PENCATATAN PELAPORAN

SURVEILANS GIZI

Disampaikan pada Orientasi Penguatan Surveilans Gizi

Bandung 23 – 25 Oktober 2019
 Konsep pelaksanaan surveilan gizi

Posyandu Puskesmas Kab/ kota Provinsi Pusat

Pengungum Pengungumpulan
Pengungumpul 1. Pengolahan dan 1. Pengolahan
data rutin di Pusk analisis data.
pulan data rutin an (laporan dan analisis data ;
(Data Rutin 2. Penyajian data
Posyandu Puskesmas dan fasyankes, (tabulasi data, grafik 2.Penyajian data
(SKDN, T, 2T) PIS PK survey) dan peta)  tabulasi, peta

Apabila 2T 1. Pengolahan dan 1. Pengolahan dan

 Rujuk ke analisis data (SKDN, analisis data Advokasi Advokasi
status gizi, cakupan 2. Penyajian Data
puskesmas program)
2. Penyajian Data
Advokasi
Implementasi Keputusan/
Advokasi Implementasi
Keputusan/ Kebijakan
Kebijakan perencaan
Keputusan/
Kebijakan

Intervensi
 Jenis pencatatan dan pelaporan

ePPGBM
(manajemen user : Distribusi PMT Laporan Rutin
Offline dan online)
Indikator Keberhasilan Pelaksanaan Kegiatan Surveilan Gizi

input Proses Output

• Adanya tenaga • Adanya Proses • Adanya perencanaan

• Instrumen pengukuran pengumpulan data berbasis bukti
dan pengolahan data • Adanya proses Analisis • Terlaksananya
• Sarana data advokasi pada
• Biaya Operasional • Tindakan berdasarkan pemangku
informasi surveilan kepentingan
Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 14
tahun 2019
Tentang Pelaksanaan Teknis Surveilans Gizi
5
 INDIKATOR KINERJA DAN TARGET KEGIATAN PEMBINAAN
GIZI TAHUN 2015-2019
Target (%)
No Indikator Masalah Gizi
2015 2016 2017 2018 2019
1 Persentase balita underweight 17
2 Persentase balita stunting 28
3 Persentase balita wasting 9,5
4 Persentase remaja puteri anemia

5 Persentase ibu hamil anemia 28

6 Persentase ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK)

Persentase bayi dengan berat badan lahir rendah (berat badan < 2500
7 10 10 9 9 8
gram)
 INDIKATOR KINERJA DAN TARGET KEGIATAN PEMBINAAN
GIZI TAHUN 2015-2019
Target (%)
No Indikator Kinerja Program Gizi
2015 2016 2017 2018 2019
8 Cakupan bayi usia < 6 bulan mendapat ASI Eksklusif 39 42 44 47 50
9 Cakupan bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
Cakupan ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD)
10 82 85 90 95 98
minimal 90 tablet selama masa Kehamilan
Cakupan ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat makanan
11 13 50 65 80 95
tambahan

12 Cakupan balita kurus yang mendapat makanan tambahan 70 75 80 85 90

13 Cakupan remaja puteri mendapat TTD 10 15 20 25 30

14 Cakupan bayi yang baru lahir mendapat IMD 38 41 44 47 50

15 Cakupan balita yang ditimbang berat badannya 75 76 77 78 80

 INDIKATOR KINERJA DAN TARGET KEGIATAN PEMBINAAN
GIZI TAHUN 2015-2019
Target (%)
No Indikator Kinerja Program Gizi
2015 2016 2017 2018 2019
16 Cakupan balita mempunyai buku KIA/KMS 50 57 65 72 80

17 Cakupan balita ditimbang yang naik berat badannya 71 72 73 74 76

Cakupan balita ditimbang yang tidak naik berat badannya dua kali berturut-turut
18 4 4 3 3 3
(2T)
19 Cakupan balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A 80 82 84 87 90

20 Cakupan ibu nifas mendapat kapsul vitamin A 82 85 90 95 98

21 Cakupan rumah tangga mengonsumsi garam beriodium 80 82 84 86 90

22 Cakupan kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan 100 100 100 100 100
 Definisi Operasional
Indikator Status Gizi dan Kinerja
9
 1. Prevalensi Balita Berat Badan Kurang ( Underweight)

Latar belakang Definisi Operasional Ukuran Indikator Sumber data/informasi

Balita Berat Badan Kurang Balita adalah anak yang Balita Berat Badan Kurang Register penimbangan,
merupakan masalah gizi yang berumur di bawah 5 tahun dinilai bukan masalah kohort bayi, kohort balita
bersifat umum dapat disebabkan (0-59 bulan 29 hari). kesehatan masyarakat apabila dan anak pra sekolah
karena masalah kronis ataupun prevalensi dibawah <10%
akut, sehingga perlu konfirmasi Balita Berat Badan Kurang
lebih lanjut. adalah kategori status gizi Prevalensi balita Underweight =
berdasarkan indeks Berat jumlah balita yang
Masalah Balita Berat Badan Badan menurut Umur (BB/U) underweight dibagi jumlah
Kurang yang terjadi lama akan dengan Z-score kurang dari - balita yang ditimbangx 100%
mengakibatkan ganguan 2 SD
pertumbuhan pada anak.
Prevalensi balita
Indikator ini sebagai indikator underweight adalah balita
outcome yang berujuan untuk dengan kategori status gizi
mengevaluasi dampak dari upaya underweight terhadap
kinerja gizi yang telah dilakukan. seluruh balita x 100%
 Lanjutan…………………………………………..

Data yang Frekuensi

Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
dikumpulkan Laporan
Berat badan, Setiap tahun Register, timbangan • Penimbangan dilakukan pada seluruh sasaran balita di
umur, jenis berat badan wilayah kerja puskesmas baik di posyandu maupun di
kelamin PAUD

• Laporan hasil penimbangan dicatat dan dientry oleh

puskesmas untuk selanjutnya ditentukan kategori status
gizinya.

• Menghitung persentase jumlah balita underweight

• Apabila penimbangan tidak dapat dilakukan pada

seluruh sasaran maka indikator ini dapat diperoleh
melalui survey.

Latar belakang
• Pendek merupakan masalah gizi
yang bersifat kronis yang
disebabkan oleh banyak faktor baik •
dari masalah kesehatan maupun di
luar kesehatan dan berlangsung
lama.
• Pendek berdampak pada gangguan •
kognitif dan risiko menderita
penyakit degenerative pada usia
dewasa.
• Indikator ini sebagai indikator
outcome yang bertujuan untuk
mengevaluasi dampak dari upaya
kinerja gizi yang telah dilakukan.
2. Prevalensi Balita Pendek (Stunting)
Sumber data/
Definisi Operasional Ukuran Indikator informasi
• Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 Stunting dinilai bukan Register
tahun (0-59 bulan 29 hari). masalah kesehatan penimbangan,
Baduta adalah anak yang berumur di bawah 2 masyarakat apabila kohort bayi,
tahun (0-23 bulan 29 hari)
prevalensi dibawah kohort balita dan
• Pendek adalah kategori status gizi berdasarkan
indeks Tinggi Badan menurut Umur (TB/U) <20% anak pra sekolah
dengan Z-score kurang dari -2 SD
Prevalensi balita Stunting =
Persentase balita Pendek adalah proporsi balita
dengan kategori status gizi stunting terhadap jumlah balita yang Stunting
seluruh balita di suatu wilayah pada periode dibagi jumlah balita yang
tertentu x 100% diukur x 100%
• Persentase baduta Pendek adalah proporsi
baduta dengan kategori status gizi stunting Prevalensi baduta Stunting
terhadap seluruh baduta x 100% = jumlah baduta yang
Stunting dibagi jumlah
balita yang diukur x 100%
 Lanjutan………………………………………………

Data yang Frekuensi

Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
dikumpulkan Laporan
Tinggi badan, Setiap tahun Register, alat ukur • Pengukuran dilakukan pada seluruh sasaran balita di
umur, jenis panjang/tinggi badan wilayah kerja puskesmas baik di posyandu maupun di
kelamin (microtoise, length PAUD
board
• Laporan hasil pengukuran dicatat dan dientry oleh
puskesmas untuk selanjutnya ditentukan kategori status
gizinya.

• Menghitung persentase jumlah balita stunting

• Apabila pengukuran tidak dapat dilakukan pada seluruh

sasaran maka indikator ini dapat diperoleh melalui
survey.

