Diagnosis dan manajemen

akut stroke

Candida Isabel L Sam

RSUD TC Hillers Maumere
 Stroke
• Penyebab utama ke tiga
kematian kontrol
• Penyebab utama kecacatan faktor
• Setiap 40 detik seseorang resiko
menderita stroke stroke
• Setiap 4 menit seseorang
meninggal karena stroke

80% dari semua

strokeahdapat di
Amerika serikat cegah
 Bagaimana Maumere
(TC Hillers 2015-2017)
• 468 pasien yg dirawat dgn stroke
• 20 pasien perbulan
• 87% kab Sikka, 13% rujukan dari kab lain
• Usia semakin muda, 2 orang dgn umur 34 tahun
• 85% karena hipertensi, 13.8% karena DM dan
1.8% karena gangguan irama jantung
 Defini Stroke
 Defisit neurologis fokal maupun global yang
bersifat akut dan berlansung lebih dari 24 jam
akibat gangguan pembuluh darah disertai
adanya faktor resiko vaskuler
Ischemic = obstruksi
87 % dari kejadian stroke
Thrombotic
Hemorrhagic = perdarahan
- Perdarahan subarachnoid
- Perdarahan intracerebral

© 2011 National Stroke Association

 Tipe Stroke

Ischemic Intracerebral Subarachnoid

Stroke Hemorrhage Hemorrhage

Clot occluding Bleeding Bleeding around

artery into brain brain
85% 10% 5%
www.acponline.org/about_acp/chapters/o
k/gordon.ppt
 Tujuan penanganan stroke

Menurunkan
Pengenalan gejala morbiditas,
stroke mortalitas dan
Penanganan stroke kecacatan
secara dini yg dimulai
dari penanganan Ujung tombak : masyarakat,
prahospital yg cepat tenaga kesehatan di
dan tepat puskesmas dan di gawat
darurat ( reseptsionis,
perawat, dokter dll)
 Time is brain
Brain attack
Gawat darurat (Stroke)
Penanganan cepat
TIA
(3 jam pertama)
Penanganan yang
Trauma
tepat akan mencegah
terjadinya kecacatan
yg berat. Dan angka Serangan
kecatatan berkurang Jantung
30%.
Neuroanatomi
Traktus motorik
Overview of cerebral circulation
OVERVIEW OF CEREBRAL CIRCULATION
 Gejala Klinis Stroke
lokasikelaian
(Tergantung dari lokasi kerusakan)

Nyeri kepala yg hebat

dan mendadak
Mendadak bingung
Gangguan bicara
Gangguan penglihatan
Pada satu atau kedua
mata Mendadak kram, mati rasa
Kelemahan pada wajah,
Mendadak pusing,
Lengan dan kaki selahb
Kehilangan keseimbanga
Gangguan koordinasi

Jika mendapatkan seseorang dengan gelaja seperti ini,

SEGERA ,
pengobatan yang tepat dapat lebih efektif jika diberikan dengan cepat

© 211 National Stroke Association

Manifestasi klinik
Manifestasi klinik
Manifestasi klinik
 PENANGANAN STROKE PRAHOSPITAL

Mengenali gejala stroke, Pengiriman

pasien sesegera mungkin, Transportasi/
ambulans : oleh tenaga terlatih,
peralatan resusitasi ( ABC),
Tindakan stabilisasi:
intubasi : koma, hipoventilasi, aspirasi
bila kardiopulmuner stabil, pasien di
posisikan setengah duduk
2018Guidelines for management of acute oschemic stroke
 PENANGANAN STROKE PRAHOSPITAL
pemasangan kateter intravena, memantau
tanda vital dan jantung, periksa kadar gula
darah, transportasi secepatnya ( time is
Brain)
Jangan berikan cairan berlebihan kecuali
pada pasien syok dan hipotensi
Jangan menurunkan tekanan darah, kecuali
pada kondisi kusus, hindari hipotensi,
hipoventilasi atau anoksia
2018Guidelines for management of acute oschemic stroke
 PENANGANAN DI UGD

1. Evaluasi cepat dan diagnosis:

Anamnesis
Pemeriksaan fisik umum
Pemeriksaan Neurologi : tentukan skala
stroke (NIHSS), kesadaran, N kranialis,
sistem motorik, sensorik, tanda cerebelar
dan fungsi kognitif

