THALASSEMIA PADA ORANG DEWASA

DAN PENATALAKSANAANNYA

Musaddad Mudjahid
Pembimbing:
Dr. Tety Yuniarty Sudiro, Sp.PD
Thalassemia

 Merupakan sindrom kelainan darah yang diwariskan.

 Disebabkan oleh gangguan sintesis Hb dimana terdapat

penurunan kecepatan produksi satu atau lebih rantai
globin α atau β.

 Terdapat 2 jenis:
 Thalassemia-α (kurangnya produksi rantai globin α)
 Thalassemia-β (kurangnya produksi rantai globin β)
 Klasifikasi Thalassemia-α
SILENT CARRIER STATE THALASSEMIA-α TRAIT atau
THALASSEMIA-α MINOR

HEMOGLOBIN H DISEASE (HbH)

THALASSEMIA-α MAYOR
atau THALASSEMIA-α INTERMEDIA
(HYDROPS FETALIS)

Klasifikasi Thalassemia-β

THALASSEMIA-β TRAIT atau

THALASSEMIA-β MINOR THALASSEMIA-β INTERMEDIA

THALASSEMIA-β MAYOR THALASSEMIA-β DOMINAN

 Thalassemia tidak bergantung transfusi
(Non-transfusion-dependent thalassemia = NTDT)

Jarang Terkadang perlu transfusi Lebih sering memerlukan Perlu transfusi

memerlukan (contoh: operasi, kehamilan, transfusi (contoh: gangguan untuk bertahan
transfusi infeksi) pertumbuhan) hidup

• Thalassemia-α trait/minor • Thalassemia-β intermedia • Thalassemia-β mayor

• Thalassemia-β trait/minor • Thalassemia-α intermedia • Thalassemia-α mayor
(Hb Barts hydrops fetalis)

Thalassemia bergantung transfusi

(Transfusion-dependent thalassemia = TDT)
Patogenesis

 Terjadi perubahan kecepatan dan kemampuan produksi

rantai globin tertentu sehingga terjadi penurunan
produksi atau malah tidak diproduksi rantai globin
tersebut

 Bisa terjadi mutasi dari gen globin sehingga

menimbulkan perubahan pada rantai globin α atau β.

 Mutasi pada clusters gen α pada kromosom 16 dan β

pada kromosom 11  delesi maupun non delesi.
 Perbedaan Patogenesis Thalassemia α dan β

Thalassemia α Thalassemia β
1.Delesi gen sering terjadi 1.Delesi gen jarang

2.Tetramer γ4 atau β4 yang larut 2.Agregat globin rantai α yang tidak larut

3.Pada globin hemikrom lambat 3.Pada globin Pembentukan hemikrom cepat

4.Pada globin band 4.1 tidak teroksidasi 4.Pada globin band 4. 1 teroksidasi

5.Terikat pada band 3 5.Pada globin Interaksi kurang dengan band 3

6.Eritrosit overhidrasi, rigid, hiperstabil 6.Eritrosit dehidrasi, rigid, membran tidak stabil

7.Hemolitik, jarang perubahan tulang dan besi yang 7.Diseritropoetik, perubahan tulang, besi overload
overload.
Pendekatan Diagnosis Thalassemia
Anamnesis
Gejala pasien anemia pada
umumnya badan lemah, cepat lelah,
pucat dapat disertai kuning,
kelainan tulang dan perut teraba
massa. Harus ditanyakan riwayat
penyakit dalam keluarga.
Pemeriksaan Fisik
Facies thalassemia, gejala anemia,
dapat terlihat ikterik, bisa terdapat
hepato splenomegali, kelainan
tulang dan pertumbuhan tulang,
dapat terjadi hemopoesis
ekstramedular, tanda kardiomiopati,
tanda penyakit hati kronik, ulkus
maleolar dan kelainan endokrin.
Facies Thalassemia
Laboratorium
Darah Lengkap : Hb, Hematokrit, indeks eritrosit (MCV biasanya rendah,
MCH, MCHC yang biasanya sedikit menurun, RDW yang meningkat), retikulosit
dapat meningkat pada HbH disease dan thalassemia β homozigot, status besi
untuk menyingkirkan penyebab anemia yang lainya.
Hapusan darah : anemia mikrositer, hipokrom, anisositosis, poikilositosis,
polikromasia, normoblast, fragmentosis, sel target, eliptosit, basopilik
stippling.
Pemeriksaan analisis Hemoglobin
 Elektroforesis Hb :
 Hb varian kualitatif
 HbA2 kuantitatif
 HbF
 HbH inclusion bodies
 Metode HPLC : analisis kualitatif dan kuantitatif
Normal Thalassemia
Pencitraan
MRI : untuk hematopoesis extramedular untuk melihat kondisi
tulang
MRI T2 : untuk melihat iron overload pada jantung