Latar belakang
 Wasting merupakan masalah
gizi yang bersifat akut yang
terutama disebabkan oleh
asupan yang kurang atau
penyakit infeksi. wasting
berdampak pada gangguan
pertumbuhan pada anak.
 Indikator ini sebagai indikator
outcome yang bertujuan untuk
mengevaluasi dampak dari
upaya kinerja gizi yang telah
dilakukan.
3. Prevalensi Balita Wasting
Sumber data/
Definisi Operasional Ukuran Indikator informasi
• Balita adalah anak yang berumur di bawah Wasting dinilai bukan Register
5 tahun (0-59 bulan 29 hari). masalah kesehatan penimbangan,
masyarakat apabila survey
• Wasting adalah kategori status gizi prevalensi dibawah <5% Pemantauan
berdasarkan indeks Berat Badan menurut Status Gizi (PSG)
Tinggi Badan (BB/TB) dengan Z-score Prevalensi balita SWasting
kurang dari -2 SD = jumlah balita yang
wasting dibagi jumlah
balita yang diukur x 100%
• Prevalensi balita wasting adalah balita
dengan kategori status gizi wasting
terhadap seluruh balita x 100%
 Lanjutan…………………………………………..

Data yang Frekuensi

Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
dikumpulkan Laporan
Berat Badan, Setiap tahun Register, timbangan  Penimbangan dan pengukuran dilakukan pada seluruh
Tinggi Badan, berat badan (dacin, sasaran balita di wilayah kerja puskesmas baik di
umur, jenis timbangan digital, posyandu maupun di PAUD
kelamin baby scale), alat ukur
panjang/tinggi badan  Laporan hasil penimbangan dan pengukuran dicatat dan
(microtoise, length dientry oleh puskesmas untuk selanjutnya ditentukan
board) kategori status gizinya.

 Menghitung persentase jumlah balita wasting

 Apabila penimbangan dan pengukuran tidak dapat

dilakukan pada seluruh sasaran maka indikator ini dapat
diperoleh melalui survey.
 FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DI POSYANDU
Provinsi : Nama Posyandu :
Kabupaten/Kota : Tahun :
Puskesmas/Kecamatan : /
Desa/Kelurahan :

Berat ASI
Nama NIK No Tlp/ Cara Ukur 1= IMD
No Kartu NIK (Nomor Induk ANAK NAMA TGL JENIS Badan Tgl BB Eks Ya Vit A Vit A
No Orang Orang HP Orang ALAMAT RT RW TB (Cm) Telentang Ya=1
Keluarga Kependudukan) KE ANAK lahir Kelamin Lahir Ukur (Kg) =1 Feb Agustus
Tua Tua Tua 2=Berdiri tdk=2
(Kg) Tdk= 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 FORMULIR REKAPITULASI STATUS GIZI BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Tahun :
Puskesmas/Kecamatan : /

Jumlah
Jumlah Balita di STATUS GIZI INDEKS BB/U STATUS GIZI INDEKS TB/U STATUS GIZI INDEKS BB/TB
NO NAMA DESA Sasaran Ukur
Balita Antropomet Gizi Sangat Sangat
ri Gizi Buruk Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Kurang Pendek Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Jumlah
 FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA
DI KABUPATEN/ KOTA
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

Jumlah
NAMA Jumlah Balita di STATUS GIZI INDEKS BB/U STATUS GIZI INDEKS TB/U STATUS GIZI INDEKS BB/TB
NO KECAMATAN/ Sasaran Ukur
PUSKESMAS Balita Antropomet Gizi Sangat Sangat
ri Gizi Buruk Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Kurang Pendek Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Jumlah
 4. Persentase Remaja Puteri Anemia
Latar belakang Definisi Operasional
• Anemia pada remaja putri berdampak buruk Remaja putri adalah remaja putri
terhadap penurunan imunitas, konsentrasi, yang berusia 12-18 tahun yang
prestasi belajar,kebugaran dan produktivitas. bersekolah di SMP/SMA atau
• Dampak yang lebih serius akan terjadi karena sederajat.
mereka adalah calon ibu yang akan hamil dan Remaja putri anemia adalah remaja
melahirkan bayi yang berisiko terhadap
putri dengan kadar Hb kurang dari
kematian ibu melahirkan dan bayi lahir
prematur serta BBLR. 12,0 g/dl.
• Anemia sebagai indikator rendahnya kualitas Persentase remaja putri anemia
kesehatan dan gizi. adalah jumlah remaja
putri anemia terhadap jumlah
remaja putri yang
diperiksa dikali 100%.
Sumber data/
Ukuran Indikator
informasi
Masalah anemia dinilai Register.
bukan masalah
kesehatan masyarakat
apabila prevalensi
remaja puteri anemia
dibawah (<)5%
Persentase Remaja Putri
Anemia= Jumlah remaja
putri anemia terhadap
Jumlah remaja putri
yang diperiksa Hb x
100%
 Lanjutan…

Data yang
Frekuensi Laporan Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
dikumpulkan
Jumlah remaja Data dilaporkan setiap Alat tes Hb, formulir • Melakukan pengukuran Hb dan mencatat hasil
putri, jumlah tahun dari hasil rekap monitoring dan pengukuran kedalam register.
remaja putri setiap bulan, sehingga evaluasi • Mengkategorikan status anemia atau normal.
yang diperiksa, angka tahunan diperoleh • Menjumlahkan remaja putri dengan status anemia dan
jumlah remaja melalui penjumlahan seluruh remaja putri yang diperiksa.
putri anemia. bulan Januari sampai • Menghitung persentase remaja putri anemia.
Desember (kumulatif).
 5. Persentase Ibu hamil Anemia
Sumber data/
Latar belakang Definisi Operasional Ukuran Indikator
informasi
• Anemia pada ibu hamil menjadi salah satu Ibu hamil anemia adalah ibu hamil Masalah anemia dinilai Kohort ibu, Buku
penyebab tejadi BBLR dan pendarahan pada dengan kadar Hb <11,0 g/dl bukan masalah KIA.
saat persalinan yang berujung pada kematian kesehatan masyarakat
ibu. Persentase ibu hamil anemia apabila prevalensi ibu
adalah proporsi ibu hamil anemia hamil anemia dibawah
• Ibu hamil anemia di dunia masih cukup tinggi
terhadap jumlah ibu hamil yang <5%
yaitu 38% dan umumnya terjadi karena
defisiensi zat besi. diperiksa x 100%.
Persentase ibu hamil
• Anemia adalah suatu kondisi tubuh dimana anemia = jumlah bumil
jumlah dan ukuran sel darah merah atau anemia terhadap
kadar Hemoglobin (Hb) lebih rendah dari jumlah bumil yang
normal, yang akan mengakibatkan diperiksa pertama kali x
terganggunya distribusi oksigen oleh darah
100%
keseluruh tubuh.

• Anemia sebagai indikator rendahnya kualitas

kesehatan dan gizi
 Lanjutan…………………………………………..

Data yang Frekuensi

Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
dikumpulkan Laporan
Jumlah ibu Data dilaporkan setiap Alat tes Hb, formulir • Melakukan pengukuran Hb dan mencatat hasil
hamil, jumlah ibu tahun dari hasil rekap monitoring dan evaluasi pengukuran kedalam register/kohort ibu
hamil yang setiap bulan, sehingga
diperiksa, jumlah angka tahunan • Mengkategorikan status anemia (Anemia / Normal)
ibu hamil anemia diperoleh melalui
penjumlahan bulan • Menjumlahkan ibu hamil dengan status anemia dan
Januari sampai seluruh ibu hamil yang diperiksa.
Desember (kumulatif).
• Menghitung persentase ibu hamil anemia
 6. Persentase Ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
Sumber data/
Latar belakang Definisi Operasional Ukuran Indikator
informasi
• Kurang Energi Kronik adalah kurangnya Ibu hamil risiko KEK adalah ibu Masalah KEK dinilai Kohort ibu, Buku
asupan energi yang berlangsung relatif lama. hamil dengan Lingkar Lengan Atas bukan masalah KIA.
Keadaan KEK pada ibu hamil jika tidak segera (LiLA) kurang dari 23,5 cm. kesehatan masyarakat
ditangani akan menyebabkan gangguan apabila prevalensi ibu
kesehatan bagi ibu dan janin yang dilahirkan Persentase ibu hamil risiko KEK hamil risiko KEK
seperti keguguran, bayi BBLR bahkan
adalah jumlah ibu hamil Risiko KEK dibawah 10%.
kematian. Sehingga wajib dilakukan
pengukuran status gizi pada ibu hamil untuk terhadap jumlah ibu hamil yang
dapat menentukan tindakan segera. diukur LiLA dikali 100%. Persentase ibu hamil
risiko KEK adalah jumlah
ibu hamil Risiko KEK
terhadap jumlah ibu
hamil yang diukur LiLA
dikali 100%.
 Lanjutan…………………..