2018Guidelines for management of acute oschemic stroke

 PENANGANAN DI UGD
2. Terapi umum:
stabilisasi jalan nafas dan pernapasan:
Pemberian oksigen jika saturasi oksigen
< 95%
Berikan oksigen bila pasien hipoksia :
pertahankan saturasi oksigen > 94%.
(O2 nasal canul 2L/min jika oksigen >
93% atau 02 3 L/min jika saturasi oksigen
≤ 93% selama 72 jam
2018Guidelines for management of acute oschemic stroke
 PENANGANAN DI UGD

Stabilisasi Hemodinamik:
Beri cairan kristaloid (hindari cairan
hipotonik seperti glukosa)
optimalisasi tekanan darah: bisa sistole <
120 mmhg dan cairan mencukupi beri
vasopresor (dopamin, norepinefrin atau
epinefrin) dgn target tensi sistolik berkisar
140 mmHg, pantau jantung
2018Guidelines for management of acute oschemic stroke
 PENANGANAN DI UGD

Pengendalian peninggian TIK

TIK meningkat jika ada perburukan
klinis. Monitor TIK harus dipasang
pada pasien dgn GCS < 9.
Sasaran terapi adalah TIK <20
mmHg dan CPP > 70 mmHg.
pasang
2018Guidelines for management of acute oschemic stroke
 PENANGANAN DI UGD

Penatalaksanaan TIK meningkat:

-Tinggikan kepala 20-30
- posisi pasien hendaknya menghindari
penekanan vena jugularis
- hindari pemberian cairan hipotonik
- hindari hipertermi
- Jaga normovolemia

2018Guidelines for management of acute oschemic stroke

 PENANGANAN DI UGD
Penatalaksanaan TIK meningkat:
-Osmoterapi atas indikasi:
manitol 0,25-0,50 gr/kgBB, selama >20
menit, diulangi setiap 4-6 jam dengan
target ≤ 310 mOsmm/L. osmolaritas
sebaiknya diperiksa 2 kali dlam sehari
selama pemberian osmoterapi
- Menjaga normoventilasi (pCO2 35-40
mmHg). Hiperventilasi jika diperlukan
2018Guidelines for management of acute oschemic stroke
 PENANGANAN DI UGD

Penatalaksanaan TIK meningkat:

-Dapat diberikan muscle relaxan atau
lidocain untuk menurunkan TIK
terutama sebelum suctioning
- kortikosteroid tidak direkomendasikan
untuk mengatsi edema cerebri
- drainase ventrikel atau tindakan bedah
jika terjadi hidrocephalus
2018 Guidelines for management of acute ischemic stroke
 PENANGANAN DI UGD
Pengendalian kejang:
-Bila kejang, berikan diazepam bolus IV 5-
20 mg dilanjutin penitoin loading dose
15-20 mg/kgBB bolus dengan kecepatan
maksimal 50 mg/menit, encerkan dengan
Nacl 0,9 %
-Antikonvulsan profilaksis tidak di anjurkan
pada SNH, sedangkan pada SH
profilaksis selama 1 bulan dan tapp off
2018 Guidelines for management of acute ischemic stroke
 PENANGANAN DI UGD
Pengendalian suhu:
-Pasien stroke dengan demam harus
diobati, asetaminofen 650 mg bila suhu
> 38,5 C (AHA/ASA Guideline) atau
37,5 C (ESO Guideline)
-Pasien febris sebaiknya dikultur dan
hapusan (trakea, darah dan urine)
-Jika didapatkan meningitis , segera
diterapi
2018 Guidelines for management of acute ischemic stroke
 PENANGANAN DI UGD

Pemeriksaan penunjang: (atas indikasi)

-EKG
-Lab: kimia darah, fungsi ginjal,
hematologi, faal hemostasis, kadar gula
darah, analisis urine, analisa gas darah
dan elektrolit)
-pungsi lumbal jika curiga SAH
-Rontgen dada dan CT Scan kepala
2018 Guidelines for management of acute ischemic stroke
 PENATALAKSANAAN UMUM DI
RUANGAN
Cairan: cairan isotonis 0.9 % salin,
kebutuhan cairan 30 ml/kgbb (parenteral
maupun enteral, hitung balance cairan (
produksi urine+ 500 ml+300 ml/ derajat
celcius pada penderita panas
Hindari cairan hipotonis seperti glukosa
kecuali pada keadaan hipoglikemia
Koreksi asidosis dan alkalosis
Koreksi imbalance elektrolit
2018 Guidelines for management of acute ischemic stroke
 PENATALAKSANAAN UMUM DI
RUANGAN

