Laporan Kasus MDR TB

Divisi Pulmonologi
 IDENTIFIKASI

No : 632586
Nama : Ny. Agustini bt Sanui
Umur : 30 tahun
Alamat : Jalan Manunggal Lr. Beringin No.02, Kel.30
Ilir, Kec. Ilir Barat II, Kota Palembang
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggaa
Kiteria Susp MDR : 6 (kasus kambuh)
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pada tahun 2018 pasien menjalani pengobatan OAT kategori 1

selama 6 bulan di RSK Paru dan dinyatakan sembuh.
Pasien dengan keluhan batuk darah sejak 4 hari SMRS disertai
dahak berwarna putih kehijauan, badan lemas, demam dan
penurunan berat badan.
Setelah dilakukan pemeriksaan TCM 1 kali, pasien dinyatakan
TB MDR
 INVESTIGASI KONTAK

• Riwayat kontak dengan pasien TB MDR tidak diketahui

• Pasien serumah dengan :
• Eko Supriadi (40 tahun) suami
• Zabra (7 tahun) anak
• Nur Putri Asyifa (4 bulan) anak
• Nyimas Zainab (60 tahun) Ibu
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat kencing manis tidak ada

• Riwayat darah tinggi tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 106 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 24 kali/menit
Temp : 36,7 ºC
VAS :0
TB : 156 cm
BB : 36 kg
IMT : 14,80 m2/kg (underweight)
 KONSULTASI

PSIKIATRI NEURO MATA THT

Saat ini Saat ini Sensitivitas AD : Normal hearing
kondisi didapatkan kontras: dbn ODS AS : Normal hearing
mental dan suspect Ishihara :
emosional polineuropati OD : Saran :
masih dalam perifer diskromatopsia (-) Hindari pemakaian
batas normal OS : obat-obatan MDR TB
Saran : diskromatopsia (-) yang bersifat
ototoksik
ENMG Kesan : Evaluasi fungsi
Kesan: secara dbn pendengaran tiap
elektrofisiologis bulan
dalam batas Saran
normal Pro foto pundus
OCT
Humprey test
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH,
tanggal 5 Oktober 2019

Gene Expert

• MTB detected Medium

• Rifampisin resistance Detected
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH, tanggal 10-10-2019

VCT

• Anti HIV : Non Reaktive

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH, tanggal 10-10-2019

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

• BSN : 74 mg/dL
• Hb : 10,4 gr/dL • BSPP : 88 mg/dL
• Leukosit : 11.270/mm3 • HbA1c : 5,2 %
• Hematokrit : 33 % • Ureum : 13 mg/dL
• Trombosit : 203.000/uL • Kreatinin : 0.60 mg/dl
• Erit : 4.75 juta/uL • Asam urat : 2,6 mg/dl
• DC : 0/2/65/23/10 • Albumin : 3,8 mg/dl
• MCV : 69,7 fl • SGOT : 19 U/L
• MCH : 22 pg • SGPT : 12 U/L
• MCHC : 31 g/dl • Natrium :145 mEq/L
• LED : 98 mm/jam • Kalium : 4,5 mEq/L
• Kalsium : 8,7 mg/dl
• FT4 : 1,03 ng/dL
• TSHs : 1,2320 µIU/ml
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Thorax PA RSK PARU 04/10/2019

• Kondisi foto baik

• simetris kanan dan kiri
• Trakea bawah deviasi ke kanan
• Tulang-tulang dan jaringan lunak
baik
• Sela iga tidak melebar
• CTR < 50%
• Diafragma tenting (-)
• Sudut costofrenicus tajam
• Parenkim paru :, infiltrat pada
lapang paru atas kiri, corakan
bronkovaskuler tidak meningkat
Kesan : TB paru aktif lesi luas
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI 9/10/2019

• Irama sinus, aksis normal, HR 106 x/menit, gel P normal, PR int 0,16 det, QRS
comp 0,06 det, Qtc 319 ms, R/S di V1 <1, S V1 + R V5/6 < 35, ST-T change (-).
• Kesan: ECG Normal
DIAGNOSIS SEMENTARA

MDR TB

DIAGNOSIS BANDING

-
 PENATALAKSANAAN

Non farmakologis
• Istirahat
• Diet NB TKTB
• Edukasi : pengobatan, kontrol rutin, dan komplikasi
• Evaluasi domisili pasien untuk menentukan fasilitas
penanggung jawab pengobatan

Farmakologis pilihan :
SHORTER TREATMENT REGIMEN
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis pilihan :
SHORTER TREATMENT REGIMEN
KRITERIA PENGOBATAN TB RO DENGAN PADUAN JANGKA
PENDEK
1. Tidak ada bukti resistan terhadap fluorokuinolon / obat
injeksi lini kedua
2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
4. Tidak terdapat intoleransi terhadap obat-obat pada paduan
standar jangka pendek
5. Tidak hamil
6. Bukan kasus TB ekstra paru berat*
7. Tidak terdapat risiko terjadinya unfavorable outcome*
 OAT lini ke 2 (SHORTER TREATMENT REGIMEN)

4-6 Km – Mfx – Eto – H DT– Cfz – E – Z/ 5 Mfx – Cfz – E – Z

OAT lini ke 2 (KONVENSIONAL)

