Fluidos en Pediatría, del

acceso vascular a la terapia

guiada por objetivos
DR A . PAULINA V I L L EGAS BE R R I OS
MÉ DI CO A N ESTESI ÓLOGO. UN AB
HOS P I TAL HI G UER AS. 2 0 1 7
Hoja de Ruta
Introducción: Historia

Consideraciones fisiológicas

Fluidoterapia preoperatoria

Fluidoterapia intraoperatoria

Monitorización fluidoterapia

Fluidoterapia postoperatoria
 1.- Historia
1957. Holliday y
1876. Sydney segar: Calculo
1832. Dr Thoms Ringer: necesidades
Latta: solución introducción calóricas, hídricas
salina ev. solución Ringer y electrolíticas

1834. Dr Jhin 1932. Alexis Frank

Mackintosh: uso Harmann:
de albumina ev solución Ringer+
lactato
2.- Consideraciones fisiológicas:
composición corporal
2.- Consideraciones fisiológicas:
composición corporal
 2.- Consideraciones fisiológicas:
composición corporal

Coté and Lerman’s a practice of anesthesia for infants and children / Charles J. Coté, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson. Fluid Management—
5th ed. 2013, ELSEVIER
 Consideraciones fisiológicas: Desarrollo
cardiovascular

• RNTPT y RNT reservas limites

• SNS inmaduro
• RNPT sobrevolemización
promueve DAP
• GC elevado en RN

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5th ed. 2013, ELSEVIER
 2.- Consideraciones
fisiológicas: Desarrollo
cardiovascular
GC dependiente de FC
RN, GC elevado por alto consumo
O2 (7 ml/kg/min)
Corazón RN menos distensible
Si de volumen, aumento FC
RN reducción 20% Volumen causa
disminución 10-15% PAM
 2.- Consideraciones fisiológicas: Riñón
VFG y flujo renal reducido, 20-25% niveles adultos
en RNT

Baja VFG: incapacidad de excreción grandes cargas

liquido

VFG aumenta posnatal con ↑ GC y ↓ RV renal

Valor VFG adulto obtenido a los 2 años

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5th ed. 2013, ELSEVIER
 2.- Consideraciones fisiológicas: Riñón

Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica. © Asociación Española de Pediatría.2008

Coté and Lerman’s a practice of anesthesia for infants and children / Charles J. Coté, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson. Fluid Management—5th ed.
2.- Consideraciones fisiológicas: Riñón y
equilibrio HE
RNT y RNPT perdedores de sal

Pobre capacidad concentracion de Riesgo

orina Hiperkalemia
RN incapacidad de excrecion y
Hiponatremia
conservacion eficaz de Na

Sistema Tubular inmaduro posee pobre

respuesta a aldosterona y ADH.
Sistema RAA

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Regulación
ADH:
Regulación
osmótica

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Regulación

Síntesis/ liberación ADH

Hipotensión y Receptores de
disminución
estiramiento (AI, AA,
ADH: volumen
intravascular SC)
Regulación no
osmótica Ach,
dolor, hipoxia, histamina, nicotina,
acidosis y vómito dopa, PG, angiot II y
catecolaminas

Hipercapnia, Quimioreceptores
Hipoxia cuerpo carotideo

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 2.- Consideraciones fisiológicas: S.
Digestivo

•Ayuno prolongado ≠ estómago vacío

•Vaciamiento gástrico diferencial
•Ayuno genera catabolismo, glucogenólisis
hepática
•Metabolismo 1 caloría= perdida 1 ml agua

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 2.- Consideraciones fisiológicas: RNT
1° día 2°-3° día

+ Fluidos

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 2.- Consideraciones fisiológicas: RNTBP

Fase 2 Día 2-3

• Pérdidas • Diuresis
urinarias • Diuresis sin proporcional a
mínimas, peso relación a fluidos y estado
estable fluidos salud
administrados
Fase 1 Día 1 Fase 3 Día 4-5

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5th ed. 2013, ELSEVIER
 2.- Consideraciones fisiológicas: RNPT