Data yang Frekuensi

Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
dikumpulkan Laporan
Jumlah ibu Sebulan sekali Pita LiLA, formulir. • Melakukan pengukuran LiLA dan mencatat hasil
hamil, jumlah ibu dikumulatifkan 1 pengukuran kedalam register/kohort ibu.
hamil yang tahun • Mengkategorikan status risiko KEK atau normal. 3)
diukur, jumlah Menjumlahkan ibu hamil dengan status risiko KEK dan
ibu hamil risiko seluruh ibu hamil yang diukur. 4) Menghitung persentase
KEK. ibu hamil risiko KEK.

Latar belakang
Pemberian Tablet Tambah
Darah (TTD) merupakan
satu intervensi untuk
mencegah terjadinya
anemia pada ibu selama
proses kehamilan.
Sebaiknya ibu hamil mulai
mengonsumsi TTD sejak
konsepsi sampai akhir
trimester III. Indikator ini
sebagai evaluasi kinerja
apakah TTD sudah diberikan
kepada seluruh sasaran
10. CAKUPAN IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
Sumber data/
Definisi Operasional Ukuran Indikator
informasi
TTD adalah tablet yang sekurangnya Kinerja dinilai baik jika Laporan
mengandung zat besi setara dengan persentase ibu selama hamil Monitoring
60 mg besi elemental dan 0,4 mg mendapat 90 TTD sesuai Puskesmas (Kohort
asam folat yang disediakan oleh target. Ibu), Buku KIA,
pemerintah maupun diperoleh kartu ibu
sendiri. Persentase bumil dapat 90 TTD =
Ibu hamil mendapat 90 TTD adalah jumlah ibu hamil usia kehamilan
akhir trimester III yang
proporsi ibu hamil usia kehamilan
mendapat minimal 90 TTD
akhir trimester III yang selama terhadap jumlah ibu hamil usia
kehamilan mendapat minimal 90 kehamilan akhir trimester III x
TTD terhadap jumlah sasaran ibu 100%
hamil usia kehamilan akhir trimester
III x 100%.
 Lanjutan…………………………………………..
Data yang
Frekuensi Laporan
dikumpulkan
Data dilaporkan setiap bulan,
angka cakupan tahunan
diperoleh melalui
penjumlahan bulan Januari
sampai Desember (kumulatif)
Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
For,ulir monitoring 1. Mencatat jumlah TTD yang diberikan
bulanan ibu selama kepada ibu setiap kali melakukan
hamil dan jumlah TTD kunjungan pemeriksaan kehamilan
yg diterima dan kedalam kohort
formulir laporan 2. Merekap jumlah ibu hamil dengan usia
kehamilan akhir trimester III
3. Merekap jumlah ibu hamil dengan usia
kehamilan akhir trimester III yang
sudah mendapatkan TTD minimal 90
tablet
4. Menghitung persentase ibu hamil yang
mendapat TTD minimal 90 tablet
 11. Persentase ibu hamil kurang energi kronis (KEK) yang mendapat makanan Tambahan
Latar belakang Definisi Operasional
Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan
Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm
Makanan Tambahan adalah makanan
yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.
Persentase Ibu hamil KEK mendapat
makanan tambahan adalah proporsi ibu
hamil KEK yang mendapatkan makanan
tambahan terhadap jumlah ibu hamil KEK
yang ada x 100%.
Sumber data/
Ukuran Indikator
informasi
Kinerja dinilai baik jika Laporan
presentase Ibu hamil KEK Monitoring
mendapat makanan Puskesmas: LB 3
tambahan sesuai target. Ibu, SP2TP (Kohort
Ibu)
Persentase % ibu hamil KEK
mendapat makanan tambahan
= jumlah ibu hamil KEK yang
mendapat makanan tambahan
terdapat jumlah sasaran ibu
hamil KEK yang ada x 100%
 Lanjutan…………………………………………..

Data yang
Frekuensi Laporan Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
dikumpulkan
Setiap bulan Pedoman pemberian 1. Melakukan pemeriksaan LiLA ibu hamil
makanan tambahan pada dan mencatat hasil pengukuran
ibu hamil KEK, formulir kedalam kohort ibu
pencatatan pemberian 2. Merekap jumlah ibu hamil yang
makanan tambahan Ibu diperiksa LiLA dan menentukan
hamil KEK, pita LiLA, kategori LiLA (KEK / Normal)
timbangan berat badan 3. Merekap pemberian PMT pada ibu
hamil dengan kategori KEK
4. Menghitung persentase ibu hamil KEK
yang medapat PMT
 FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Tahun :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan : /
Desa/Kelurahan :

Nama Berat Lingkar TTD (Tablet Jika YA,

Kehami Tangga NO Kartu NIK (Nomor Induk Tanggal Berat Tinggi Jika YA, brp
Kepemilikan Lengan Tambah brp butir
No Ibu badan Buku KIA
Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW pengukur Bada Badan
Atas darah) 1=YA, TTD
butir TTD
lan ke l Lahir Keluarga Kependudukan) an n (kg) (cm) diminum
hamil awal (LiLA) 2=Tidak diterima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, BUMIL KEK
MENDAPAT PMT, BUMIL DAPT TTD DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan : /
Bulan :
Tahun :

Bulan Januari
Jumlah Sasaran % Bumil Bumil
No Dsa / kel Bumil Jml bumil
Ibu Hamil Jml Bumil Bumil Jml Bumil KEK dpt mendapt % bumil dpt
% Diperiksa Kek dpt Bumil tr III
Diperiksa hb Anemia KEK PMT TTD min 90 TTD 90 tablet
LILA PMT
tabllet
(10=9/8*1
1 2 3 4 5 (6=5/4*100) 7 8 9 11 12 (13=12/11*100)
00)

Jumlah

……….,……………..………
Kepala
______________________
NIP
 FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH
(TTD) DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan : /
Bulan :
Tahun :

Januari Februari Mar -Nov Desember Tahun 2018

Jumlah
Bumil Bumil Bumil Bumil
Sasaran Bumil Bumil
No Nama Desa/ Kelurahan Bumil Akhir dapat Bumil Akhir dapat dapat dapat
Ibu % % Akhir TW % Akhir TW %
TW III min 90 TW III min 90 min 90 min 90
Hamil III III
TTD TTD TTD TTD
(8=7/6*100 (11=10/ (14=13/12 (15=6+9+ (16=7+1 (17=16/
(1) (2) (5) (6) (7) (9) (10) (12) (13)
) 9*100) *100) …+12) 0+…+13) 15*100)

Jumlah

……….,……………..………
Kepala
______________________
NIP
 FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT
MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan : /
Bulan :
Tahun :

Januari Februari Mar -Nov Desember Tahun 2018

Nama Desa/ Jumlah Sasaran Bumil Bumil Bumil Bumil
No Bumil KEK KEK KEK KEK
Kelurahan Ibu KEK % Bumil KEK % Bumil KEK % Bumil KEK %
KEK dapat dapat dapat dapat
PMT PMT PMT PMT
(11=10/ (14=13/12 (15=6+9+ (16=7+1 (17=16/
(1) (2) (5) (6) (7) (8=7/6*100) (9) (10) (12) (13)
9*100) *100) …+12) 0+…+13) 15*100)

Jumlah

……….,……………..………
Kepala
______________________
NIP

Latar belakang
• Bayi dengan Berat Badan Lahir
Rendah (BBLR) merupakan
salah satu faktor determinan
terjadinya masalah pendek.
Indikator ini sebagai indikator
outcome dari kondisi gizi ibu
selama kehamilan.
7. Persentase Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
(Berat Badan < 2500 gram)
Sumber data/
Definisi Operasional Ukuran Indikator informasi
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi Masalah BBLR dinilai Kohort bayi,
baru lahir dengan berat badan kurang dari rendah apabila
2500 gram. prevalensi BBLR
Persentase BBLR adalah proporsi BBLR dibawah target
terhadap jumlah bayi baru lahir hidup yang
ditimbang x 100%. Persentase bayi BBLR
adalah jumlah bayi BBLR
terhadap jumlah bayi lahir
hidup dan ditimbang x
100%.
 5. Persentase Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
(Berat Badan < 2500 gram)

