Review

Enteral Tolerance In Critically Ill Patients

Hiromi Tatsumi
Sapporo Medical Unniversity, Japan

Pembimbing Presentan

dr. Etisa Adi Murbawani Sp.GK Dwi Yuniari

JURNAL READING II
PPDS GIZI KLINIS
UNIVERSITAS DIPONEGORO
.
 • Nutrisi Enteral mempertahankan struktur dan fungsi mukosa GI lebih
baik dari pada PN
• Pasien kritis  EN harus dihentikan/ diinterupsi jika terdapat
komplikasi GI (muntah & diare) yang tidak membaik akibat
penanganan yang tidak tepat.
• Menghidari komplikasi GI  memulai EN sedini mungkin, jumlah
ABSTRAK yang kecil dan dinaikkan secara bertahap
• Langkah mengurangi risiko refluk & aspirasi :
 elevasi bagian kepala tempat tidur (30-45º)\
 beralih kepemberian EN kontinu
 pemberian prokinetic/ antagonis narkotik untuk
meningkatkan motilitas
 beralih ke akses jejunal (rute post pyloric)
• Prolong diare, menyebabkan :
 defisiensi nutris
 malnutris
 menigkatkan mortalitas
 menurunkan volume darah
 asidosis metabolik
 kelainan elektrolit
 kontaminasi luka bedah dan ulkus decubitus
 • Pasien penyakit kritis  tentukan diare terkait EN atau tidak
• Langkah mencegah diare terkait EN :
 beralih ke EN kontinu
 perhatikan obat yang meningkatkan peristaltik atau pencahar
ABSTRAK  beralih ke gastic feeding
 pemberian antidiare
 mengubah jenis formula
 semisolidfication formula EN
• Salah satu cara terbaik untuk EN yang sukses adalah dengan terus
memberikan EN selama memungkinkan tanpa interupsi atau
penghentian EN yang tidak tepat, bahkan jika terdapat komplikasi GI.
 • Kesulitan & komplikasi EN : kelainan
metabolisme
• Pembahasan utama pada jurnal ini adalah
gambaran komplikasi GI seperti muntah dan
gangguan gerakan usus (diare atau
konstipasi) yang sering terjadi selama
PENDAHULUAN pemberian EN dan penting untuk diatasi.
• Komplikasi GI yang tidak teratasi dengan
manajemen yang baik pemberian EN akan
terinterupsi atau dihentikan  pemberian PN
akan dengan mudah dimulai
Intolerasi Intestinal & Konfirmasi Peristaltik
GI
• Terlepas dari pemberian EN, gangguan GI pada pasien penyakit kritis, karena
 penyakit
 kondisi klinis
 keadaan metabolisme sebelum onset gangguan GI
 pengaturan ventilator
 obat
• Mekanisme komplikasi GI pada pasien kritis dan post operatif
Kegagalan pertahanan mukosa
Penurunan peristaltik
Atropi mukosa usus
Penurunan gut-associated lympatic tissue
• Sekarang, EN dapat diberikan awal (dalam 48 jam pertama ICU), tanpa konfirmasi peristaltik
Guideline  EN dimulai tidak boleh berdasarkan konfirmasi peristaltik GI
• Suara usus tidak dapat mengkonfirmasi:
 fungsi intestinal,
 intestinal integrity,
 mukosa barriers
 absorpsi usus
• Alasan lain Inisiasi EN termasuk serat yang dapat mencegah atropi mukosa usus dan kelemahan
peristaltik GI, karena serat mengahsilkan energi untuk mukosa usus yang disuplai via intraluminal, dan
inisiasi EN mencegah translokasi bakteri
 Monitoring Intoleran intestinal
• Melanjutkan / penundaan yang tidak
tepat pada EN, pertimbangkan : nyeri,
distensi abdomen, klinis pasien,
peristaltik, flatus, x-ray abdomen
GRV tidak berhubungan kuat dgn :
• Insiden Pneumonia
• Kemampuan pengosongan lambung
• Insiden regurgitasi & aspirasi
GRV < 500ml/hari EN tidak harus
ditunda, tanpa gejala intoleran.
• GRV 200-500 ml EN di berikan secara berhati
hati untuk menurunkan risiko aspirasi
• Reigner  GRV < 250 ml/hari tidak berefek
terhadap mortalitas dan insiden VAP& infeksi
• 4 RCT  peningkatan cutoff GRV 50-150 ke 250-
500 ml tidak insiden refluk, aspirasi, &
pneumonia.
• Monitoring GRV 4-6 jam  bukan
standar tetap, shg monitoring harus
dilihat dari hari ke hari.
• SCCM/ASPEN 2016  rekomendasi
GRV tidak sebagai monitoring harian
Monitoring Intolerance intestinal
• 97 % praktek , perawat menggunakan GRV
untuk menilai intoleran  perlu • Institusi Penulis  GRV < 300ml/hari
diklarifikasi sbg panduan intoleran EN
• Diagnosis intoleran intestinal  harus oleh • >300ml/hari diberikan rikkunshito
staf medis untuk meningkatkan gastric emptying
• Untuk mencegah penundaan dan
penghentian EN yang tidak perlu

. durasi puasa  peristaltik

• Penting Observasi semua symptom GI
• Puasa yg tidak tepat & EN yg ditunda
& lihat perburukan dari symptom GI
 memperpanjang & memperburuk
ileus
• Penting untuk meminimalkan puasa
diagnosis & prosedur treatment
 Inisiasi & Protokol EN
EN aman di berikan pada pasien ileus paralitik mild & moderate, selama hemodinamik stabil.