Sobrecarga
fluidos puede
Menor presión caurar: EPA,
oncótica DAP, ICC
Fluidoterapia
estimada según
Aumento variación peso,
requerimiento diuresis,
fluidos natremia

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5th ed. 2013, ELSEVIER
3.- Fluidoterapia preoperatoria.
Mantención.
Estudio Holliday-Segar
• 100 kcal/kg para lactantes con
peso entre 3 a 10 kg
• 50 kcal/kg por cada kg sobre 10
kg
• 20 kcal/kg por cada kg sobre 20
kg
• 1 ml H2O=Metabolismo 1 Kcal

Perioperative fuid therapy in pediatrics. Murat I, Dubois MC. Pediatrics Anesthesia 2008. 18:363-370
The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. MA Holliday-WE Segar. Pediatrics. 1957
 3.- Fluidoterapia preoperatoria.
Mantención.

Estudio Holliday-Segar
• Requerimientos de ELP
diarios son Na+ 3 mmol/kg
y K+ 2 mmol/Kg
• Regla requerimientos
hídricos 4:2:1

Perioperative fuid therapy in pediatrics. Murat I, Dubois MC. Pediatrics Anesthesia 2008. 18:363-370
The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. MA Holliday-WE Segar. Pediatrics. 1957
 3.- Fluidoterapia preoperatoria.
Mantención.

Estudio Holliday-Segar
Resultado x hr ayuno
• Requerimientos de ELP
1° hora: 50%
diarios son Na+ 3 mmol/kg
2° hora 25%
y K+ 2 mmol/Kg
3° hora 25%
• Regla requerimientos
hídricos 4:2:1

Perioperative fuid therapy in pediatrics. Murat I, Dubois MC. Pediatrics Anesthesia 2008. 18:363-370
The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. MA Holliday-WE Segar. Pediatrics. 1957
3.- Fluidoterapia preoperatoria y ayuno

Protocolo no restrictivo sobre el ayuno preoperatorio

Ayuno> 8 h puede asociarse a hipoglucemia en niños

Ingesta líquidos claros hasta 2 h previo anestesia

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(Supl 1):1-24

3.- Fluidoterapia preoperatoria y ayuno
En niños ingesta líquidos 2-4 h antes anestesia aumenta
pH

Ingesta leche materna hasta 4 h previo procedimientos

Ingesta leche de fórmula hasta 6 h previo procedimientos

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(Supl 1):1-24

3.- Fluidoterapia preoperatoria y ayuno
3.- Fluidoterapia preoperatoria y ayuno
3.- Fluidoterapia preoperatoria.
 3.- Fluidoterapia intraoperatoria
Fluidoterapia mantención y reposición
(Guía fluidoterapia Berry )

Practical aspects of fluid and electrolyte therapy. Berry F ed. Anesthetic management of difficult and routine pediatric patients. Churchill Livingstone. 1986
Pediatric Anesthesia. Bruno Bissonnette. 2011
Anestesia Pediatrica. Paladino. 2009
Fluidoterapia
intraoperatoria:
¿Solución ideal?

Perioperative intravenous fluid therapy in children. Pediatric Anesthesia 27 (2017) 10–18

Coté and Lerman’s a practice of anesthesia for infants and children / Charles J. Coté, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson. Fluid
Management—5th ed. 2013, ELSEVIER
3.- ¿Solución ideal? Qué dice la evidencia…

An appropriate solution for intraoperative infusion in children should have an osmolarity

and sodium content close to the physiologic range in order to avoid hyponatraemia, an
addition of 1–2.5% glucose in order to avoid hypoglycaemia, lipolysis or hyperglycaemia
and should also include metabolic anions (i.e. acetate, lactate or malate) as bicarbonate
precursors to avoid acid–base balance disturbances (i.e. hyperchloraemic acidosis).
3.- ¿Solución ideal? Qué dice la evidencia…