Nutrisi: nutrisi enteral paling lambat

diberikan dalam 48 jam, nutrisi oral
diberikan jika terbukti tidak gangguan
menelan, jika ada gangguan menelan
atau kesadaran menurun, nutrisi
diberikan melalu NGT.
Nutrisi parenteral jika nutrisi enteral
tidak memungkinkan

2018Guidelines for management of acute oschemic stroke

 PENATALAKSANAAN UMUM DI
RUANGAN

Pencegahan & penanganan komplikasi:

mobilisasi dini utk mencegah aspirasi,
malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru,
dekubitus dan kontraktur)
Jika gelisah kalau perlu beri benzodiapin
Analgetik, anti muntah atau H2 antaggonis
diberikan berdasarkan indikasi
Kosongkan kandung kemih dengan
kateterisasi intermiten
2018Guidelines for management of acute oschemic stroke
 KEDARURATAN MEDIK STROKE AKUT

Penatalaksanaan tekanan darah

Penatalaksanaan gula darah
Penatalaksanaan komplikasi medik:
(ISK, bronkopneumonia, stres
ulcer,ulkus dekubitus, hiponatremia,
DVT, spastisitas, disfagia, disfungsi
kandung kemih dan pencernaan,
depresi dan hidrosefalus
2018Guidelines for management of acute oschemic stroke
 PENATALAKSANAAN TEKANAN DARAH
Hipertensi:
70-94% pasien stroke akut mengalami
peningkatan tekanan darah (peningkatan
sistolik >180 mmHg)
Penurunan tekanan darah yang tinggi pada
stroke akut tdk disarankan karena dapat
memperburuk outcome.
Tekanan darah akan turun dengan
sendirinya dalam 24 jam pertama setelah
serangan stroke (AHA/ASA 2018)
 PENATALAKSANAAN TEKANAN DARAH
AHA/ASA 2018 merekomendasikan
penurunan tekanan yang tinggi pada stroke
akut pada kondisi:
Stroke iskemik : tensi diturunkan jika: ada
terdapat PJK akut, gagal jantung akut,
diseksi aorta, post trombolisis, preeklamsia/
eklamsia). Dan penurunan tensi 15% dari
tensi awal.
Jika tensi >220/120 mmHg , tensi diturunkan
15% dalam 24 jam pertama
 PENATALAKSANAAN TEKANAN DARAH
AHA/ASA 2018 merekomendasikan:
Tensi > 140/90 mmHg pada pasien yang
selama perawatan kondisi neurologis sudah
stabil
Koreksi kondisi hipotensi dan hipovolemia:
penurunan tensi akan memperburuk kondisi
neurologi
Pasien calon rTPA tekanan darah diturunkan
<185/110 dan pertahankan <180/105
dalam 24 jam post terapi
 PENATALAKSANAAN TEKANAN DARAH
AHA/ASA 2018 merekomendasikan:
Stroke perdarahan:(ICH)
Jika TDS > 200 mmHg atau MAP > 150
mmHg: turunkan TD dengan antihipertensi
IV kontinu dan pantau TD setiap 5 menit.
Jika TDS> 180 mmHG atau MAP >130 mmHg
+ TIK meningkat turunkan tensi dengan
pantau tekanan intrakranial dengan perfusi
serebral ≥60 mmHg.
 PENATALAKSANAAN TEKANAN DARAH
AHA/ASA 2018 merekomendasikan:
Stroke perdarahan (ICH):
Jika TDS > 180 mmHg atau MAP > 130
mmHg tanpa gejala TIK meningkat, tekanan
darah diturunkan dengan antihipertensi IV
kontinu dengan pemantauan setiap 15
menit hingga MAP 110 mmHg atau tekanan
darah 160/90 mmHg bahkan penurunan
TDS sampai 140 mmHg masih
diperbolehkan
 PENATALAKSANAAN TEKANAN DARAH
AHA/ASA 2018 merekomendasikan:
Stroke perdarahan (PSA):
Untuk mencegah perdarahan ulang, Tekanan
darah diturunkan hingga TDS 140-160 mmHg
Untuk mencegah resiko vasospama,tekanan
darah diturunkan hingga TDS 160-180 mmHg
Penurunan TD dapat lebih rendah hingga 15-
25% pada jam pertama, dan 160/90 mmHg
dalam 6 jam pertama pada kondisi kusus
seperti : diseksi aorta, infark miokard akut,
edema paru, gagal ginjal akut, dan
encephalopati hipertensi
 PENATALAKSANAAN TEKANAN DARAH
AHA/ASA 2018 merekomendasikan:
Obat antihipertensi yang digunakan:
Tiazid (Diazoksid) : IV bolus 50-100 mg; IV
infus 15-30 mg/menit
ACEI (Enalaprilat) : 0,625-1,25 mg/jam
selama 15 menit
Calcium channel blocker (Nikardipin,
Clevidipin, Verapamil, Diltiazem) : 5
mg/jam IV, titrasi 2,5mg/jam @ 15 menit
maks dose 15 mg/jam
 PENATALAKSANAAN TEKANAN DARAH
AHA/ASA 2018 merekomendasik saman:
Obat antihipertensi yang digunakan:
Beta blocker ( labetalol); 10-80 mg iv tiap
10 menit sampai 300 mg/hari; infus 0,5-2
mg/menit
Beta blocker (esmolo): 0,25-0,5 mg/kg iv
bolus disusul dosis pemeliharaan
Alfa blocker (Fentolamin) : 5-20 mg IV
 PENATALAKSANAAN TEKANAN DARAH
Hipotensi:
Hipotensi arterial pada stroke akut
berhubungan dengan buruknya outcome
neurologis, terutama jika TDS , 100 mmHg
atau TDD <70 mmHg. Oleh karean itu
penurunan tekanan darah harus diatasi dan
dicari penyebabnya, terutama diseksi aorta,
hipovolumia, perdarahan, dan penurunan
cardiac output karena iskemia miokardial
atau aritmia.
 PENATALAKSANAAN TEKANAN DARAH