EN dapat dimulai setelah stabilisasi hemodinamik, dalam 72 jam EN dapat mencapai 30 – 80%
target tanpa konfirmasi ada tidaknya suara peristaltik.

Kozar melaporkan pencapaian target 70-80% EN, ketika protocol EN di sesuaikan dengan
keadaan masing masing fasilitas.

Kriteria homodinamik stabil juga bervariasi di masing masing fasilitas

Di institusi Penulis, kriteria hemodinamik termasuk memperhatikan dosis kecil inotropik

(norepineprin <0,1 µg/kg/min), atau ketika dosis inotropic mulai di kurangi.
 Peningkatan Jumlah EN & Intestinal Intoleran
Simple PowerPoint Presentation
• Penggunaan protokol EN harus di
Simple PowerPoint untuk
rekomendasikan Presentation
pencapaian
target
Simple EN  jumlah
PowerPoint EN bertambah
Presentation
jika staf ICU menggunakan
Simple PowerPoint Presentation
pertimbangan faktor-faktor (tabel 1)
• Memulai EN awal  peningkatan EN
secara sistematik  hingga target
terpenuhi
• Memulai EN secara lambat,
pemberian yang kontinu, peningkatan
& penurunan jumlah EN dapat
mencegah interupsi
You can simply impress & penundaan
your audience and EN
yang tidak
add a unique zingtepat memudahkan
and appeal to your
Presentations. Easy to change colors, photos
pencapaian yang
and Text. You can simply lebih
impress yourawal
audience and add a unique zing and appeal to
your Presentations.
 Mencegah Refluk & Aspirasi
Simple PowerPoint Presentation

Simple PowerPoint Presentation

Simple PowerPoint Presentation

Simple PowerPoint Presentation

Harus di evaluasi risiko aspirasi terutama

pada pasien risiko tinggi

You can simply impress your audience and

add a unique zing and appeal to your
Presentations. Easy to change colors, photos
and Text. You can simply impress your
audience and add a unique zing and appeal to
your Presentations.
 Elevasi Bagian Kepala Tempat Tidur (30-40º)

• Posisi semi telentang, elevasi kepala 30-40º signifikan

menurunkan risiko pneumonia
• Pada prakteknya, sudut ini sering <30 º penting memonitor
sudut posisi kepala secara teratur
• Sudut posisi kepala ini harus di laporkan kepada dokter, dan
dokter membuat isntruksi yang jelas
• Penting untuk diperhatikan elevasi yang berkepanjangan pada
pemberian EN kontinyus meningkatkan risiko ulser karena
penekanan pada sakrum .
 Beralih ke Pemberian Kontinu

