningkat dan kelemahan dinding perut
• Tanda tanda klinis :
– Bentuk benjolan oval tidak (jarang) sampai skrotum.
– Benjolan keluar masuk dengan mudah.
– Jarang didapat pada wanita atau anak anak.
– Sering terjadi pada orang tua ( diatas 40 tahun).
– Biasanya bilateral.
– Benjolan keluar melalui Segitiga Hasselbach,langsung melalui
anulus eksternus.
– Jarang terjadi Inkarserata.

35
 Gambar hernia inguinalis
medialis dengan Hasselbach

36
 Pengobatan hernia ing.medialis :

• Kecil, tak perlu tindakan.

• Bila benjolan besar atau mengganggu :
• Konservatif Sabuk truss,
• Operasi :HERNIOPLASTY.
Kantong hernia dicari didalam segitiga
Hasselbach.

37
Pembedahan pada hernia ing. Medialis:

38
 Hernia Femoralis :
• Frekwensi : wanita lbih banyak dari laki laki.
• Predisposisi : banyak anak, berat badan turun, dan
tonus otot menurun.
• Gejala klinis :
– Wanita lebih banyak dari lelaki ( 3 : 1 )
– Bentuk bulat dibawah ligamentum inguinale disebelah
medial dari vasa femoralis.
– Benjolan melalui anulus femoralis menuju fossa ovalis.
– Sering terjepit (inkarserata) karena cincin hernia keras
yaitu Lig.inguinale,Lig.lacunare gimbernati, vasa femoralis
dan fascia pektinea.

39
 Hernia Femoralis

Medial Anulus Fem.

KANTONG HERNIA
40
Hernia Femoralis

41
 Diagnosa banding :
hernia ing.lateralis atau medialis
varises vena saphena
limfadenopati
lipoma

Terapi :
– Sebaiknya operasi karena
sering inkarserata
– Tehnik operasi melalui
inguinal atau dapat pula
melalui femoral atau
kombinasi keduanya.

42
 Operasi pada hernia femoralis :

Operasi melalui inguinal atau

Upper approach
( above )

Operasi lewat femoral

atau below approach

43
 DD HERNIA DIPELIPATAN PAHA
HERNIA INGUINALIS HERNIA INGUINALIS HERNIA FEMORALIS
LATERALIS MEDIALIS
PENYEBAB CONGENITAL + ACQUIRED ACQUIRED ACQUIRED

UMUR ANAK / DEWASA MUDA DEWASA – TUA DEWASA / TUA

PRIA > WANITA PRIA > WANITA WANITA > PRIA
BENTUK LONJONG BOTOL OVAL / BULAT OVAL / BULAT

LETAK DIATAS LIG. ING. SAMPAI DIATAS LIG. ING. TIDAK DIBAWAH LIG. ING.
SKROTUM SAMPAI SKROTUM SAMPAI FOSSA OVALIS

MENGEJAN KELUAR DARI LAT. MED. LANGSUNG DI MED. - DI MEDIAL – MED DARI
LAMBAT CEPAT DAN VASA FEMORALIS
KEMBALINYA LAMBAT KEMBALINYACEPAT

THUNB TEST TIDAK KELUAR BENJOLAN KELUAR KELUAR

FINGER TEST IMPULS DI UJUNG JARI IMPULS DISISI / SAMPING -

JARI
44
 Hernia Umbilikalis
Penyebab :
• Kongenital :terjadi sejak lahir.
• Acquired : multiple pregnancy,ascites, obesitas,
tumor abd.besar.

Gejala pada anak :

• bila menangis umbilikus menonjol.
• jarang terjadi inkarserata.
• bila diameter < 2cm – menutup sendiri.
• terapi dibantu dengan pemasangan uang logam,bila >
2 cm sebaiknya operasi.
45
Hernia Umbilikalis

46
47
Hernia umbilikalis dewasa :

Gejala :
– Mual mual dan kadang muntah.
– Nyeri di perut bagian atas.
– Benjolan berbentuk bulat, isi kantong
omentum,lobulated seperti lipoma.
– Kadang mengalami inkarserata.

Terapi : OPERASI dengan tehnik Mayo

48
49
 Hernia Epigastrikalis
• Kantong keluar melalui linea alba diantara xyphoid dan
umbilikus,karena adanya kelemahan atau tempat
keluarnya nervus dan pembuluh darah.
• Benjolan berisi preperitoneum fat, omentum.
• Keluhan kadang nyeri epigastrium,menjalar
kebelakang, kadang disertai mual-muntah.
• Pada perabaan ada massa lunak,kadang membesar bila
mengejan.
• Dd : lipoma, fibroma dan neurofibroma.
• Terapi : eksisi kantong dan menutup defect.
50
Gambar hernia Epigastrikalis dengan
penampangnya

51
 Hernia Sikatrikalis
• Timbul akibat operasi laparotomi, appen
dektomi, kholesistektomi.
• Kulit menutup tapi fascia atau otot tidak
menutup timbul hernia.
• Faktor penyebab :
– umur (tua ), - keadaan umum jelek,
– obesitas - infeksi
– ascites - tekanan intra abd.
– kesalahan operator, pemilihan bahan jahitan.
Terapi : pasang korset, Operasi.

