Case Base Discussion

Gagal hati kronis eksarsebasi akut

Oleh : dr.Andris Senggetan
Pembimbing : dr. Fahmi Indrarti, SpPD-KGEH
 Tn. M. Mukhlas, 47 thn
No CM : 01789730
Alamat : Yogyakarta
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Agama : Islam
Dirawat di : Dahlia 4
Indikasi rawat inap : Diagnosis dan Terapi
Keluhan utama :
Perut terasa mbeseseg
RPS :
± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit OS mengeluh perut terasa mebeseseg ,
terutama saat diisi makanan , mual (-), muntah (-) demam (-), buang air
kecil (+), warna seperti teh , buang air besar (+), dalam batas normal,
penurunan nafsu makan (+), lemas (+)
± 3 hari sebelum masuk rumah sakit OS mengeluh gusi berdarah, lemas (+),
perut masih terasa mbeseseg terutama saat diisi makanan. Penurunan
berat badan 6 kg dalam 1 bulan.
OS adalah penderita hepatitis B yang tegak sejak 2 tahun yang lalu OS rutin
mengonsumsi 3TC (Lamivudin 1x1), letonal, propranolol. OS sempat
tidak mengonsumsi lagi lamivudin dari bulan agustus sampai oktober
2016 karena stok kosong. OS kemudian dirujuk ke poli gastro RSS dan
mendapat terapi sebivo 1x1 sejak 1 minggu yang lalu.
Hari masuk rumah sakit perut terasa mbeseseg (+), terutama saat diisi makanan
nyeri kepala (+), demam (-), perdarahan gusi (+), penurunan nafsu
makan (+),
RPD :
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat diabetes mellitus (-)

RPK :
• Herediter (-)
• Familial (-)
• Infeksi (-)

Riwayat Pribadi :
• Os adalah seorang suami dari 1 istri dan 3 anak. Bekerja sebagai
pedagang kelontong, Kesulitan ekonomi (-) , biaya ditanggung
Umum.
Anamnesis Sistem
 Keadaan umum
Kelemahan umum (-)
 Kulit
kulit badan tampak kuning (+), ruam (-), kelainan kuku (-), infeksi kulit (-)
 Kepala
,vertigo (-), nyeri (-), sinus (-), trauma kapitis (-)
 Mata
mata berwarna kuning (+),
 Telinga
Tidak ada keluhan pendengaran, tinnitus (-), secret tidak ada kelainan,
nyeri (-)
 Hidung
Pilek (-), obstruksi (-), epistaksis (-), bersin (-)
 Mulut dan tenggorokan
tidak ada keluhan sukar atau nyeri menelan atau mengunyah, tonsilitis
(-), stomatitis (-), saliva tidak ada kelainan, suara serak (-) gusi berdarah
3 hari ini
Anamnesis Sistem (lanjutan)
 Leher
pembesaran gondok (-), pembengkakan kelenjar getah bening (-)
 Dada
Tidak pernah mengalami gejala asma, Batuk (-),dahak (-),sesak nafas
(-), hemoptisis (-)
 Jantung
Tidak ada keluhan sesak, berdebar-debar, ataupun nyeri dada kiri,
ortopnu (-), hipertensi (-)
 Vaskuler
Tidak ada keluhan ataupun riwayat penyakit vaskuler
 Gastrointestinal
Tidak mual, tidak muntah, nyeri perut (+), kembung (+), riwayat
penurunan nafsu makan maupun penurunan berat badan (+),
 Genitourinaria
benjolan (-), nokturia (-), disuria (-), polakisuria (-), poliuria (-), retensi
urin (-), anuria (-), hematuria (-)
Anamnesis Sistem (lanjutan)
 Muskuloskeletal
Nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kejang otot (-), kelemahan otot (-),
nyeri tulang (-), riwayat gout (-)
 Payudara
perdarahan (-), discharge (-), benjolan (-)
 Neurologik
Tidak ada penurunan kesadaran & kejang, gangguan saraf otak (-), paralysis (-),
anastesi (-), parestesi (-), ataksia (-), gangguan fungsi luhur(-)
 Endokrin
Tidak ada keluhan pembesaran kelenjar gondok, gangguan pengaturan suhu,
maupun perubahan rambut, tremor (-), diabetes (-), akromegali (-)
 Psikiatrik
Mood depresi (+)
Pemeriksaan Fisik
KU : sedang, CM, gizi cukup mood depresif
TB165 cm, BB 59kg, IMT 21.85 kg/m²
VS : TD120/80 mmHg, tidur, manset di lengan kanan, large adult
cuff
N 79x/menit, irama teratur, isi dan tekanan cukup
R 22x/menit, irama teratur, tipe pernapasan thorakoabdominal
T° 37.5°C, suhu aksila
Kepala : Insp. : konj. pucat (-), sklera ikterik (+)
Palp. : tidak ada nyeri tekan, tak teraba massa
Leher : Insp. : JVP tak meningkat
Palp. : lnn ttb
Thorax : ginekomasti (+)
Pulmo : Insp. : simetris, KG (-), retraksi (-)
Palp. : stem fremitus kanan = kiri