8-10 Km – Eto – Lfx – Cs – Z – (E) / 12-14 Eto – Lfx – Cs –

Z – (E)
Terima Kasih
 Kriteria pasien terduga TB resistan obat

1. Pasien TB kronik (gagal kategori 2)

2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yg tdk konversi stlh 3 bln pengobatan
3. Pasien TB yg mempunyai riwayat pengobatan TB tidak standar serta
menggunakan kuinolon & obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bln
4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yg gagal
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yg tetap positif stlh 3 bln pengobatan.
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 & kategori 2
7. Pasien TB yg kembali stlh lost to follow-up (putus berobat/default)
8. Pasien terduga TB resistan obat yg mempunyai riwayat kontak erat dgn
pasien TB resistan obat
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yg tidak respons terhadap pemberian OAT
10. Selain kriteria diatas (Prevalensi MDR tinggi, DM)
 ALUR
PENGOBATAN Terduga TB

Tes Cepat Molekular

TB RO 2017 (TCM)

MTB negatif TB rifampisin sensitif TB rifampisin resistan (RR)

Kirim spesimen untuk DST lini 1 & 2 (LPA lini kedua DAN kultur DST)
Penatalaksanaan yang Pengobatan TB dengan MULAI PENGOBATAN SETELAH MENGEVALUASI KRITERIA BERIKUT
sesuai OAT lini pertama

KRITERIA PENGOBATAN TB RO DENGAN PADUAN JANGKA PENDEK

1. Tidak ada bukti resistan terhadap fluorokuinolon / obat injeksi lini kedua
2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
4. Tidak terdapat intoleransi terhadap obat-obat pada paduan standar jangka
pendek
5. Tidak hamil
6. Bukan kasus TB ekstra paru berat*

MEMENUHI KRITERIA TIDAK MEMENUHI

KRITERIA
Paduan standar Paduan individual
Paduan pengobatan TB RO yang diberikan
jangka pendek

Perubahan Sensitif / toleran Resistan/ intoleran

Resistan/ intoleran Sensitif / toleran
paduan terhadap FQ dan terhadap FQ dan terhadap FQ dan terhadap FQ dan atau SLI
berdasarkan: atau SLI atau SLI atau SLI LANJUTKAN paduan individual
Hasil DST lini LANJUTKAN sambil KONSULTASI TAK untuk
GANTI ke paduan LANJUTKAN paduan
kedua paduan jangka
individual
kemungkinan perubahan paduan
pendek individual berdasarkan hasil DST dan
Toleransi obat
kondisi klinis
 Paduan pengobatan MDR TB standar shorter regimen
(9-11 bulan)

4-6 Km - Mfx – Pto – HDT – Cfz – E – Z / 5 Mfx – Cfz – E – Z

KRITERIA UNTUK MENENTUKAN PASIEN YG MENGGUNAKAN
JANGKA PANJANG
 Rekomendasi WHO 2018

Kelompok Obat Nama Obat

Grup A Levofloxacin (Lfx) atau Moxifloxacin (Mfx)
Pilih semua (tiga) obat • Harus dimasukkan dalam paduan jangka panjang
Bedaquiline (Bdq)
• Harus diberikan untuk >18 tahun
• Dapat diberikan untuk usia 6–17 tahun
Linezolid (Lzd)
• Harus dimasukkan dalam paduan jangka panjang
Grup B Clofazimine (Cfz)
Pilih salah satu atau semua (dua) obat • Dapat dimasukkan dalam paduan
Sikloserin (Cs) atau Terizidone (Trd)
• Dapat dimasukkan dalam paduan
Grup C Etambutol (E)
Tambahkan obat untuk melengkapi komposisi paduan • Dapat dimasukkan dalam paduan
dan bila obat dari Grup A dan B tidak dapat digunakan Delamanid (Dlm)
• Dapat diberikan untuk >3 tahun
Pirazinamid (Z)
• Dapat dimasukkan dalam paduan
• Dihitung sebagai obat efektif bila terbukti sensitif

Imipenem-clastatin (Ipm-Cln) atau Meropenem (Mpm)

• Dapat dimasukkan dalam paduan

Amikasin (Am) atau Streptomisin (S)

• Dapat diberikan untuk >18 tahun bila terbukti
sensitif dan dilakukan pengawasan ketat efek
samping obat (audiometri)
• Bila Am tidak tersedia, Streptomisin dapat
diberikan bila terbukti masih sensitif
Etionamid (Eto) atau Protionamid (Pto)
• Dapat dimasukkan dalam paduan bila Bdq, Lzd,
Cfz, atau Dlm tidak dapat digunakan atau bila
tidak ada pilihan lain untuk melengkapi komposisi
paduan pengobatan
P-asam aminosalisilat (PAS)
• Dapat dimasukkan dalam paduan bila Bdq, Lzd,
Cfz, atau Dlm tidak dapat digunakan atau bila
tidak ada pilihan lain untuk melengkapi komposisi
paduan pengobatan
Dosis OAT Paduan Individual
Evaluasi Pengobatan
Evaluasi pengobatan
Dosis OAT