Frekuensi
Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
Laporan
Setahun sekali Formulir monitoring dan • Menimbang berat badan bayi baru lahir dan
Persentase tahunan evaluasi mencatatnya kedalam registrasi/kohort bayi
menggunakan • Mengkategorikan status berat badan bayi (BBLR /
penjumlahan bulan Normal)
Januari sampai • Menjumlahkan bayi dengan status BBLR dan seluruh bayi
Desember (kumulatif) yang lahir dan ditimbang.
• Menghitung persentase BBLR
 14. PERSENTASE BAYI BARU LAHIR MENDAPAT IMD
Sumber data/
Latar belakang Definisi Operasional Ukuran Indikator
informasi
Inisiasi Menyusu Dini 1. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) adalah proses menyusu Kinerja dinilai baik jika Buku KIA,
(IMD) dalam waktu 1 dimulai segera setelah lahir. IMD dilakukan dengan cara persentase bayi baru Kohort Bayi,
jam setelah kelahiran, kontak kulit ke kulit antara bayi dengan ibunya segera lahir yang mendapat Laporan IMD
melindungi bayi yang
setelah lahir dan berlangsung minimal 1 (satu) jam IMD sesuai dengan RS, Puskesmas
baru lahir dari tertular
infeksi dan target rawat inap
2. Persentase bayi baru lahir yang mendapat IMD adalah Bidan Praktik
mengurangi angka
kematian bayi baru proporsi bayi baru lahir hidup yang mendapat IMD Persentase jumlah bayi Mandiri
lahir. IMD merupakan terhadap jumlah bayi baru lahir hidup x 100%. baru lahir yang mendapat
salah satu indikator IMD = jumlah bayi baru
keberhasilan pelayanan lahir hidup yang
kesehatan pada ibu mendapat IMD terhadap
hamil. jumlah seluruh bayi baru
lahir hidup x 100%
 Lanjutan…………………………………………..

Data yang Frekuensi

Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
dikumpulkan Laporan
Setiap bulan 1. Selimut dan topi 1. Mencatat seluruh bayi baru lahir dan menentukan kategori IMD
bayi (IMD / Tidak IMD) ke dalam kohort bayi
2. Kohort ibu, formulir
pelaporan IMD
2. Merekap jumlah bayi baru lahir dan kategori IMD

3. Menghitung persentase bayi baru lahir hidup melakukan IMD

terhadap jumlah bayi baru lahir hidup yang ada.
 FORMULIR REKAPITULSI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI DENGAN
BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan : /
Bulan :
Tahun :

Bulan
No Desa/ kel Jumlah sasaran BBL Bayi
Jumlah Bayi baru Jumlh Bayi
Bayi Baru Lahir mendapat % Bayi mendapat IMD % bayi BBLR
lahir Ditimbang BBLR
IMD

1 2 3 4 5 (6=5/4*100) 7 8 (9=8/7*100)

Jumlah

……….,……………..………
Kepala
______________________
NIP

Latar belakang
Pemberian ASI eksklusif selama
6 bulan memiliki banyak
manfaat bagi bayi dan ibu.
Indikator ini bertujuan untuk
mengetahui penurunan
persentase ASI Eksklusif
berdasarkan kelompok umur
sehingga dapat merencanakan
edukasi gizi pada saat yang
tepat bagi ibu hamil dan
menyusui.
8. Persentase Bayi Usia Kurang dari 6 bulan Mendapat ASI Eksklusif
Sumber data/
Definisi Operasional Ukuran Indikator
informasi
Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah Kinerja dinilai baik jika Buku KIA/KMS
seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari sampai persentase bayi kurang dari Balita, kohort bayi,
5 bulan 29 hari 6 bulan yang mendapat ASI Register Posyandu,
Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang dari
eksklusif sesuai target. Form ASI Eksklusif,
6 bulan adalah bayi kurang dari 6 bulan
yang diberi ASI saja tanpa makanan atau Pencatatan dan
Persentase bayi <6 bulan pelaporan
cairan lain kecuali obat, vitamin dan
mendapat ASI eksklusif = jumlah RS/klinik/praktek
mineral berdasarkan recall 24 jam.
bayi < 6 bulan masih mendapat
Persentase bayi kurang dari 6 bulan swasta.
mendapat ASI Eksklusif adalah proporsi
bayi kurang dari 6 bulan yang masih
mendapat ASI Eksklusif terhadap jumlah
seluruh bayi kurang dari 6 bulan yang di
recall x 100%.

Data yang
Frekuensi Laporan
dikumpulkan
Setiap enam bulan (Februari
dan Agustus).
Cakupan tahunan
menggunakan penjumlahan
bulan februari dan agustus.
Lanjutan…………………………………………..
Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
Buku KIA/KMS balita, Mencatat hasil recall ASI Eksklusif ke dalam
register bayi, formulir KMS setiap bulan
pelaporan. Mencatat KMS masing-masing balita umur
kurang dari 6 bulan kedalam register
posyandu setiap bulan Februari dan
Agustus
Merekap jumlah bayi dan kategori
pemberian ASI (ASI Eksklusif / Tidak ASI
Ekskusif) berdasarkan kelompok umur 0
sampai 5 bulan .
Menghitung persentase bayi kurang dari 6
bulan mendapat ASI Eksklusif
• CATATAN:
• Data pemberian ASI Eksklusif dicatat dari KMS seluruh bayi usia 0 bulan 1 hari
sampai 5 bulan 29 hari pada Formulir Pencatatan Pemberian ASI Eksklusif pada
Bayi kurang dari 6 bulan sebagaimana contoh pada Lampiran 10-13 sesuai simbol
berikut:
• √ = bayi masih diberi ASI saja
• X = bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI kecuali obat, vitamin dan
mineral
• A = bayi tidak datang penimbangan Pencatatan pada Buku KIA/KMS dilakukan
setiap bulan
•
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatans : /
Bulan :
Tahun :
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan < 6 bulan
Bayi Bayi Bayi Bayi
Nama Desa/ Bayi di Bayi Bayi di Bayi Bayi di Bayi Bayi di Bayi
No di ASI di ASI Bayi di Bayi ASI
Kelurahan % recall ASI Eks % recall ASI Eks % recall ASI Eks % recall ASI Eks % % %
recall Eks recall Eks recall (n) Eks (V)
(n) (V) (n) (V) (n) (V) (n) (V)
(n) (V) (n) (V)
(5=4/ (11=10 (14=13 (17=1 (20=1 (21= (22=4+7 (23=2
(8=7/6
(1) (2) (3) (4) 3*10 (6) (7) (9) (10) /9*100 (12) (13) /12*10 (15) (16) 6/15* (18) (19) 9/18* 3+6+9+12 +10+13+ 2/21*
*100)
0) ) 0) 100) 100) +15+18) 16+19) 100)

Jumlah

……….,……………..………
Kepala
______________________
NIP

Latar belakang
Peraturan Pemerintah Nomor
33 Tahun 2012 tentang
Pemberian Air Susu Ibu
Eksklusif mengamanatkan
bahwa setiap ibu yang
melahirkan harus memberikan
ASI eksklusif kepada bayi yang
dilahirkannya selama enam
bulan pertama agar mencapai
pertumbuhan, perkembangan
dan kesehatan yang optimal,
selanjutnya, mereka harus
memberi makanan pendamping
yang bergizi dan terus menyusui
hingga bayi berusia dua tahun
atau lebih.
9. Persentase Bayi Usia 6 bulan Mendapat ASI Eksklusif
Sumber data/
Definisi Operasional Ukuran Indikator
informasi
Bayi umur 6 bulan adalah seluruh Kinerja dinilai baik jika Buku KIA/KMS
bayi yang mencapai umur 5 bulan persentase bayi umur 6 Balita, kohort bayi,
29 hari bulan yang mendapat ASI Register Posyandu,
Bayi mendapat ASI Eksklusif 6 bulan eksklusif sesuai target. Form ASI Eksklusif,
adalah bayi sampai umur 6 bulan Pencatatan dan
yang diberi ASI saja tanpa makanan Persentase bayi mencapai umur pelaporan
atau cairan lain kecuali obat, vitamin 6 bulan mendapat ASI eksklusif = RS/klinik/praktek
jumlah bayi yang mencapai
dan mineral sejak lahir swasta
umur 5 bulan 29 hari mendapat
Persentase bayi umur 6 bulan ASI Eksklusif terhadap jumlah
mendapat ASI Eksklusif adalah bayi mencapai
proporsi bayi mencapai umur 5
bulan 29 hari mendapat ASI Eksklusif
6 bulan terhadap jumlah seluruh
bayi mencapai umur 5 bulan 29 hari
x 100%.
 Lanjutan…………………………………………..