Pemeriksaan Komplikasi Thalassemia

 USG abdomen  splenomegali
 CT Scan  cholelitiasis, CVD
 X-ray  hemopoesis ekstramedular, kelainan tulang
 Angiografi  trombosis
 Echocardiografi  kardiomiopati
 Biopsi hati  penumpukan besi di hati
 Penatalaksanaan Thalassemia Intermedia

 TRANSFUSI DARAH
 Kadar Hb bukan merupakan indikator untu inisiasi transfusi, kecuali
pasien dengan anemia berat.
 Dapat dipertimbangkan pada pasien dengan keadaan akut seperti
kehamilan, operasi dan infeksi.
 Transfusi darah pada penderita thalassemia intermedia
diberikan atas indikasi:
 Gangguan pertumbuhan
 Kondisi stres sementara: infeksi, kehamilan
 Manisfestasi klinis anemia
 Gagal jantung kongestif
 Ulkus tungkai

 Pemantauan besi pada penderita thalassemia intermedia:

 Setiap transfusi : rata-rata asupan besi
 Setiap 3 bulan : fungsi hati, ferritin serial
 Setiap tahun : muatan besi hati, ekokardiografi, MRI jantung T2,
fungsi hati, ferritin serial
SPLENEKTOMI
 Dilakukan pada:
 Tidak dapat dilakukan Transfusi darah dan terapi kelasi
besi
 Hipersplenisme – sehingga terjadi perburukan anemia,
leukopenia, trombositopenia dan menyebabkan
masalah klinis seperti infeksi atau perdarahan.
 Splenomegali – nyeri perut kiri atas, cepat kenyang,
atau splenomegali masif dengan kemungkinan ruptur.
 Perlu diberikan vaksin pre splenektomi dan antibiotik
profilaksis pasca splenektomi.
 Penisilin, amoksisilin, trimetoprim-sulfometoksazol, dan
eritromisin.
 Jika paska splenektomi, Hb < 7 g/dL maka diperlukan
penanganan komplikasi NTDT.
Patofisiologi mekanisme komplikasi pada NTDT
Penatalaksanaan Thalassemia Mayor

TRANSFUSI DARAH
 Merupakan penatalaksanaan utama bagi para
penderita thalassemia mayor.
 Tujuan:
 Meningkatkan kadar Hb
 Menekan eritropoiesis yang tidak efektif
 Mengurangi splenomegali
 Pasien dapat bertumbuh dan beraktivitas secara
normal
Siapa yang perlu mendapatkan transfusi darah ?
 Pasien dengan diagnosa pasti thalassemia.
 Kriteria laboratorium:
 Hb < 7 g/dL pada 2x pemeriksaan dengan rentang
waktu > 2 minggu (dan penyebab lain, seperti infeksi
telah disingkirkan).
 Kriteria klinis yang tidak sesuai dengan kadar Hb.
Hb > 7 g/dL dengan adanya:
 Perubahan bentuk tulang wajah
 Gangguan pertumbuhan
 Fraktur
 Hematopoiesis ekstramedular yang nyata
 Produk darah yang direkomendasikan bagi pasien
dengan thalassemia mayor adalah leukoreduced PRC
(dengan kandungan Hb minimal 40 g)
 untuk mencegah efek samping akibat sel darah putih
yang terkontaminasi.

 Efek samping dari leukosit dalam produk darah:

Reaksi Agen Penyebab

Febris karena reaksi transfusi non
hemolitik
HLA-aloimunisasi pada penerima
transfusi
Infeksi yang ditularkan melalui
transfusi
HLA-antibodi pada pasien, reaksi
sitokin dihasilkan oleh leukosit
pendonor
HLA-aloimunisasi pada penerima HLA
Agen infeksius seperti CMV
 Muatan Besi Berlebih

 Pada pasien thalassemia mayor yang secara rutin

mendapatkan transfusi darah, maka muatan besi berlebih
tidak dapat dihindari.

 Akumulasi zat besi bersifat toksik terhadap jaringan

sehingga dapat menyebabkan gagal jantung, sirosis,
karsinoma hati, gangguan pertumbuhan dan gangguan
endokrin multipel.