52
Hernia ventralis

H.Sikatrikal

53
 Hernia Obturatoria
• Termasuk hernia interna, diagnosa sukar ditegakkan,
biasanya diketemukan saat Operasi ileus.
• Gejala klinis : mendadak nyeri perut, mual dan
muntah, flatus(-),defekasi(-) adanya tanda tanda ileus
obstruksi.
• Kurang lebih 50 % nyeri menjalar kelutut.
• Tes Howship Romberg (paha dan lutut dieks tensi –
adduksi atau endorotasi )  nyeri :( + ).
• VT / RT :adanya benjolan pada sisi kanan/kiri.
• Terapi : Laparotomi – tutup defect.
54
 HERNIA HIATAL
• Adannya kelemahan phrenoesophageal ligament,
lambung masuk kerongga toraks melalui hiatus
osopagus.
• Ada 3 tipe :
1. Sliding  bagian distal esopagus dan cardia
masuk kerongga toraks.
2. Paraosopageal  Defek pada paraesopageal
membran sehingga lambung menonjol ketoraks.
3. Kombinasi keduanya.

55
Gambaran Hernia Obturatoria

For.obturator

Gambar 56
HERNIA HIATAL

TIPE SLIDING

HERNIA HIATAL

TIPE PARA ESO

PHAGEAL
57
Tanda tanda klinis :

SLIDING HERNIA PARA ESOFAGUS

– Nyeri dada. – Jarang ada gejala.

– Regurgitasi. – Kadang disfagia.
– Tanda osofagitis. – Rasa kembung .
– Tekanan spingter – Nyeri epigastrik.
menurun. – Terjepit timbul
– Pemeriksaan PH rendah. inkarserata

58
Diagnosa :

• Chest X ray : air fluid level dibelakang

mediastinum pada foto lateral.
• Barium swallow ( intake ).
• Osofago gastro duodenoskopi.
• Manometri dari osofagus.

59
Terapi :
• Operasi mengembalikan lambung dan
esofagus distal kedalam abdomen.
• Menutup defek ( lubang hernia )
• Pencegahan refluks dengan melakukan
tindakan NISSEN atau D. OR. yaitu funduplikasi
( plikasi fundus lambung melingkari esofagus ).

60
H E R N I A D I A F R A G M A T I K A

OPERASI REPOSISI HERNIA DAN FUNDUPLIKASI NISSEN

61
Komplikasi hernia :
1. Irreponible ( Irreducable ). Adalah hernia
yang isi kantong tidak dapat kembali tanpa adanya
gangguan pasase dan atau vaskuler.
2. Inkarserata : adalah irreponible dimana isi
kantong terjepit pada daerah cincin hernia sehinnga
terjadi gangguan pasase dan atau vaskuler.
3. Strangulata : adalah irreponible disertai
gangguan (terjepit) sehinnga terjadi ischemi dengan
gejala nyeri didaerah benjolan,keme rahan, kadang
isi kantong nekrose.

62
Hernia inkarserata atau strangulata :

Strangulata-ischemia

Inkarserata

63
Istilah-istilah pada Hernia :
• Hernia kompleta : kantong hernia ing. Lat.
menonjol sampai diluar anulus eksternus.
• Hernia inkompleta : kantong belum mencapai
anulus eksternus.
• Hernia Litre : hernia yang isi kantongnya
suatu divertikel Meckel.
• Hernia Richter : isi kantong sebagian dari
dinding usus, walau inkarserata kadang tidak
mengalami gangguan pasase usus.
64
RICHTER

LITRE

65
Istilah lanjutan :
• Sliding hernia ( en glissade ) : adalah hernia isi
kantong suatu organ retro peritoneal, contoh buli-buli,
sekum.
• Pantaloon hernia : adalah hernia ing.med. Dan hernia
ing.lat, berada dalam satu sisi.
• Maydel (W lis ) hernia : adalah hernia inkar- serata
isi (usus) terjepit berbentuk huruf W, perlu eksplorasi
usus yang didalam – nekrose??.
• Reposition en mass : adalah hernia inkarserata
karena dipijat (dicoba memasukkan) benjolan seolah olah
kembali,tapi tidak masuk kerongga peritoneum, masih
ada jepitan oleh cincin hernia
66
Bagian dalam nekrose

Bagian luar

MAYDEL HERNIA atau W Lis

67
Pada hernia tipe W lis perlu diperhatikan :

• Bagian dalam dari usus yang terjepit :

• Perlu eksplorasi bagian dalam dengan
memotong cincin hernia.
• Biasanya bagian dalam lebih ischemia sehingga
memerlukan tindakan reseksi.
• Usus yang terjepit dikatakan baik (viable)
apabila warna menjadi kemerahan, adanya
peristaltik dan pulsasi arteri mesenterika.

68
 Pada hernia inkarserata, benjolan hilang
/masuk, penderita perlu masuk R.S. untuk
observasi :

1. Isi kantong masuk – membaik, penderita

operasi elektif dg. Persiapan.
2. Isi kantong masuk tapi usus nekrose -
perforasi PERITONITIS Op.emergency.
3. Isi kantong seolah olah masuk, penderita
masih nyeri dan kembung ada tanda ileus
obstruksi (REPOSITION EN MASS) harus
segera dioperasi.
69
 Harus dioperasi

Reposition en mass (reduction en mass)

70
71