Frekuensi Laporan Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan

Setiap bulan Buku KIA/KMS balita, • Mencatat hasil recall ASI Eksklusif ke
register bayi, formulir dalam KMS setiap bulan
Cakupan tahunan pelaporan • Mencatat KMS masing-masing balita
menggunakan penjumlahan kedalam register posyandu
bulan Januari sampai • Merekap jumlah bayi yang mencapai
Desember (kumulatif). umur 6 bulan 0 hari atau lebih dengan
kategori pemberian ASI (ASI Eksklusif /
Tidak ASI Ekskusif)
• Menghitung persentase bayi umur 6
bulan mendapat ASI Eksklusif
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI UMUR 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan : /
Bulan :
Tahun :

Februari Mar - Tahun 2018

Januari Nov Desember

No Nama Desa Bayi

Bayi usia 6 Bayi dapat Bayi usia 6 Bayi dapat Bayi usia Bayi usia 6 Bayi dapat
% % dapat ASI % %
bulan ASI Eks bulan ASI Eks 6 bulan bulan ASI Eks
Eks
(10=9/8*1 (13=12/1 (14=5+8+…+1 (15=6+9+
(1) (2) (5) (6) (7=6/5*100) (8) (9) (11) (12) (16=15/14*100)
00) 1*100) 1) …+12)

Jumlah
……….,……………..………
Kepala
______________________
NIP
 12. Persentase balita kurus yang mendapat makanan Tambahan
Latar belakang
Di banyak negara, kurang dari
seperempat anak balita usia 6-23
bulan dengan frekuensi makan
dan kriteria keragaman
makanannya sesuai untuk usianya.
Berdasarkan data Survei Diet
Total (SDT) tahun 2014 diketahui
bahwa lebih dari separuh balita
(55,7%) mempunyai asupan
energi yang kurang dari Angka
Kecukupan Energi (AKE) yang
dianjurkan. Pemberian makanan
tambahan khususnya bagi
kelompok rawan merupakan salah
satu strategi suplementasi dalam
mengatasi masalah gizi.
Sumber data/
Definisi Operasional Ukuran Indikator
informasi
Balita kurus adalah anak usia 6 bulan Kinerja dinilai baik jika Laporan
0 hari sampai dengan 59 bulan 29 presentase balita kurus bulanan
hari dengan status gizi kurus (BB/PB yang mendapat puskesmas
atau BB/TB = - 3 SD sampai dengan < - makanan tambahan
2 SD) sesuai target.
Makanan Tambahan adalah makanan
yang dikonsumsi sebagai tambahan Persentase balita kurus
asupan zat gizi diluar makanan utama mendapat makanan
tambahan = jumlah balita
dalam bentuk makanan tambahan
kurus yang mendapat
pabrikan atau makanan tambahan
makanan tambahan
bahan pangan lokal. terhadap jumlah balita
Persentase balita kurus mendapat kurus 6-59 bulan x 100%
makanan tambahan adalah proporsi
balita kurus yang mendapat makanan
tambahan terhadap jumlah balita
kurus x 100%.
 Lanjutan…………………………………

Frekuensi Laporan Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan

Setiap bulan Formulir register balita, 1. Melakukan pemantauan
alat ukur panjang/ tinggi pertumbuhan dan mencatat hasil
badan, timbangan berat pengukuran kedalam register
badan. 2. Menentukan kategori status gizi
berdasarkan indeks BB/TB (sangat
kurus / Kurus / Normal / Gemuk)
3. Menghitung jumlah balita kurus
4. Merekap pemberian makanan
tambahan pada balita kurus
5. Menghitung persentase balita kurus
yang mendapat makanan tambahan
 FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan : /
Bulan :
Tahun :
Januari Februari Mar -Nov Desember Tahun 2019
Jumlah Balita Balita Balita Balita
Desa/
No Sasaran Kurus Kurus Balita Kurus Balita Kurus
kelurahan Balita Kurus % Balita Kurus % % %
Balita Kurus dapat dapat Kurus dapat Kurus dapat
PMT PMT PMT PMT
(17=16
(8=7/6*100 (11=10/ (14=13/12 (15=6+9+ (16=7+10
(1) (2) (5) (6) (7) (9) (10) (12) (13) /15*10
) 9*100) *100) …+12) +…+13)
0)

Jumlah

……….,……………..………
Kepala
______________________
NIP
 13. PERSENTASE REMAJA PUTERI MENDAPAT TTD
Sumber data/
Latar belakang Definisi Operasional Ukuran Indikator
informasi
Prev anemia di Indonesia pada perempuan Remaja Putri adalah remaja putri yang Kinerja dinilai baik jika Laporan
usia15 tahun keatas sebesar 22,7%. Remaja berusia 12 -18 tahun yang bersekolah di presentase remaja puteri Monitoring
yang menderita anemia akan mengalami SMP/SMA atau sederajat mendapat TTD dan Puskesmas:
gangguan kehamilan jika tidak segera ditangani. TTD adalah tablet yang sekurangnya mengkonsumsi TTD
LB3 SP2TP,
Pemberian TTD pada remaja puteri usia 12 – 18 mengandung zat besi setara dengan 60 mg sesuai target.
tahun sebagai upaya pencegahan anemia sejak besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang laporan UKS
dini. Pemberian TTD remateri yang diikuti disediakan oleh pemerintah maupun Persentase rematri
dengan KIE gizi dan kesehatan diharapkan akan diperoleh secara mandiri mendapat TTD = jumlah
memperbaiki masalah-masalah pada periode Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah reamtri mendapat TTD
berikutnya. Perlu dilakukan monitoring remaja putri yang mendapat TTD secara terhadap jumlah seluruh
pemberian TTD bagi remaja putri, untuk rutin setiap minggu 1 tablet. remaja puteri x 100%
mengetahui pemenuhan kebutuhan TTD pada Persentase remaja putri mendapat TTD
remaja putri  diasumsikan seluruh remaja adalah proporsi remaja putri yang
putri wajib sekolah mendapat TTD secara rutin setiap minggu
terhadap jumlah remateri yang ada x 100%.
 Lanjutan…………………………………

Data yang Frekuensi

Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
dikumpulkan Laporan
Setiap 1. Formulir 1. Siswa mencatat TTD yang didapat disekolah maupun diperoleh secara
triwulan monitoring dan mandiri melalui kartu suplementasi remaja putri
evaluasi 2. Merekap jumlah TTD yang didapat (tanda V) dan jumlah minggu yang
2. TTD (program atau dilalui siswi sejak bersekolah ditempat tersebut atau memasuki usia 12
mandiri) tahun berdasarkan formulir pemantauan program TTD rematri
disekolah
3. Menentukan kategori jumlah tablet yang diterima terhadap jumlah
minggu yang dilalui (Sesuai / Tidak Sesuai) dikatakan sesuai apabila
jumlah TTD yang didapat ≥ jumlah minggu yang dilalui. Penentuan
kategori ini dilakukan setiap 3 bulan
4. Laporan tahunan dihitung dengan melihat kesesuaian jumlah TTD yang
didapat terhadap jumlah minggu yang dilalui selama periode 1 tahun.
5. Menghitung persentase rematri mendapat TTD sesuai terhadap remaja
putri yang ada/terdaftar disekolah tersebut.
 Formulir Kepatuhan Minum TTD

JANUARI Jumlah
Jumlah
Nama minggu yang Jumlah
FEB- TTD
No. Remaja NIK 1 2 3 4 5 dilalui dari TTD di
MARET diminum
Putri Januari - Terima (T)
(M)
T M T M T M T M T M Maret
Contoh Pencatatan:
Contoh Pencatatan Rekap Per Siswi:
 Pencatatan persekolah

Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas
 FORMULIR REKAPITULASI REMAJA PUTRI MENDAPATTABLET
TAMBAH DARAH (TTD) DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan : /
Bulan :
Tahun :
Catatan:

TW I TW I sampai II TW I sampai III TW I sampai IV

Jumlah Rematri Rematri Rematri Rematri
No Nama Sekolah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Rematri dapat TTD % dapat TTD % dapat TTD % dapat TTD %
Rematri Rematri Rematri Rematri
sesuai sesuai sesuai sesuai
(17=16/
(11=10/9* (14=13/12
(1) (2) (5) (6) (7) (8=7/6*100) (9) (10) (12) (13) (15) (16) 15*100
100) *100)
)

Jumlah

……….,……………..………
Kepala
______________________
NIP
 15. PERSENTASE BALITA DITIMBANG BERAT BADANNYA
Sumber data/
Latar belakang Definisi Operasional Ukuran Indikator
informasi
Balita yang ditimbang berat 1. Balita adalah anak yang berumur di bawah Kinerja Sistem
badannya menggambarkan 5 tahun (0-59 bulan 29 hari) penimbangan Informasi
tingkat keberlangsungan baduta dan balita Posyandu
pemantauan pertumbuhan 2. S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S) yang ditimbang (SIP), register
sebagai bentuk partisipasi balita yang ada di suatu wilayah. berat badannya penimbangan
masyarakat sekaligus dinilai baik bila , Buku KIA/
menilai kinerja petugas 3. D Balita adalah jumlah balita yang persentase D/S Kartu Menuju
kesehatan dalam ditimbang (D) di suatu wilayah. setiap bulannya Sehat (KMS)
mengedukasi masyarakat sesuai target balita,
untuk melakukan 4. Persentase D/S adalah proporsi balita laporan
pemantauan pertumbuhan yang ditimbang terhadap balita yang ada x Persentase D/S Balita = Puskesmas ke
100%. Jumlah balita Dinkes
Ditimbang di suatu
Kabupaten/K
wilayah terhadap
ota
jumlah balita yang ada
x 100%
 15. PERSENTASE BALITA DITIMBANG BERAT BADANNYA