Pasien stroke dengan hipotensi evaluasi

penyebab dan berikan obat vasopresor
seperti:
Norepinefrine: 4 µg/ml, titrasi dimulai dengan
1 µg/ml
Dopamin : > 10 µg/kg/menit
Pemberian mulai dengan diosis kecil dan
dipertahankan pada tekanan darah optimal,
yaitu TDS berkisar 140 mmHg pada kondisi
akut stroke
 PENATALAKSANAAN KADAR GULA
DARAH

Hiperglikemia terjadi pada hampir 60% pasien

stroke akut nondiabetes.
Hindari kadar gula darah > 180 mg/dl,  infus
normal salin
Jika hipoglikemia <50 mg/dl beri glukosa 40%
bolus atau infus glukosa 10-20% sp kadar
gula 80-110 mg/dl
 PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI
MEDIK

Pencegahan ISK : mengatur cairan dan

masuk secara adekuat dan hindari
pemasangan kateter jika tidak diperlukan
Penatalaksanaan ISK: jika demam beri
antipiretik, antibiotik spektrum luas atau
sesuai hasil kultur, antibiotik tidak lebih dari 7
hari.
Pilihan antibiotik: cefixim, cotrimoxazole
atau ofloxacin (ISK bagian bawah),
ciprofloxacin, pivmecillinam (ISK bagian
atas)
 PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI
MEDIK