Perk. : sonor (+)

Ausk. : vesikuler (+) RBK (-) RBB (-)
Wheezing (-)
Cor : Insp. : IC tak tampak
Palp. : IC teraba di SIC V LMCS
Perk. : kardiomegali (-), kesan
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Insp. : distended, tampak ikterik (+),
Ausk. : peristaltik (+) N
Perk. : shifting dullness (+)
Palp. : NT (-), H/L ttb
Extremitas : Insp. : edema − −
− −
Palp. : akral hangat, tidak ada nyeri tekan,
palmar eritem (+), flapping tremor (-)
 Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin Ginjal Hati
Hb 13.3 g/dl BUN 9 mg/dl HbsAg
AL 2.35 .103/μL Crea 0.78 mg/dl GOT 533 U/L
AT 23 .103/μL mg/dl GPT 452 U/L
AE 4.12 .106/μL Alb 3.17 g/dL
Hmt 36.6 % TP 6,4
Elektrolit
Na 139 mmol/L Tbil 15.17
S 62.2 % Dbil 8.88
K 3.63 mmol/L
L 25.5 %
Cl 105 mmol/L
M 8.9 % Perdarahan
E 3 % PPT 32.3 detik
B 0.4 % K 13.7
Glukosa APTT 73.1 detik
MCV 88.8 fL GDS 124 mg/dl K 31.5
MCH 32.3 pg INR 2.75
Hati 17/3/16 Hati 2/12/16
HbsAg Reaktif HbsAg Reaktif
Anti HBS NR Hbe Ag NR
Hbe Ag NR SGOT 50
HbV DNA 4,86x 105SGPT 50
EKG 9/11/16 : Sinus Rythm, normoaksis heart rate 83 kali/menit
Ro thorax 03/08/16 :
• pulmo tak tampak kelainan, besar cor normal
USG Abdomen 16/6/16 :
• Splenomegali
• Fatty Liver
• Cenderung multiple Gall Bladder, Tiny Polips
dengan Thickened Gall Bladder Wall
• Tak tampak kelainan pada sonografi organ lain
tersebut diatas
RUMUSAN MASALAH
•Gagal hati kronis eksarsebasi akut
•Sirosis hati child pugh C ec Hepatitis B kronis
•Depresi mayor
Re-assesment

• Gagal hati kronis eksarsebasi akut

• Sirosis hati child pugh C ec Hepatitis B kronis
 Terapi : Plan :
• Diet hepar protein 1 gr/kg/hari • USG abdomen
(protein rantai cabang) cukup • Endoskopi
kalori • Monitor SGOT,SGPT,INR
• Inf D5 : aminofusin hepar 1:1 20
tpm
• Inj. SNMC 1 A/12 jam
• Inj Vit K 1A/8jam
• Sebivo 1x1
• Lactulac 1xC1

Consul Senior Gastro: Subbagian terkait :

• Mondok, resiko hepatic failure • Gastro
• Sebivo lanjut •
• Inj SNMC 1 A/12 jam
• Cek INR, Tbil, Dbil
FOLLOW UP

