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Carlos Alexis Villalobos Caballero

Especialista En Medicina Interna


Residente de Hematologia
2019
carlosalexisvilalobos@hotmail.com
DEFINICIÓN

RAN: < 500 cel/mm3


Temperatura aislada
>38.3°C ó >38°C por > RAN: <1000 cel/mm3 con
1 hora. un descenso esperado
<500 cel/mm3 en 48 horas

Neutropenia Profunda: RAN: <100 cel/mm3


Neutropenia Prolongada: > 7 DIAS

Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019


Epidemiologia
• Es una de las complicaciones más temidas y causa
importante de morbilidad y mortalidad.

• Es una urgencia oncológica.

• Previo a la era de terapia antibiótica la mortalidad


alcanzaba el 80%, hoy llega al 5% en pacientes con
tumores sólidos y hasta el 11% en malignidades
hematológicas.

Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Recommendations. Annals


of Oncology 20 (Supplement 4): iv166–iv169, 2009
Epidemiología

• Fiebre asociado a neutropenia ocurre del


10%–50% en tumores sólidos y 80% en
malignidad hematológica durante QT.

• Se documenta la etiología infecciosa en solo


20%–30%

• Bacteriemia ocurre en 10 a 25% en


neutropenia prolongada o profunda
Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic
Patients with Cancer. IDSA. Clinical Infectious Diseases 2011;52
Factores de Riesgo
• Duracion y profundidad de la neutropenia.
• Primer ciclo de Quimioterapia
• >65 años
• Albumina <3.5g/dl
• Intensidad de la quimioterapia
• Neutropenia previo a la quimioterapia
• Hepatopatía

Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019


PERFIL MICROBIOLOGICO

Gram-positivos 62-76% Gram-negativos 14-22% Otros 3.4%


Staphylococcus CN E. coli Clostridium difficile
S. aureus Klebsiella Anaerobios
S. pneumoniae, Pseudomonas Aspergillus
S. pyogenes, Enterobacter Cándida albicans
S.viridans Citrobacter Otras Cándidas sp
Corynebacterium (JK) Acinetobacter Mycobacterias
Enterococos Stenotropomonas

Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019


PERFIL MICROBIOLOGICO

Babesia Varicella zoster


Pneumocystis jirovecii Malaria CMG
Cryptococcus Toxoplasma Herpesvirus 1, 2 y 6
Histoplasma Strongyloides Enterovirus
Coccidioides Nocardia VRS
Zygomycetes Influenza
Parainfluenza

Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019


ESTRATIFICACION DE
RIESGO
Evaluación de riesgo
• Neutropenia prolongada o profunda
• Inestabilidad clínica
• Hipotension, mucositis, neumonía, síntomas
gastrointestinales, IAC, alteración neurológica,
insufieicnia renal o hepática
• Coomorbilidades
• Cancer no controlado, epoc pobre estado funcional,
edad avanzada

Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019


doi.org/10.1016/j.ejca.2010.10.013
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk-Index Score
(MASCC)
Neutropenia febril con pocos o ningún síntoma 5
Neutropenia febril con síntomas moderados 3
Moribundo o síntomas severos 0
PAS > 90 5
No EPOC 4
Cancer hematológico o tumor sólido sin fungemias previas 4

No deshidratación que requiera líquidos parenterales 3


Estado ambulatorio 3
< 60 años 2
Alto riesgo < 21
Bajo riesgo >21
Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019
Evaluación Inicial
Evaluación Inicial

Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019


Evaluación Inicial
Hemograma
Pruebas de función renal
Pruebas de función hepática
Hemocultivos
Cultivo de otras muestras
Radiografía de tórax
Marcadores inflamatorios: PCR, procalcitonina, IL6 , IL

Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019


ENFOQUE TERAPEUTICO
Ambulatorio al momento de desarrollar la fiebre
No enfermedades comorbidas

Riesgo Bajo
Neutropenia severa anticipada de duración corta
(<100cel/mm3 por <7dias)
Evaluación inicial
Buena calidad de vida (ECOG 0-1)
No hepatopatía
Insuficiencia renal
Índice de Riesgo MASCC >21
Evaluar el Riesgo
Fiebre intrahospitalaria
Comorbilidades o inestabilidad hemodinamica
Neutropenia severa Sitio de Cuidado
anticipada prolongada
Riesgo Alto

Insuficiencia hepatica con AST-ALT >5 VN


Ambulatorio
IR FG <30mL/Min ATBterapia
Progresion de cancer no controladaO oral
Clínica u ambulatoria
Neumonia otra infeccion compleja
Alemtuzumab
Mucositis grado 3-4 O ATBterapia IV
AloTCPH
Intrahospitalario
Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019
Indice de Riesgo MASCC <21
Tratamiento en Pacientes de Riesgo Bajo