Bronkopneumonia :
Pemberian antibiotik sebagai profilaksis tidak
direkomendasikan
Pemberian pipa nasogastrik segera (dalam
48 jam) pada pasien gangguan menelan.
Mencegah aspirasi pneumonia : elevasi
kepala 30%, menghindari sedasi berlebihan,
merubah posisi pasien secara teratur,
rehabilitasi fungsi menelan dengan latihan
fungsi otot otot menela.
 PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI
MEDIK
Antibiotik pada broncopneumonia: sesuai
indikasi atau kultur sensitifiti test
Tanpa komorbiditas: macrolide (azithromicin,
clarithromicin,atau erythromicin dan
doxiciclin
Disertai penyakit lain seperti DM, alkoholism,
keganasan, penyakit jantung, paru,liver serta
imunosupresi: Fluoroquinolon (moxifloxacin,
gemifloxacin atau levofloxacin). ß-laktam
dengan macrolide (amoxicillin dosis tinggi
3x1 gr/hr atau amoxicilin-clavulanate,
ceftriaxon dan doxiciclin
 PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI
MEDIK
Stress ulcer:
Untuk mencegah timbulnya perdarahan
lambung pada stroke, berikan sitoprotektor
atau penghambat reseptor H2
Hindari pemberian NSAID dan kortikosteroid
atau makanan yang bersifat irirtatif
Penatalaksanaan: pasien puasakan, pasang
pipa irigasi dengan air es setiap 6 jam
sampai darah berhenti. Pemberian
omeprazole atau pantoprazole iv 80 mg
bolus lanjutkan pemberian infus 8 mg/jam
selama 72 jam, hentikan aspilet atau
clopidogrel
 PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI
MEDIK

Ulkus dekubitus:
Memposisikan dan mereposisi tubuh untuk
menghindari tekanan langsung pada tonjolan
tulang dan permukaan tubuh
Pemakaian tempat tidur tekanan rendah pada
pasien dengan resiko ulkus
Mengobati infeksi primer dengan antibiotik
yang tepat, mengatasi jaringan nekrotik dan
devitalisasi jaringan yang rusak
 PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI
MEDIK

Hiponatremia:
Bila natrium < 120 mEq/L beriikan NaCl 0.9%
2-3 L/hari. Bila perlu berikan NaCl hipertonik
3% 50 ml 3 kali perhari
Indonesia: maksimal 0,5 mEq/L/jam , sehingga
kadar natrium diharapkan dapat terkoreksi
0,5 - 1mEq/L/jam dan tidak melebihi 130
mEq/L dalam 48 jam pertama
 PENATALAKSANAAN KHUSUS
STROKE AKUT

Stroke iskhemik:
Pemberian aspirin dengan dosis awal 325 mg
dalam 24 jam sampai 48 jam setelah awitan
Jika ada rencana pemberian trombolitik jangan
berikan aspirin
Pemberian clopidogrel saja atau kombinasi
dengan aspirin pada stroke iskemik akut tidak
dianjurkan, kecuali ada indikasi spesifik (
angina pektoris, MI, atau recent stenting)
maka diberikan selama 9 bulan
 PENATALAKSANAAN KHUSUS
STROKE AKUT

Stroke iskemik akut:

Pemakaian neuroprotektor belum
menunjukkan hasil yang efektif sehingga
belum dianjurkan AHA/ASA.
Konsensus perdossi 2011:
Citicolin 2x1000 mg iv selama 3 hari dan
dengan oral sampai 3 minggu dalam
penelitian Internasional citicolin trial in acute
stroke
 PENATALAKSANAAN PERDARAHAN
INTRACEREBRAL

Pasien dengan defisiensi faktor koagulasi atau

trombositopenis berat sebaiknya mendapat
terapi pengganti faktor koagulasi atau
trombosit
Pasien dengan peningkatan INR terkait obat
antikoagulan oral: koreksi dengan vitamin K
10 mg IV dengan kecepatan pemberian <
1mg/menit, dan Fresh Frozen Plasma 2-6
unit diberikan untuk mengoreksi defisiensi
faktor pembekuan darah
Evakuasi hematom
 PENATALAKSANAAN PERDARAHAN
SUBARAHNOID

Pencegahan dan tatalaksana vasospasma:

Pemberian nimodipin dimulai dengan dosis 1-
2 mg/jam iv pada hari ke 3 atau secara oral
60 mg setiap 6 jam selama 21 hari
Pada delayed vasospame: stop nimidipin,
antihipertensi dan diuretika dan beri 5%
akbumin 250 ml IV. Beri dobutamin 2-15
ug/kg/min
Jika pasien gelisah: haloperidol IM 1-10 mg
setiap 6 jam, petidin IM 50-100 mg atau
morfin SC atau IV 5-10 mg/ 4-6 jam
THANK YOU
 NIHSS cont.
• NIHSS Interpretation
Stroke Scale Stroke Severity

0 No Stroke

1-4 Minor Stroke

5-15 Moderate Stroke

15-20 Moderate/Severe Stroke

21-42 Severe Stroke

Stroke Algorithm
Stroke Algorithm