Anda di halaman 1dari 47

LAPORAN JAGA

Jumat, 21 Juni 2019

Tim Jaga Dokter Muda


Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
RESUME PASIEN
No Identitas Diagnosis Kode
1. NWS/58 th/P Skizofrenia Hebefrenik F20.1

2. INL/54 th/L Skizofrenia Hebefrenik

3.
PASIEN 1
Identitas Pasien 1
Nama : NWS
Usia : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tingkat Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Mengwi Badung
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : Indonesia
Keluhan Utama :
Autoanamnesis : Sakit Jantung
Heteroanamnesis : Putus Obat
Riwayat Penyakit Sekarang
AUTO ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSJ Prov Bali diantar oleh adik kandung pasien. Pasien menggunakan
atasan kemeja lengan pendek berwarna putih bermotif kotak-kotak dan rok berwarna cokelat serta
memakai ikat kepala dari selendang, pasien saat itu memakai sandal japit. Rambut pasiien terikat
dan tampak berantakan tidak tersisir rapi. Kuku tangan dan kuku kaki terlihat panjang dan kotor
berwarna hitam. Pasien berperawakan tinggi kurus dengan warna kulit sawo matang. Pasien
diwawancarai duduk berhadapan dengan pemeriksa yang dibatasi oleh meja. Pasien diwawancarai
dengan menggunakan bahasa Indonesia. Sebelum memulai wawancara, pemeriksa menyapa pasien
dan memperkenalkan diri terlebih dahulu. Saat wawancara, pasien sesekali bengong melihat ke
arah papan tulis di IGD dan sesekali bertanya mengenai itu tulisan apa yang ada di papan tulis.
Pasien tampak tenang dan kooperatif.
Pasien dapat menyebutkan dengan benar namanya, usianya saat itu, dimana dirinya berada dan
siapa yang mengantarnya.
Pasien tidak mengetahui alasan pasien dibawa ke Rumah Sakit. Pasien
mengaku sakit jantung setelah dipukul oleh adik tirinya. Bila kena dingin
jantungnya akan kumat dan sakit. Saat disuruh nunjuk dimana sakitnya,
pasien nunjuk di bagian pinggangnya. Pasien mengatakan perasaannya
saat ini biasa-biasa saja dengan tatapan yang tajam pada pemeriksa.
Saat diwawancara pasien selalu mengatakan kalimat yang tidak
dimengerti seperti “pang belaku dengan adat atau agama hyang”. Pasien
banyak berbicara dan pembicaraannya tidak nyambung.
Pasien mengatakan tidurnya saat ini cukup, pasien biasa tidur jam 8
malam dan bangun jam 3 pagi tanpa ada terbangun ditengah tidur
tersebut. Pasien makan 1 kali dalam sehari dan ada penurunan nafsu
makan. Pasien mandi teratur 2 kali sehaari tanpa disuruh dan mengganti
pakaiannya setiap kali mandi. Riwayat mengamuk disangkal.
Heteroanamnesis
Heteroanamnesa didapatkan dari adik kandung pasien. Pasien
dikatakan tidak mau minum obat sejak 2 minggu yang lalu, oleh
karena bentuk obat berbeda dengan yang sebelumnya. Pasien juga
dikeluhakan keluyuran sejak 1 minggu yang lalu dan tidak tidur
selama 1 minggu. Pasien suka BAB disembarang tempat.
pasien tinggal serumah dengan adik kandungny. Dalam
kesehariannya, pasien dikatakan suka menyendiri dan berdiam di bale
depan rumahnya. Pasien sejak dulu tidak suka main keluar rumah.
Pasien suka menyimpan masalahnya sendiri dan tidak suka bercerita
ke keluarga pasien tentang masalahnya.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien dikatakan memilki riwayat gangguan jiwa sejak 20 tahun yang lalu,
terakhir control di RSJ kurang lebih 1 tahun yang lalu. Selama 1 tahun pasien
kontrol ke Puskesmas Mengwi. Pasien tidak memilki penyakit DM,Hipertensi (-),
alergi (-), trauma (-), stroke(-), penyakit sistemik lain (-).
Riwayat Pengobatan
Tiga jenis obat (CPZ dan 2 obat tidak tahu nama obatnya)
Riwayat Keluarga
Tidak ada
Riwayat Sosial
Pasien saat ini tidak bekerja dan hanya berdiam diri rumah tanpa banyak
aktivitas di dalam maupun di luar rumah.
Fungsi Kerja/Sosial
• Menurun
Riwayat Penggunaan NAPZA
• Kopi 2 gelas setiap hari, rokok (-), minum arak/alkohol (-)
Faktor Premorbid
Tidak ada
Faktor Organik
•Tidak ada
Pemeriksaan Fisis
Status Present
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Denyut Jantung : 78 x/menit
Laju napas : 24x/menit
Suhu Axilla : 36,3 oC