Frekuensi
Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
Laporan
Setiap 1. Timbangan 1. Mencatat seluruh sasaran balita yang ada di satu
bulan berat badan, wilayah
2. Buku KIA/KMS 2. Mencatat hasil penimbangan kedalam KMS atau register
balita, 3. Hasil penimbangan anak di Pendidikan Anak Usia Dini
3. Formulir SIP (PAUD) atau tempat penimbangan lainnya dicatat di
Posyandu asal atau Posyandu dimana PAUD berada.
4. Merekap jumlah balita yang melakukan penimbangan
5. Menghitung persentase balita yang melakukan
penimbangan terhadap jumlah balita yang ada.
 16. PERSENTASE BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/ KMS
Sumber data/
Latar belakang Definisi Operasional Ukuran Indikator
informasi
KMS atau buku KIA Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun Kinerja dinilai baik Laporan
digunakan sebagai (0-59 bulan 29 hari) jika persentase kabupaten
media untuk Buku KIA adalah buku yang berisi catatan kesehatan balita mempunyai dan kota
merekam ibu (hamil, bersalin dan nifas) dan anak (bayi baru Buku KIA/ KMS
pemantauan lahir, bayi dan anak balita) serta berbagai informasi sesuai dengan target
pertumbuhan anak. cara memelihara dan merawat kesehatan ibu dan
Sebaiknya seluruh anak. Persentase balita
balita mempunyai Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu yang mempunyai buku
KMS agar dapat memuat kurva pertumbuhan normal anak KIA/ KMS = jumlah
terus diikuti berdasarkan indeks antropometri berat badan balita yang
pertumbuhannya. menurut umur yang dibedakan berdasarkan jenis mempunyai buku
kelamin. KMS digunakan untuk mencatat berat KIA/ KMS terhadap
badan, memantau pertumbuhan balita setiap bulan jumlah balita yang
dan sebagai media penyuluhan gizi dan kesehatan. ada x 100%
Persentase balita mempunyai Buku KIA/KMS
adalah proporsi balita mempunyai Buku KIA/ KMS
terhadap jumlah balita yang ada x 100%
 Lanjutan………………………..

Frekuensi
Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
Laporan
Setiap bulan Formulir monitoring dan 1. Mencatat seluruh sasaran balita yang ada di satu wilayah
evaluasi 2. Mencatat balita yag tidak mempunyai KMS/buku KIA
3. Merekap jumlah balita yang memiliki KMS/buku KIA
4. Menghitung persentase balita yang mempunyai KMS/buku KIA terhadap
jumlah balita yang ada.
 17. PERSENTASE DITIMBANG YANG NAIK BERAT BADANNYA (N)
Latar Sumber data/
Definisi Operasional Ukuran Indikator
belakang informasi
Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 Kinerja dinilai baik jika Laporan Kab/
hari) persentase balita Kota
Balita ditimbang (D) adalah anak umur 0-59 bulan 29 hari yang ditimbang yang naik berat
ditimbang. badannya sesuai dengan
Berat badan naik (N) adalah hasil penimbangan berat badan target
dengan grafik berat badan mengikuti garis pertumbuhan atau
kenaikan berat badan sama dengan kenaikan berat badan Persentase balita
minimum atau lebih. Kenaikan berat badan ditentukan dengan ditimbang yang Naik berat
membandingan hasil penimbangan bulan ini dengan maksimal 2 badannya = jumlah balita
bulan lalu. ditimbang yg naik berat
Balita tidak ditimbang 1 bulan lalu atau lebih (O) adalah balita badannya terhadap jumlah
yang tidak ditimbang selama minimal 1 bulan seluruh balita yang
Balita baru (B) adalah balita yang baru datang ke posyandu dan ditimbang dikurangi (balita
belum terdaftar sebelumnya. tidak ditimbang minimal 2
Persentase balita ditimbang yang naik berat badannya adalah bulan + balita baru) x 100%
proporsi balita yang naik berat berat badannya terhadap jumlah
balita yang ditimbang dikurangi balita tidak ditimbang minimal 2
bulan lalu dan balita baru x 100%.
 Lanjutan……………………….
Data yang Frekuensi
Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
dikumpulkan Laporan
Setiap bulan Formulir monitoring 1. Mencatat seluruh sasaran balita yang ditimbang
dan evaluasi 2. Mencatat balita yang naik berat badannya dibandingkan
dengan penimbangan maksimal 2 bulan lalu
3. Mencatat jumlah balita baru dan balita yang tidak ditimbang
minimal 2 bulan lalu
4. Menghitung jumlah balita yang ditimbang bulan ini dikurangi
balita baru dan balita yang tidak ditimbang minimal 2 bulan
lalu
5. Menghitung persentase balita yang naik berat badannya.
 18. Persentase ditimbang yang tidak naik berat badannya
dua kali berturut turut (2x)
Sumber data/
Definisi Operasional Ukuran Indikator
informasi
1. Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari) Kinerja dinilai baik jika Laporan Kab /
2. Balita ditimbang (D) adalah anak umur 0-59 bulan 29 hari yang ditimbang di seluruh persentase balita Kota
Posyandu yang melapor di suatu wilayah pada periode tertentu. ditimbang yang tidak naik
3. Balita tidak ditimbang 1 bulan lalu atau lebih (O) adalah balita yang tidak ditimbang berat badannya dua kali
selama minimal 1 bulan berturut-turut sesuai
4. Balita baru (B) adalah balita yang baru datang ke posyandu dan belum terdaftar dengan target.
sebelumnya.
5. Tidak naik berat badannya (T) adalah hasil penimbangan berat badan dengan grafik Persentase Ditimbang yang
berat badan mendatar atau menurun memotong garis pertumbuhan dibawahnya atau tidak Naik Berat Badannya
kenaikan berat badan kurang dari kenaikan berat badan minimum. 2x berturut turut = jumlah
6. Balita 2T adalah balita tidak naik berat badannya dua kali berturut-turut. balita 2T di suatu wilayah
7. Persentase balita 2T adalah proporsi balita 2T terhadap jumlah balita yang ditimbang pada periode tertentu
dikurangi balita tidak ditimbang minimal 2 bulan lalu dan balita baru x 100%. terhadap jumlah seluruh
balita yang ditimbang
dikurangi ( balita tidak
ditimbang minimal 2 bulan
yg lalu + balita baru)
 Lanjutan ……………

Data yang Frekuensi

Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
dikumpulkan Laporan
Setiap bulan Laporan Monitoring Lihat contoh
dan evaluasi
 Contoh Formulir Rekapitulasi
Pemantauan Pertumbuhan Balita

Januari Februari Maret April

tangg
Nama umur Naik/ umur Naik/ Vit A umur Naik/ umur Naik/
No al KMS
Bayi (bula Berat tinggi Tidak (bula Berat tinggi Tidak (bula Berat tinggi Tidak (bula Berat tinggi Tidak
lahir
n) Naik n) Naik n) Naik n) Naik
1 caca ada 10 N 11 TN Ya 12 2T 13 N

2 febri ada 24 N 25 N Ya 26 N 27 TD

3 dian tdk 19 TN 20 N Ya 21 N 22 N
ada
4 rani ada 18 N 19 N Ya 20 N 21 N

5 veronica tdk 45 N 46 N Ya 47 N 48 N
ada
6 lia ada 36 N 37 TN Ya 38 N 39 TN

7 albert ada 5 N 6 TD Tdk 7 TD 8 O

8 bowo ada 7 N 8 N Ya 9 TD 10 TN

9 adam ada 15 B Ya 16 TN 17 N

10 raka tdk 4 B 5 N
ada
 D' (D-
Bulan S K D N O B 2T D/S K/S N/D' 2T/D'
(O+B)
Januari 8 6 8 7 0 0 8 0 100.0 75.0 87.5 0.0
Februari 9 7 8 5 0 1 7 0 88.9 77.8 71.4 0.0
Maret 10 7 8 5 0 1 7 1 80.0 70.0 71.4 14.3
April 10 7 9 6 1 0 8 1 90.0 70.0 75.0 12.5
 FORMULIR REKAPITULASI BALITA DITIMBANG BERAT BADANNYA DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan : /
Bulan :
Tahun :
Jumlah Januari Februari Mar -Nov Desember Tahun 2018
Sasaran
Nama Desa/ Balita Balita Balita Balita
No Balita Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kelurahan ditimbang % ditimbang % ditimbang % ditimbang %
(Proyeks Balita (S) Balita (S) Balita (S) Balita (S)
(D) (D) (D) (D)
i)
(17=16
(8=7/6*100 (11=10/9 (14=13/12
(1) (2) (5) (6) (7) (9) (10) (12) (13) (15=) (16) /15*10
) *100) *100)
0)