• Pemberian EN intermitten  meningkatkan risiko aspirasi

• RCT, Intermitten & kontinu  tidak berbeda menurunkan insiden
infeksi, mortalitas, LOS
• Kontinu EN salah satu cara menurunkan risiko reflux dan
aspirasi pada pasien risiko tinggi atau intoleran pada gastric EN
• Insiden muntah meningkat pada pemberian gastric infusion
karena GRV tidak dapat di ukur  sehingga penting untuk
memberi jeda dan mengukur GRV pada pemberian EN kontinu
 Prokinetik & Narkotik Antagonist
• Agent prokinetik dan narkotik antagonis untuk menginisiasi motilitas
• Metocloperamid / eritromicin  meningkatkan pengosongan gaster dan
memperbaiki intoleran intestinal
• 5 RCT membandingkan efek metocloperamid dan eritromisin dengan
placebo  prokinetik significan menurunkan GRV
• Efek samping metocloperamid dan eritromisin  prolong QT cardiac
aritmia
• Efek samping metocloperamid : extrapyramidal & tardive dyskinesia
• Eritromisin : meningkatkan penggunaan antibiotic yang tidak perlu, di
Jepang tidak ditanggung asuransi kesehatan
• Kesimpulan : segera hentikan obat bila tidak terbukti efektif .
 Prokinetik & Narkotik Antagonist
• Narkotik antagonis  menekan peristaltic GI & menurunkan risiko refluks
dan aspirasi
• Naloxon via gastric tube diberikan untuk mengatasi efek tersebut, tetapi
meningkatkan VAP, menurunkan GRV, & meningkatkan jumlah infus EN
• Di jepang menggunakan herbal ( rikkushito, daikenchuto) masih
memerlukan bukti untuk kefektifannya.
 Beralih ke Akses Jejunal (Rute Post Pyloric )
• Dengan mengubah infus EN dari akses lambung ke
postpyloric  mengurangi insiden refuks, aspirasi dan
pneumonia.
• X-ray fluoroscopy, endoscopy dan USG dilaporkan sebagai
metode yang tepat untuk memandu pemberian makan
postpyloric
• ESPEN merekomendasikan akses gaster untuk inisiasi EN
dan beralih ke akses postpilokrik ketika pasien mengalami
intoleransi intestinal, meskipun pemberian prokinetic telah
dilakukan pada pasien risiko tinggi aspirasi.
 Kriteria , Klasifikasi, & Evaluasi Diare
• Diare & koinstipasi : sering terjadi pada pasien ICU
• Pada pasien kritis sangat penting menilai bowel movement.
• Translokasi bakter karena kelemahan peristaltic GI dan stagnasi dari ini usus 
sepsis
• Tidak ada kriteria khusu untuk diare, penilaian dpat menggunakan
 frekuensi diare > 3-5 x/hari
 volume BAB > 200-300g/hari
• Pada pasien kritis yang mempengaruhi volume dan pergerakan usus :
 penyakit
 kondisi umum pasien
 ada tidaknya pemberian EN
 metode pemberian EN
 jenis formula EN
• Pada pasien penyakit kritis konsistensi lembek feses di sesuaikan dengan skala
Bristo (skala >4)
Kriteria , Klasifikasi, & Evaluasi Diare
 Komplikasi dan Masalah dari Diare
• Prolong diare : menyebabkan defisiensi nutrisi, malnutrisi & peingkatan mortalitas
• Diare menyebabkan :
 penurunan volume darah
 asidosis metabolic
 elektrolit inbalance
 kontaminasi pada luka operasi dan ulkus decubitus
• Wierdsman 2011  kehilangan nutrisi pada feses seiringan dengan volume bowel
movement. Risiko defisiensi energi protein meningkat jika volume bowel movement >
350 g/hari
• Sehingga perlu pembuatan protocol yang disesuaikan dengan institusi masing masing.
• Pemberian prokinetic untuk memperbaiki gejala kosntipasi
 Penyebab Diare
• Diare sering dihubungkan dengan :
 setelah inisiasi pemberian EN
 metode pemberian EN
 jumlah pemberian EN
 kecepatan pemberian EN
 tipe formula EN

Pada pasien penyakit kritis, penting untuk

membedakan penyebab diare

Faktor risiko paling sering  Clostridioides (Clostridium)

difficile-associated diarrhea
Diare disebabkan oleh antibiotik :
 quinolones & cephalospirin  sering
 macrolides  jarang
 Diare & EN

• Secara teori diare disebabkan karena hyperosmolar saat pemberian EN

• Mengubah jalur EN jejunal menjadi gastric EN  mengurangi diare
• Infus EN kontinu vs intermitten  kontinu mengurangi diare daripada intermitten
• Faktor yang berhubungan dengan diare dari Isi dan komposisi nutrisi EN :
 karbohidrat
 mengandung lipid & jenis lipid
 tipe sumber nitrogen
 ada tidaknya laktosa
 protein susu
 ada tidaknya serat
 tenakan osmotic
• Bukti bahwa isi dan komposisi EN menyebabkan diare tidak cukup, karena tidak hanya
mengandung satu jenis bahan
 Prevensi & Treatment Diare
• Jika penyebab diare bukan karena EN , dan dugaan penyebabnya telah
dikelola dengan tepat  maka EN tidak boleh dihentikan, bila perlu tetap
dilanjutkan dengan jumlah kecil
• Langkkah-langkah untuk mencegah diare yang di sebabkan oleh EN
 Prevensi & Treatment Diare
• Elemental diet : sumber nitrogennya asam amino, bersifat hyperosmotic 
diare
• Oligomerik : sumber nitrogennya peptide mungkin tidak menyebabkan
diare, tetapi belum cukup bukti.
• Dalam beberapa kasus mengubah formula EN tanpa laktosa, protein susu
dan lipid dapat memperbaiki diare.
• Pasien post pankreatoduoektomi , terjadi perubahan enzim pencernaan
dan penyerapan  diare
• Soluble fiber vs insoluble fiber  soluble fiber lebih efektif mencegah
diare. Karena guar gum meningkatkan viskositas, menunda eksresi dari
lambung, & penyerapan di usus halus, menurunkan aliran isi GI, dengan
gerakan melawan peristaltik.
• Pektin efektif mencegah diare meningkatkan viskositas isi GI
 Prevensi & Treatment Diare
• Transplantasi mikribiota tinja telah dilakukan untuk enteritis
pseudomembran, IBD karena dapat menurnkan frekuensi diare.
• Pada pasien penyakit kritis masih perlu mendapat perhatian nantinya,
karena normalisasi fungsi pencernaan dan flora normal dapat mencegah
translokasi bakteri dan menekan timbulnya sepsis atau kegagalan organ .
 Simpulan
Salah satu cara terbaik untuk EN yang sukses
adalah dengan terus memberikan EN selama
memungkinkan tanpa interupsi atau
penghentian EN yang tidak tepat, bahkan jika
terdapat komplikasi GI.
Terima Kasih
Mohon Bimbingan