Antropometri
Berat badan : 67 kg
Tinggi Badan : 164 cm
Status Generalis

KEPALA : Normosefali
MATA : belum dievaluasi
THT : sekret hidung (-), sekret telinga (-)
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi tidak ada, Bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-) pada keempat ekstremitas
Status Neurologis
GCS E4V5M6
Tanda rangsang meningeal Tidak ada
Nervus kranialis (I s.d. XII) Belum dievaluasi
Sistem motorik
Tenaga (grade 5) 5555 5555
5555 5555
Tonus N N
N N
Trofik N N
N N
Sistem Sensorik Belum dievaluasi
Refleks Fisiologis (+), patologis (-)
Gerakan involunter Tidak ada
Vegetatif Tidak ada
Status Psikiatri
Kesan Umum : penampilan tidak wajar (cara berpakaian), kontak verbal dan
visual menurun
Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : jernih
Orientasi : waktu, tempat, orang baik
Sikap dan Tingkah laku : kooperatif
Mood/Afek : Aleksitimia/menumpul
Proses Pikir
Bentuk pikir : non-logis non realis
Arus pikir : Asosiasi longgar
Isi pikir : waham (-), ide aneh (-)
Status Psikiatri

Persepsi
Halusinasi : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Dorongan Instingtual
Insomnia : ada (tipe early)
Hipobulia : Tidak ada
Raptus : tidak ada

Psikomotor : tenang
Tilikan :1
Diagnosis Banding dan Multiaksial
Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

• Skizofrenia Hebefrenik (F20.1) Axis I : Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)


Axis II : Ciri kepribadian Skizoid,
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Primary Support Group
Axis V : GAF saat ini 40-31
Usulan Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa Diagnostik
• Inj Zyprexa 10 mg (IM) • Cek darah lengkap, tes fungsi
• Haloperidol 2x5 mg (PO) hati, tes fungsi ginjal, elektrolit,
GDP, 2 jam PP, Lipid profil
• Carbamazepin 2x200 mg
Terapi Non-medikamentosa
• Rawat IPCU
• Psikoedukasi keluarga
• Psikoterapi supportif
PASIEN 2
Identitas Pasien 2
Nama : INL
Usia : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tingkat Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat :
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : Indonesia
Keluhan Utama : tidak bisa tidur
Riwayat Penyakit Sekarang
AUTO ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSJ Prov Bali diantar oleh kakaknya. Pasien diwawancara
dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa. Pasien mengenakan baju
kuning,celana pendek berwarna hitam dan memakai sandal jepit. Ketika
diwawancara pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan pemeriksa.
Pasien mengetahui siapa yang mengantar pasien, mengetahui tempat dan
waktu ia berada saat diwawancara. Pasien diwawancara dengan menggunakan
Bahasa indonesia.
Pasien menyatakan dirinya inguh sejak pulang dari opname sekitar 6 hari
yang lalu, dn tidak bisa tidur sejak 4 hari yang lalu
pasien mengatakan perasaannya biasa saja dengan ekspresi yang datar .
Pasien mengatakan sering mendengar suara polisi yang mengetes dirinya
yang menyebutkan kekurangannya dan hal lainnya, pasien menyangkal
pernah melihat bayangan, pasien mengatakan sering merasa ada yang
mengendalikannya seperti saat akan tidur ia merasa ada yang
menganggunya seperti menggelengkan kepalanya kekiri dan
kekanan,kemudian saat ia masih kecil juga pernah meletakkan air
kencingnya sendiri ke kepalanya,saat masih kecil pasien takut akan hal
yang dialaminya tersebut, namun sekarang sudah tidak takut lagi karena
sudah belajar ilmu tirta buana sakti. Pola makan dan minum dikatakan
tidak ada masalah.
• Beberapa hari yang lalu pasien mengaku melempar
sendal ke ibunya karena merasa ibunya menggejek
tentang keadaannya saat ini.
Heteroanamnesis (Keponakan)
• Pasien dibawa ke RSJ Prov Bali karena 3 hari yang lalu tiba2 telanjang dan 4
hari yang lalu tidak bisa tidur, tidurnya sering terbangun, dan saat terbangun
pasien ngomong sendiri dan mondar mandir, pasien juga dikatakan sering
merasa inguh, pasien juga jika mandi bisa berkali-kali sampai 4x, makan dan
minum obat teratur, jika obatnya belum diminum tangannya gemetar
Riwayat Penyakit Sebelumnya
5 hari yang lalu pasien dirawat di RSJ Prov Bali
Riwayat Pengobatan
- Clobazam 10 mg 1x1
- Clozapin 100 mg 2x2
- Rispiridone 2 mg 1x1
- Simvastatin 20 mg 1x1
- Alkine 2mg 1x1
Riwayat Keluarga
Tidak ada
Fungsi Kerja/Sosial
• Menurun
Riwayat Penggunaan NAPZA
• rokok 2-3 batang/ hari
Faktor Premorbid
•CK Skizoid
Faktor Organik
•Tidak ada
Pemeriksaan Fisis
Status Present
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Jantung : 72 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu Axilla : 36,5 oC