 Keadaan ini dapat diatasi dengan terapi kelasi besi sehingga

terdapat keseimbangan antara akumulasi besi akibat
transfusi darah dan peningkatan eksresi besi melalui urine
atau feses oleh terapi kelasi.
 Toksisitas dari Muatan Besi Berlebih

-  Saturasi - Jantung :
transferin kardiomiopati
 gagal jantung
-  zat besi Miokard, - Organ
yang tidak organ endokrin, endokrin :
Muatan berikatan dan hepatosit hipogonadisme,
besi dengan dengan cepat diabetes,
berlebih transferin (non akan hipotiroidisme
transferrin mengambil
bound iron = NTBI - Hati : fibrosis
NTBI)  sirosis dan
karsinoma sel
hepar

Risiko penyakit jantung akan lebih rendah dan survival pasien jika kadar
ferritin serum dapat dipertahankan < 2500 μg/L dan akan lebih baik lagi
jika < 1000 μg/L.
Pemantauan Muatan Besi Berlebih
Menggambarkan simpanan zat besi
Ferritin Serum Diperlukan untuk mengetahui adanya risiko muatan
besi berlebih.
Menetukan kadar zat besi dalam tubuh dan untuk
Konsentrasi zat besi pada mengetahui bagaimana kadar zat besi sebagai respon
hati terhadap terapi.
Hal ini dapat dilakukan dengan biopsi atau MRI.
Menggunakan MRI T2*.
Risiko terjadinya gagal jantung meningkat dengan nilai
Konsentrasi zat besi
T2* <10ms, yang berkaitan dengan peningkatan risiko
miokard
160 x lipat terjadinya gagal jantung pada 12 bulan
kedepan.

Konsentrasi zat besi

Menilai efek sekresi zat besi oleh terapi kelasi besi.
dalam urine 24 jam

Setiap 3 bulan : fungsi hati, ferritin serial

Setiap tahun : muatan besi hati, ekokardiografi, MRI jantung T2, fungsi
hati, ferritin serial
 Obat terapi kelasi besi
Desferrioxamin Deferiprone Deferasirox
(DFO) (DFP) (DFX)
Cara Sc atau IV
PO, 3x/hari PO, 1x/hari
administrasi 8-12 jam, 5hari/minggu
Paruh waktu 20-30 menit 3-4 jam 12-16 jam
Eksresi zat besi Urine dan fekal urine fekal
Rekomendasi 30-60 75-100 dalam 3 20-40
dosis 5-7 x/minggu dosis terbagi 1x/hari
Efisiensi kelasi
(% zat besi yang
13 7 27
di ekskresi oleh
obat)
Gangguan penglihatan, Gangguan
Gangguan
gangguan pendengaran, pencernaan,
pencernaan,
Efek samping reaksi lokal yang peningkatan
artralgia,
utama menyebabkan gangguan kreatinin,
agranulositosis/
pertumbuhan tulang, peningkatan enzim
neutropenia
alergi hati
 Rekomendasi Terapi Kelasi Besi pada NTDT

Kapan terapi kelasi besi diberikan pada NTDT

Pasien sudah menderita NTDT (thalassemia minor dan
intermedia) selama ≥ 10 tahun, dimana morbiditas karena
akumulasi zat besi semakin meningkat.
Pasien dengan konsentrasi besi di hati ≥ 5 mg Fe/g berat
badan kering
Pasien dengan kadar ferritin serum ≥ 800 ng/mL dimana
merupakan awal dari peningkatan risiko morbiditas yang
serius akibat akumulasi zat besi.
Inisiasi terapi kelasi besi pada penderita NTDT tidak bisa
disamakan dengan pada penderita TDT.
DFX pada penderita NTDT
Dosis inisiasi 10 mg/kg/hari
Dosis ekskalasi Ditingkatkan 20 mg/kg/hari jika
- Kadar zat besi dalam hati > 7 mg/g BB kering atau
- Kadar ferritin serum 1500-2000 ng/mL

Dihentikan Jika
- Kadar zat besi dalam hati mencapai 3 mg/g BB kering
atau
- Kadar ferritin serum mencapai 300 ng/mL

Sesuai dengan Pasien yang memerlukan transfusi darah dalam jangka

dosis pada TDT waktu yang panjang
 Trombosis pada pasien Thalassemia
 Pasien NTDT memiliki risiko lebih tinggi terhadap trombosis dan penyakit
serebrovaskular, terutama pada:
 Paska splenektomi
 Kadar trombosit ≥ 500 x 109/L
 Kadar Hb < 9 g/dL
 Riwayat hipertensi pulmonal
 Pasien dengan muatan besi berlebih
 Pasien hamil
 Pasien dengan faktor risiko lain terjadinya trombosis atau penyakit serebrovaskular

 Belum ada rekomendasi mengenai evaluasi rutin dengan pencitraan serebrovaskular.

 Terapi aspirin dapat diberikan sebagai pencegahan pada pasien paska splenektomi
dengan kadar trombosit ≥ 500 x 109/L.
 Tidak ada data mengenai penggunaan hidroksiurea sebagai pencegahan trombosis
pada pasien thalassemia.
TERIMA KASIH