Seguimiento
ATB VO
 CIPRO+AMOXI/CLAVULANATO (CLINDAMICINA)
Monitoreo diario por 72 horas
LEVOFLOXACINO
 MOXIFLOXACINO
 Retorno a hospital en caso de:
 ATB IV Cultivos positivos
 Agente de acción prolongada con actividad
 Nueva sintomatología
antipseudomona
 IMIPENEM/CILASTINA
Fiebre>3-5CLINDAMICINA
AZTREONAM+ dias
 PIPERACILINA /TAZOBACTAM
 Intolerancia a ATB
 CEFEPIME
 CEFTAZIDIME

Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019


Ambulatorio al momento de desarrollar la fiebre
No enfermedades comorbidas

Riesgo Bajo
Neutropenia severa anticipada de duración corta
Evaluación inicial (<100cel/mm3 por <7dias)
Buena calidad de vida (ECOG 0-1)
No hepatopatía
Insuficiencia renal
Índice de Riesgo MASCC >21
Fiebre intrahospitalaria
Comorbilidades
Basado en o inestabilidad hemodinamica
Monoterapia:
Neutropenia severa anticipada
 Evaluar riesgo de infeccion de duracion corta
 Imipenem/cilastina
Riesgo Alto

Insuficiencia hepatica con AST-ALT >5 VN


 Cobertura de amplio espectro  Meropenem
IR TFG <30mL/Min
 Germenes multidrogoresistente (MDR)
 Piperacilina
Progresion de cancer no controlada
 MRSA /tazobactam
Neumonia u otra infeccion compleja
 Cefepime
 Sitio de infeccion
Alemtuzumab
 Ceftazidime
 Suceptibilidad
Mucositis grado 3-4 local
ATB oral para pacietnes de
 Bactericida
AloTCPH bajo riesgo
Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019
 Terapia
Indice combinada
de Riesgo MASCC <21 solo en caso de resistencia
Uso Empírico de Vancomicina y Otros
Agentes Contra Gram Positivos

• Infección asociada a catéter


• Hemocultivos positivos para grampositivos
• Colonización por pneumococo resistente o SARM
• Inestabilidad hemodinámica
• Infeccion de tejidos blando

Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019


Manejo Antimicrobiano Empírico en
Pacientes Inestables

Betalactamico de amplio espectro


+
Aminoglucosido
+
Vancomicina
+
Fluconazol o equinofungina

Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019


TERAPIA ANTIFUNGICA EN
NEUTROPENIA FEBRIL PERSISTENTE

• >4 dias fiebre, persistencia de neutropenia >10 dias


• Trasplantados
• Uso de corticoides
• Resurgimiento de fiebre
• Anfotericina B
• Fluconazol
• caspofungina

Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019


Duración de la terapia antimicrobiana

• Sin foco
• Resolucion d ela fiebre
Pacientes
• RAN >500de alto riesgo la terapia debe llevarse
cel/mcl
a• 10 días o hasta
Hemocultivos resolución de la neutropenia:
negativos
• Leucemias agudas
• Quimioterapia
• Con foco citotoxicas reciente
• Según sitio u órgano comprometido
• Resolución de la neutropenia

Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019


Duración de la terapia antimicrobiana

Annals of Oncology, Volume 27, Issue suppl_5, September 2016, Pages v111–v118
Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019
Otras Medidas Terapéuticas
• Factores estimulantes de colonias granulociticas (G-
CSF)
• Neoplasias no mieloides en terapia mielosupresora con
neutropenia febril.

• Riesgo de desarrollar Neutropenia febril es mayor del 20%

• Riesgo intermedio 10-20% + coomorbiliades (enfermedad


cardiaca, pulmonar o hepática)

Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019


Factores estimulantes de colonias
granulociticas (G-CSF)

Annals of Oncology, Volume 27, Issue suppl_5, September 2016, Pages v111–v118
Prevention and Treatment of Cancer –Related Infections, NCCN Guidelines 2019
GRACIAS
• ECOG 0: El paciente se encuentra totalmente asintomático y es capaz de realizar
un trabajo y actividades normales de la vida diaria.
• ECOG 1: El paciente presenta síntomas que le impiden realizar trabajos arduos,
aunque se desempeña normalmente en sus actividades cotidianas y en trabajos
ligeros. El paciente sólo permanece en la cama durante las horas de sueño
nocturno.
• ECOG 2: El paciente no es capaz de desempeñar ningún trabajo, se encuentra
con síntomas que le obligan a permanecer en la cama durante varias horas al día,
además de las de la noche, pero que no superan el 50% del día. El individuo
satisface la mayoría de sus necesidades personales solo.
• ECOG 3: El paciente necesita estar encamado más de la mitad del día por la
presencia de síntomas. Necesita ayuda para la mayoría de las actividades de la
vida diaria como por ejemplo el vestirse.
• ECOG 4: El paciente permanece encamado el 100% del día y necesita ayuda para
todas las actividades de la vida diaria, como por ejemplo la higiene corporal, la
movilización en la cama e incluso la alimentación.
• ECOG 5: Paciente fallecido.

Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)