Antropometri
Berat badan : 61 kg
Tinggi Badan : 164 cm (BMI : 22,6 kg/m2)
Status Generalis

KEPALA : Normosefali
MATA : anemic (-/-), ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) isokor
THT : sekret hidung (-), sekret telinga (-)
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi tidak ada, Bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-) pada keempat ekstremitas
Status Neurologis
GCS E4V5M6
Tanda rangsang meningeal Tidak ada
Nervus kranialis (I s.d. XII) Dalam batas normal
Sistem motorik
Tenaga (grade 5) 5555 5555
5555 5555
Tonus N N
N N
Trofik N N
N N
Sistem Sensorik Dalam batas normal
Refleks Fisiologis (+), patologis (-)
Gerakan involunter Tidak ada
Vegetatif Tidak ada
Status Psikiatri

Kesan Umum : tidak wajar, kontak verbal dan visual cukup


Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : jernih
Orientasi : waktu,tempat,orang baik
Sikap dan Tingkah laku : kooperatif
Mood/Afek :-
Proses Pikir
Bentuk pikir : logis realis
Arus pikir : koheren
Isi pikir : waham (+)
Status Psikiatri

Persepsi
Halusinasi : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Dorongan Instingtual
Insomnia : ada
Hipobulia : tidak ada
Raptus : tidak ada

Psikomotor : Meningkat
Tilikan :1
Diagnosis Banding dan Multiaksial
Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

• Skizofrenia Hebefrenik (F20.1) Axis I : skizofrenia hebefrenik (F20.1)