Jumlah

……….,……………..………
Kepala
______________________
NIP
 FORMULIR REKAPITULASI BALITA MEMILIKI KMS/BUKU KIA DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan : /
Bulan :
Tahun :

Jumlah Januari Februari Mar -Nov Desember Tahun 2018

Nama Desa/ Sasaran Balita Balita Balita
No Balita Punya
Kelurahan Balita Jumlah Punya Jumlah Jumlah Punya Jumlah Punya
% KMS/Buku % % %
Balita (S) KMS/Buku Balita (S) Balita (S) KMS/Buku Balita (S) KMS/Buku
(Proyeksi) KIA (K)
KIA (K) KIA (K) KIA (K)
(17=16
(11=10/ (14=13/12
(1) (2) (5) (6) (7) (8=7/6*100) (9) (10) (12) (13) (15=) (16) /15*10
9*100) *100)
0)

Jumlah

……….,……………..………
Kepala
______________________
NIP
 FORMULIR REKAPITULASI BALITA MEMILIKI KMS/BUKU KIA DI
PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan : /
Bulan :
Tahun :
Feb -
Januari Desember
Nov
Jumlah Balita Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Nama Desa/ Jumlah Jumlah Balita ditimbang balita Jumlah Balita 2 Balita balita Naik
No Jumlah terkoreksi Jumlah ditimbang
Kelurahan Balita 1 bulan atau Naik Berat Balita bulan atau Berat
balita (D’) % balita baru terkoreksi %
ditimbang lebih tidak badannya ditimbang lebih tidak badannya
baru (B) (B) (D’)
(D) ditimbang (O) (D) ditimbang
(O)
(10) (16) (17=16/
(15=12-
(1) (2) (6) (7) (8) (9=6- (7+8)) (11=10/9*100) (12) (13) (14) 15*100
(13+14))
)

Jumlah

……….,……………..………
Kepala
______________________
NIP
 FORMULIR REKAPITULASI BALITA TIDAK NAIK 2 KALI (2T) DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan : /
Bulan :
Tahun :

Januari Feb -Nov Desember

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Balita 1 Balita balita Balita 2 Balita balita tidak
Nama Desa/ Jumlah
Jumlah ditimban Jumlah
No Jumlah Balita bulan atau tidak Balita bulan atau ditimbang naik 2 kali
Kelurahan balita baru g % balita baru terkoreksi %
ditimbang (D) lebih tidak naik 2 ditimbang lebih tidak (2T)
(B) terkoreks (B) (D’)
ditimbang kali (2T) (D) ditimbang
i (D’)
(O) (O)
(10) (16) (17=16/
(9=6- (11=10/9 (15=12-
(1) (2) (6) (7) (8) (12) (13) (14) 15*100
(7+8)) *100) (13+14))
)

Jumlah
……….,……………..………
Kepala
______________________
NIP
 19 .PERSENTASE BALITA 6-59 BULAN MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
Sumber data/
Definisi Operasional Ukuran Indikator
informasi
1. Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur 6-11 bulan yang ada di suatu wilayah Kinerja dinilai baik jika Laporan
kabupaten/kota persentase balita 6-59 pemberian
bulan mendapat kapsul Vitamin
2. Balita umur 12-59 bulan adalah balita umur 12-59 bulan yang ada di suatu Vitamin A sesuai target A untuk balita
wilayah kabupaten/kota pada bulan
% balita 6-59 bulan Februari dan
3. Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59 bulan yang ada di suatu wilayah mendapat vitamin A = Agustus, serta
kabupaten/kota jumlah bayi 6-11 laporan LB3
bulan+ jumlah balita SP2TP
4. Kapsul vitamin A adalah kapsul yang mengandung vitamin A dosis tinggi, yaitu 12-59 bulan yg
100.000 Satuan Internasional (SI) untuk bayi umur 6-11 bulan dan 200.000 SI mendapat vit A
untuk anak balita 12-59 bulan terhadap jumlah balita
6-59 bulan x 100%
5. Persentase balita mendapat kapsul vitamin A adalah proporsi bayi 6-11 bulan
ditambah proporsi balita 12-59 bulan yang mendapat 1 (satu) kapsul vitam in
A pada periode 6 (enam) bulan terhadap jumlah seluruh balita 6-59 bulan x
100%.
Lanjutan………………………….

Data yang
Frekuensi Laporan Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
dikumpulkan
- Setiap 6 bulan (bulan Formulir pencatatan 1. Mencatat balita yang mendapat Vitamin A
Februari dan Agustus) pendistribusian kapsul 2. Merekap balita yang menerima Vitamin A
Data tahunan Vitamin A dan formulir berdasarkan kelompok umur
3. Menghitung persentase balita yang mendapat
menggabungkan data laporan yang sudah ada.
vitamin
cakupan bayi umur 6 – 11
bulan yang mendapat
vitamin A di bulan
Februari dan Agustus,
sedangkan data cakupan
balita umur 12 – 59 bulan
yang mendapat vitamin A
menggunakan data bulan
Agustus. )
 FORMULIR REKAPITULASI BALITA MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan : /
Bulan :
Tahun :

Februari Agustus
Balita 6 Balita 12 Balita 6 Balita 6 Balita Balita 6
Nama Desa/ Jumlah – 11 Jumlah – 59
Jumlah
– 59 Jumlah – 11
Jumlah
12 – 59
Jumlah
– 59
No
Kelurahan Balita 6 bulan % Balita 12- bulan %
Balita 6-
bulan % Balita 6 - bulan %
Balita
bulan %
Balita
bulan %
-11 59 12-59 6-59
dapat 59 bulan dapat Vit dapat 11 bulan dapat dapat dapat
bulan bulan bulan bulan
Vit A A Vit A Vit A Vit A Vit A
(10) (12 = (13 = (14= (19) (21 = (22 = (23=
(17=16 (20=19
(11=10/ 6+9) 7+10) 13/1 15+18) 16+19) 22/2
(1) (2) (6) (7) (8=7/6*100) (9) (15) (16) /15*10 (18) /18*10
9*100) 2*1 1*10
0) 0)
00) 0)

Jumlah

……….,……………..………
Kepala
______________________
NIP
 20. PERSENTASE IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VIT A

Sumber data/
Definisi Operasional Ukuran Indikator
informasi
Ibu nifas adalah ibu baru melahirkan sampai hari ke-42. Kinerja dinilai baik jika Laporan
Ibu nifas mendapat kapsul Vitamin A adalah ibu nifas mendapat 2 kapsul vitamin persentase ibu nifas monitoring
A, satu kapsul diberikan segera setelah melahirkan dan kapsul kedua diberikan mendapat Vitamin A puskesas : LB3
minimal 24 jam setelah pemberian pertama. sesuai target ibu/ gizi/ SP2TP

Kapsul Vitamin A untuk ibu nifas adalah kapsul yang mengandung vitamin A % ibu nifas mendapat
dosis 200.000 Satuan Internasional (SI). vitamin A = jumlah
bufas yg mendapat vit
Persentase ibu nifas mendapat mendapat kapsul vitamin A adalah proporsi ibu A terhadap jumlah
nifas yang mendapat kapsul vitamin A terhadap jumlah ibu nifas yang ada x seluruh bufas yang ada
100%.
Jika sampai 24 jam setelah melahirkan ibu nifas tidak mendapatkan vitamin A
maka kapsul vitamin A dapat diberikan pada kunjungan nifas (KN1 sampai KN3).
Lanjutan………………………….