La reposición
Durante intraoperatoria
la cirugía, en neonatos inicial recomendada
a término debe realizarse
o prematuros con cristaloides
se recomienda isotónicos sus
que sigan recibiendo
(nivel de evidencia
soluciones II; grado
glucosadas de defecto,
o, en su recomendación B)
la administración de 120-250 mg/ kg/h de glucosa y la
monitorización
No hay evidencia dede
la superioridad
glucemia paraentre
ajustar el aporte de
las diferentes glucosa aisotónicas
soluciones las necesidades (nivel de pero
de cristaloides,
evidencia
los efectosII;secundarios
grado de recomendación
asociados a suB)
uso se minimizan en el caso de soluciones isotónicas
equilibradas al mejorar la seguridad en relación con el equilibrio ácido-base (nivel de evidencia
V; grado de recomendación D)
Los coloides son una opción beneficiosa como componentes de una reposición masiva y aguda
al lograr una expansión más cuantiosa y duradera coloidoosmótica y mejorando las condiciones
reológicas y la oxigenación (nivel de evidencia III; grado de recomendación C)
4.-Monitorización fluidoterapia
Llene capilar,
ECG turgencia,

fontanelas
Pulsioximetro PANI

Pérdidas
<15%

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(Supl 1):1-24

4.-Monitorización fluidoterapia
Control
PAI
exámenes

Monitoreo
básico+ Diuresis
llene capilar Pérdidas
>20%

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(Supl 1):1-24

4.-Fluidoterapia guiada por metas
En quiénes ?
Probabilidad de gran pérdida
volumen durante cirugía

Cirugias prolongadas con

requerimiento previsto cargas
volumen (Ej Neurocirugia)

Perioperative intravenous fluid therapy in children. Sümpelmann et al. Pediatric Anesthesia 27 (2017)
|
 Interacción cardiopulmonar en niños
↑ compliance toracica y pulmonar Niños poseen árbol
arterial mas
complaciente
Uso de Vt 10 ml/kg
para evaluar Compliance
respuesta volumen cardiaca
reducida

Respondedor volumen: Cambio : Cambio SV >15%

médido por ETT o ETE
Static Variables
• The only static variables that potentially have predictive values are
SVI and FTc
• FTc is derived from transesophageal Doppler measurement of
blood flow in the descending thoracic aorta
• Studies in adults using FTc to predict fluid responsiveness are
inconclusive. The only pediatric study found that FTc predicted
fluid responsiveness in general PICU patients
Dynamic Variables
• Dynamic parameters extracted from the arterial pressure
waveform (SPV, PPV, SVV, ΔDown, and ΔUp) on the whole do not
predict fluid responsiveness in children
• PPV and SVV have only been demonstrated in single studies to
predict fluid responsiveness in children with congenital heart
disease
• Only ΔVpeak appeared to predict fluid responsiveness in children
Passive Leg Raising
• Children have a lower leg-length to body-length ratio
than adults, so the effect of PLR may be smaller
• ΔCIPLR appeared to be an excellent predictor of fluid
responsiveness in children, which is consistent with
findings in adult studies
5.- Fluidoterapia postoperatoria
En cirugías menores, alimentación precoz

Fluidoterapia asistida por cristaloides isotónicos balanceados, basada en la mitad

de requerimientos basales establecidos en regla del 4:2:1; 2 mL/Kg los primeros
10 Kg, 1 mL/kg para los siguientes 10 Kg y 0.5 mL/kg por cada kilogramo adicional

En patologías concomitantes como insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome

nefrótico, cirrosis, hipoalbuminemia, insuficiencia renal realizar restricción fluidos,
administrar 25-40% de volumen estimado por Holliday Segar
5.- Fluidoterapia postoperatoria
En pacientes con déficit agua libre, defectos capacidad concentración renal, o
pérdidas de agua extrarrenales administrar volumen suficiente agua libre, evitar
suero fisiológico

Si el niño no es capaz de tolerar la ingesta oral en 6 a 12 hrs, iniciar el régimen

estándar de mantención con una solución salina hipotónica (p.e 0.45% sol. Salina).

Ante sospecha hipovolemia en postoperatorio, reponer con soluciones cristaloides

isotónicas (10-30 ml/kg) o con coloides (10 ml/kg).
5.- Fluidoterapia postoperatoria. Riesgos.

Hipernatremia Hiponatremia
Gracias