• Skizoafektif tipe Manik (F25.0) Axis II : CK skizoid
Axis III : tidak ada
Axis IV : stressor belum jelas
Axis V : GAF saat ini 40-31
Usulan Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa
• Injeksi Zyprexa 10mg (IM)
- Clobazam 10 mg 1x1
- Clozapin 100 mg 2x2
- Rispiridone 2 mg 1x1
- Simvastatin 20 mg 1x1
- Alkine 2mg 1x1
Terapi Non-medikamentosa
• psikoedukasi
• Rawat IPCU
PASIEN 3
Identitas Pasien 3
Nama : GR
Usia : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tingkat Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Kerja
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Buleleng
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : Indonesia
Keluhan Utama :
Autoanamnesis : Bingung dan Emosi
Heteroanamnesis : menghindari orang lain
Riwayat Penyakit Sekarang
AUTO ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSJ Prov Bali diantar oleh keluarganya. Pasien
mengenakan baju kaos berwarna hijau muda dengan dibalut jaket hitam,
celana pendek berwarna biru muda, memakai sandal. Pasien tampak
berantakan, rambut tidak tersisir rapi, kuku tangan dan kaki berwarna hitam,
Ketika diwawancara pasien menjawab pertanyaan yang diberikan pemeriksa
dengan baik. Pasien mengetahui siapa yang mengantar pasien, tempat dan
waktu ia berada saat diwawancara. Ketika ditanya keluhannya pasien
mengatakan tidak bisa tidur sejak 3 hari yg lalu, kesulitannya ketika ingin
memulai tidur dan pasien mengatakan bahwa ia merasa emosian dan pernah
memukul pintu .
• Pasien mengatakan ini dulu berawal dari hubungan
asmara dengan pacarnya kandas karena ditinggal
nikah (1994) pasien tidak melihat sesuatu yg tidak
dilihat orang lain dan juga tidak mendengar bisikan
yang tidak di dengar orang lain, pasien juga mampu
merasakan bahwa dia ingin kambuh dan meminta
diantar ke RSJ
Heteroanamnesis (Adek kandung )
Keluarga pasien mengatakan seak 3 hari yang lalu pasien terlihat
emosian dengan memukul pintu akan tetapi tidak sampai ingin
memukul orang dan ampu dikendalikan dengan ditegur , pasien
kesulitan memulai tidur sejak 3 hari yg lalu , pasien kadang
menyanyi sendiri jika ia tidak bisa tidur, makan dan minum obat
rutin.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat rawat inap 1 bulan yang lalu
Riwayat Pengobatan
Tidak ada
Riwayat Keluarga
Tidak ada
Fungsi Kerja/Sosial
• Menurun
Riwayat Penggunaan NAPZA
• Mengonsumsi kopi 7 gelas perhari
• Merokok 1-2 bungkus perhari
Faktor Premorbid
• CK skizoid
Faktor Organik
• DM (+)
Pemeriksaan Fisis
Status Present
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut Jantung : 70 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu Axilla : 36,4 oC

Antropometri
Berat badan :-
Tinggi Badan :-
Status Generalis

KEPALA : Normosefali
MATA : anemic (-/-), ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) isokor
THT : sekret hidung (-), sekret telinga (-)
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi tidak ada, Bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-) pada keempat ekstremitas
Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal Tidak ada
Nervus kranialis (I s.d. XII) Dalam batas normal
Sistem motorik
Tenaga (grade 5) 5555 5555
5555 5555
Tonus N N
N N
Trofik N N
N N
Sistem Sensorik Dalam batas normal
Gerakan involunter Tidak ada
Vegetatif Dalam batas normal
Status Psikiatri

Kesan Umum : tidak wajar, kontak verbal dan visual cukup


Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : jernih
Orientasi : waktu, tempat dan orang baik
Sikap dan Tingkah laku : kooperatif
Mood/Afek : belum dapat dievaluasi/ inadekuat
Proses Pikir
Bentuk pikir : logis realis
Arus pikir : koheren
Isi pikir : waham (-)
Status Psikiatri

Persepsi
Halusinasi : tidak ada
Ilusi : tidak ada

Dorongan Instingtual
Insomnia : ada
Hipobulia : tidak ada
Raptus : tidak ada
Psikomotor : meningkat
Tilikan :6
Diagnosis Banding dan Multiaksial
Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

• Skizofrenia hebefrenik Axis I : Skizofrenia hebefrenik


• Insomnia Axis II : CK Skizoid
Axis III : DM
Axis IV : stressor belum jelas
Axis V : GAF saat inI 30-21
Usulan Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa
• Injeksi Olanzapine (Zyprexa) 1x10 mg (im)
• Stelosi 2x 5 mg PO
• Depacote 2x 250 mg PO
• Hlorpramazine1x50 mg PO (malam)
• Olanzapine 5mg – 0 – 10 mg (io)
Terapi Non-medikamentosa
•Observasi IPCU .
TERIMA KASIH