Data yang Frekuensi

Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
dikumpulkan Laporan

Jumlah ibu nifas Setiap Formulir pencatatan 1. Mencatat seluruh ibu nifas
yang ada di bulan pendistribusian 2. Mencatat ibu nifas yang saat bersalin mendapat Vitamin A dan jumlah
wilayah tertentu, kapsul Vitamin A dan vitamin A yang didapat
3. Menghitung persentase ibu nifas yang mendapat vitamin A
jumlah ibu nifas formulir laporan
yang mendapat yang sudah ada.
kapsul vitamin A
 LAMPIRAN 20
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A DI
PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan : /
Bulan :
Tahun :
Februari Mar - Tahun 2018
Jumlah Januari Desember
Nov
Nama Desa/ Sasaran
No Bufas Bufas Bufas Bufas
Kelurahan Bufas Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
dapat Vit % dapat Vit % dapat Vit % dapat Vit %
(Proyeksi) Bufas Bufas Bufas Bufas
A A A A
(17=16
(14=13/12 (15=6+9+ (16=7+10
(1) (2) (5) (6) (7) (8=7/6*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13) /15*10
*100) …+12) +…+13)
0)

Jumlah
……….,……………..………
Kepala
______________________
NIP
 21. CAKUPAN RUMAH TANGGA KONSUMSI GARAM YODIUM
Sumber data/
Definisi Operasional Ukuran Indikator
informasi
Garam konsumsi beriodium adalah produk bahan makanan yang komponen Kinerja dinilai baik jika Hasil
utamanya Natrium Klorida (NaCl) dengan penambahan Kalium Iodat (KIO3). persentase rumah pemantauan
tangga mengonsumsi konsumsi garam
Alat Tes Cepat Garam Beriodium (larutan uji garam beriodium) adalah larutan garam yodium sesuai yodium
yang digunakan untuk menguji kandungan Iodium dalam garam secara kualitatif target
yang dapat membedakan ada/tidaknya Iodium dalam garam melalui perubahan
warna menjadi ungu. % rumah tangga
mengonsumsi garam
Rumah tangga yang mengonsumsi garam beriodium adalah seluruh anggota yodium = jumlah rumah
rumah tangga yang mengonsumsi garam beriodium. tangga mengonsumsi
garam beriodium
Persentase rumah tangga yang mengonsumsi garam beriodium adalah proporsi terhadap jumlah rumah
rumah tangga yang mengonsumsi garam beriodium terhadap jumlah seluruh tangga yg diperiksa
rumah tangga yang diperiksa x 100%.
Lanjutan ……….

Frekuensi
Unit Pengataman Alat dan Bahan Metode
Laporan
Rumah tangga • Minimal 1 SNI 3556 : 2010 tentang garam Pemeriksaan garam dengan menggunakan alat tes
(satu) kali konsumsi beriodium cepat garam beriodium yang dilakukan di rumah
dalam tangga.
Buku pedoman pelaksanaan
setahun.
pemantauan garam beriodium di
• Dilaporkan tingkat masyarakat (direktorat gizi
pada bulan masyarakat 2010), larutan uji
Februari atau garam beriodium, formulir survei
Agustus dan format pealporan
• menggunakan
formulir F6 (6
bulanan)Unit
Analisis : Kab/
Kota
 FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM
DI WILAYAH KERJA KABUPATEN/KOTA
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
PUSKESMAS
Bulan : Februari/Agustus
Tahun :
Konsumsi Garam Beriodium*)
Jumlah %
Nama DESA / KEL Jumlah
No Rumah Tangga dengan Rumah Tangga dengan
Rumah Tangga Diperiksa
Garam Beriodium Garam Beriodium
(1) (2) (3) (4) (5)

Jumlah
……….,……………..………
Kepala
______________________
NIP
 22. Persentase kasus balita gizi buruk mendapat perawatan
Latar belakang
Gizi buruk secara langsung disebabkan
karena kekurangan asupan dan adanya
penyakit infeksi. Gizi buruk yang
berlangsung lama akan menyebabkan
gangguan pertumbuhan dan
perkembangan anak. Berdasarkan
Permenkes Nomor 347/Menkes/IV/2008
semakin aktif surveilans gizi, maka dapat
semakin banyak kasus yang ditemukan dan
dirujuk, karena setiap gizi buruk yang
ditemukan harus segera mendapat
perawatan. Indikator ini untuk melihat
kinerja akses pelayanan kesehatan.
Sumber data/
Definisi Operasional Ukuran Indikator
informasi
1. Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 Kinerja penanganan Sistem
tahun (0-59 bulan 29 hari). kasus balita gizi buruk Pencatatan dan
2. Kasus balita gizi buruk adalah balita dengan dinilai baik bila Pelaporan
tanda klinis gizi buruk dan atau indeks Berat persentase jika seluruh Puskesmas, Kab/
Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau balita gizi buruk kota dan RS
Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) ditemukan mendapat
dengan nilai Z-score <-3 SD. perawatan
3. Kasus balita gizi buruk yang mendapat
perawatan adalah balita gizi buruk yang Persentase kasus balita
dirawat inap maupun rawat jalan di fasilitas gizi buruk mendapat
pelayanan kesehatan dan masyarakat sesuai perawatan = jumllah
dengan tatalaksana gizi buruk. kasus balita gizi buruk
4. Persentase kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan di
mendapat perawatan adalah proporsi kasus suatu wilayah terhadap
balita gizi buruk yang mendapat perawatan jumlah kasus balita gizi
terhadap jumlah kasus balita gizi buruk yang buruk yg ditemukan di
ditemukan di suatu wilayah pada periode suatu wilayah x 100%
tertentu x 100%.
 Lanjutan………….

Frekuensi
Data yang dikumpulkan Alat dan Bahan Mekanisme pelaporan
Laporan
1. Jumlah kasus balita gizi Setiap bulan 1. Timbangan berat badan 1. Mencatat kasus gizi buruk yang ditemukan
buruk yang baru 2. Alat ukur panjang badan dan tinggi baik di puskesmas, posyandu maupun
ditemukan pada bulan badan laporan masyarakat kemudian dilakukan
ini Frekuensi 3. Tabel indeks BB/PB atau BB/TB sesuai konfirmasi oleh puskesmas
2. Jumlah kasus balita gizi Pengamatan : jenis kelamin berdasarkan Standar 2. Kasus gizi buruk yang ditemukan segera
buruk baru ditemukan Setiap saat Antropometri Penilaian Status Gizi ditangani dengan jenis perawatan yang
yang dirawat bulan ini termasuk hasil Anak (Kepmenkes Nomor sesuai atau dirujuk
baik rawat jalan atau investigasi KLB 1995/MENKES/SK/XII/2010 tanggal 30 3. Mencatat kasus balita yang
rawat inap gizi buruk Desember 2010 tentang Standar ditangani/dirawat tersebut
3. Jumlah kasus balita gizi Antropometri Penilaian Status Gizi 4. Kasus yang dilaporkan pada bulan Januari
buruk baru ditemukan Anak) adalah kasus yang ditemukan pada bulan
yang membaik atau 4. Bagan Tatalaksana Gizi Buruk (Buku I) tersebut, sehingga kasus yang ditemukan
sembuh 5. Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi pada bulan lalu (Desember tahun
4. Jumlah kasus balita gizi Buruk (Buku II) sebelumnya) tidak dilaporkan kembali.
buruk baru ditemukan 6. Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk Namun tetap ada dalam catatan
yang meninggal penanganan kasus.
5. Menghitung persentase kasus balita gizi
buruk yang mendapat perawatan terhadap
kasus gizi buruk yang ditemukan
081289386265 Rizky
 Gizi buruk membaik adalah :
Kasus balita gizi buruk sembuh :
Apabila kasus gizi buruk yg
Apabila kasus gizi burukyang dirawat
dirawatmenunjukkan kerah perbaikan
menunjukkan perbaikan
peningkatan sttau gizi berdarakan
kearahpningkatan status dari gizi
indeks BB/PB atau BBtb dari Z score <-3
berdasarkan indkes BB/PB atau BB/TB
SD menjadi>=-3 SD, nafsu makan baik
dari nila Z score < -3 SD menjadi >-2 SD
dan atau berkurangnya tanda klinis dan
dan tidak ada gejalan klinis gizi buruk
komplikasi gizi buruk
 LAMPIRAN 21
FORMULIR BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan : /
Bulan :
Tahun :
Januari Februari Mar -Nov Desember Tahun 2018
Nama Desa/ Balita Gizi Balita Gizi Balita Gizi Balita Gizi
No Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kelurahan Buruk Buruk Buruk Buruk
Balita Gizi % Balita Gizi % Balita Gizi % Balita Gizi %
Mendapat Mendapat Mendapat Mendapat
Buruk Buruk Buruk Buruk
Perawatan Perawatan Perawatan Perawatan
(17=16/
(11=10/9 (14=13/12 (15=6+9+ (16=7+10+
(1) (2) (6) (7) (8=7/6*100) (9) (10) (12) (13) 15*100
*100) *100) …+12) …+13)
)

Jumlah

……….,……………..………
Kepala
______________________
NIP