10/11/16 11/11/16 12/11/16 14/11/16

S: Nyeri perut(-)
S: Nyeri perut(+)
S: Nyeri perut(+) S: Nyeri perut(+) sebah(+)
O: KU mual(+) berkurang, mual(-) O: KU sedang,CM.VAS
sedang,CM.VAS 3
O: KU O: KU 1
TD 120/60 sedang,CM.VAS 3 sedang,CM.VAS 1 TD 150/80
N 80 x/m TD 120/60 TD 120/60 N 86 x/m
RR 23x/m N 80 x/m N 80 x/m RR 20x/m
t 36.8 RR 20x/m RR 20x/m t 36.
A: Gagal hati kronis t 36. t 36. A: Suspek KHS
eksarsebasi akut
A: Gagal hati kronis A: Gagal hati Gagal hati kronis
Sirosis hati child eksarsebasi akut kronis eksarsebasi eksarsebasi akut
pugh C ec Hepatitis akut
Sirosis hati child membaik
B kronis
pugh C ec Hepatitis Sirosis hati child Sirosis hati child pugh
P: Cek IgM anti B kronis pugh C ec C ec Hepatitis B
HAV.anti HCV dan Hepatitis B kronis
P: Ev.APTT PPT, Tbil kronis
USG ulang
Dbil P: USG Abdomen P: MSCT Scan
Abd+Kontras 3 fase
09/11/16 11/11/16 113/11/16

TBIL :15.17 IgM Anti HAV 0.274 TBIL 25.57

DBIL 8.88 Anti HCV Total 0.10 DBIL 14.51

SGOT 533 SGOT 135

SGPT 452 SGPT 239

PPT 32.3 (K 13.7)

PPT 41.5 (K 14.6)
INR 2.75
INR 3.70
APTT 73.1( K 31.5)
APTT 88 ( K27.9)
EXP USG 11/11/16 :
Ascites
Sirosis hepatis dengan lesi hipoechoic mengarah degenerasi maligna
Splenomegali
Tak tampak kelainan pada pankreas
• Acute liver failure is a well-defined medical
emergency which is defined as a severe liver
injury, leading to coagulation abnormality
usually with an INR >1.5, and any degree of
mental alteration (encephalopathy) in a patient
without pre-existing liver disease and with an
illness of up to 4 weeks duration
Gagal hati kronis eksarsebasi akut

• Definisi :
penurunan fungsi hati akut pada pasien yang
sebelumnya menderita penyakit hati kronis, biasanya
terjadi karena adanya faktor pencetus dan dikaitkan
dengan meningkatnya angka kematian pada kurun
waktu 3 bulan disebabkan karena gagal organ multi
sitem (EASL,2012) atau terjadinya hepatitis akut yang
ditandai dengan ikterik dan koagulopati yang diperberat
oleh asites dan atau ensefalopati pada pasien yang
sebelumnya sudah menderita penyakit hati kronis terjadi
dalam kurun waktu 4 minggu (APSL,2009).
• Faktor pencetus :
reaktivasi hepatitis C, superinfeksi dengan hepatitis E,
infeksi hati lain (jamur, bakteri, parasit), alkohol,
intoksikasi obat, sepsis, perdarahan varises, hepatitis B
reaktivasi.
• Sekitar 16% pasien hepatitis B kronis yang
mendapat terapi lamivudin jangka lama
mengalami kenaikan konsentrasi ALT 8-24
minggu setelah lamivudin dihentikan.
• Umumnya reaktivasi infeksi HBV tidak
disertai ikterus dan sembuh sendiri,
sebagian kecil dapat terjadi gejala
hepatitis akut dan bahkan gagal hati
• Acute hepatic insults of infectious etiology included
reactivation of Hepatitis B virus (HBV) as the leading
cause of ACLF in the Asian region .
 # Reactivation of HBV :
• could be either spontaneous or due to intensive
chemotherapy or immunosuppressive therapy ,
• immune restoration after highly active
antiretroviral therapy for HIV
• treatment-related
• reactivation of the occult HBV infection by
rituximab (anti-CD20)- based chemotherapy
Injeksi SNMC

• Stronger neo-minophagen C (SNMC),

compound mainly composed of
glycyrrhizic acid, has anti-inflammatory
and anti-allergic effects
• liver injury and endotoxin, by which inflammatory
mediator-induced secondary liver injury is caused,
leading to hepatocyte apoptosis and necrosis. TNF-α,
one of the most important inflammatory mediators,
induces hepatocyte apoptosis and necrosis through the
activation of caspase-3, leading to liver cell DNA shift
• SNMC reduced serum level of ALT, ALB
and total bilirubin, and attenuated
hepatocyte apoptosis, leading to the
secondary liver injury induced by LPS
(World J Gastroenterol 2007)
 # SNMC not onlyreduced serum
aminotransferase and bilirubin , but also
attenuated the hepatocyte apoptosis.
 Pharmacological Effects glycyrrhizic
acid
• Antiviral effect
• Immunomodulator
• Cytoprotective
TERIMAKASIH.......
MOHON ASUPAN