Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN JAGA

Jumat, 1 Juli 2019

Tim Jaga Dokter Muda


Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
RESUME PASIEN
No Identitas Diagnosis Kode
1. NWS/58 th/P Skizofrenia Hebefrenik F20.1

2. INL/54 th/L Skizofrenia Hebefrenik

3.
PASIEN 1
Identitas Pasien 1
Nama : MM
Usia : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tingkat Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Singaraja
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Keluhan Utama :
Autoanamnesis : Pasien ingin di rehab
Heteroanamnesis : Keluarga ingin merehab pasien
Riwayat Penyakit Sekarang
AUTO ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSJ Prov Bali diantar oleh keluarga pasien. Pasien menggunakan atasan
kaos lengan pendek berwarna hitam dan celana jeans panjang, pasien saat itu memakai sandal
japit. Rambut pasiien tersisir rapi. Kuku tangan dan kuku kaki terlihat pendek dan terwat. Pasien
berperawakan kurus dengan warna kulit sawo matang. Pasien diwawancarai duduk berhadapan
dengan pemeriksa yang dibatasi oleh meja. Pasien diwawancarai dengan menggunakan bahasa
Indonesia. sebelum memulai wawancara, pemeriksa menyapa pasien dan memperkenalkan diri
terlebih dahulu. Saat wawancara, pasien tampak wajar, kontak verbal dan visual bagus ,
kesadarannya jernih Pasien dapat menyebutkan dengan benar namanya, usianya saat itu, dimana
dirinya berada dan siapa yang mengantarnya.
pasien datang dengan kemauaan diri sendiri dan keluarga, pasien
merasakan perasaan yg biasa normal dan afek yang luas, saat di
wawancara pasien kooperatif dan nyambung dengan pemeriksaa
menyangkal ada melihat sesuatu yg tidak dilihat orang lain dan
menyangkal ada bisikan dari sesuatu yg tidak dilihat orang lain , pasien
mengaku datang ke RSJ Prov Bali dengan alasan ingin di rehab karena
memiliki riwayat ketergantungan dengan obat-obatan (sabu) sejak 6 tahun
yg lalu, tahun 2017 pasien pernah di rehabilitasi di yogyakarta , dan
merasa sudah bebas dari barang tersebut, akan tetapi saat bergabung
dengan lingkungannya dia kembali lagi dipengaruhi dan menggunakannya
kembali , pasien mengaku lelah dengan keadaan yg sekarang, pasien ingin
direhab karena menyadari banyak efek yg ditimbulkan oleh barang ini, dari
faktor keuangan yg dia habiskan bisa sampai 250 rb – 15 juta perhari,
pasien juga merasa badannya kuat, dan tidur berubah menjadi pagi hingga
sore hari dan malam diisi dengan bermain game ,dalam minggu ini pasien
menggunakan barang tersebut sebanyak 2x dan biasanya pasien bisa
menggunakannya setiap hari.
Heteroanamnesis
Heteroanamnesa didapatkan dari bapak pasien. Pasien dikatakan
sudah ketergantungan obat-an tersebut dari 6 th yg lalu, keluarga
pasien mengaku sudah merehabnya akan tetapin kembali lagi setelah
berkumpul dengan lingkungannya.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Tidak ada
Riwayat Pengobatan
Pasien pernah di rehab 2x
Riwayat Keluarga
Tidak ada
Fungsi Kerja/Sosial
• Menurun
Riwayat Penggunaan NAPZA
• 2013-2018 ganja , sabu , merokok
•2018 sabu, merokok
Faktor Premorbid
CK Skizoid
Faktor Organik
•Tidak ada
Pemeriksaan Fisis
Status Present
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Denyut Jantung : 78 x/menit
Laju napas : 24x/menit
Suhu Axilla : 36,3 oC

Antropometri
Berat badan : 60 kg
Tinggi Badan : 164 cm
Status Generalis

KEPALA : Normosefali
MATA : belum dievaluasi
THT : sekret hidung (-), sekret telinga (-)
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi tidak ada, Bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-) pada keempat ekstremitas
Status Neurologis
GCS E4V5M6
Tanda rangsang meningeal Tidak ada
Nervus kranialis (I s.d. XII) Belum dievaluasi
Sistem motorik
Tenaga (grade 5) 5555 5555
5555 5555
Tonus N N
N N
Trofik N N
N N
Sistem Sensorik Belum dievaluasi
Refleks Fisiologis (+), patologis (-)
Gerakan involunter Tidak ada
Vegetatif Tidak ada
Status Psikiatri
Kesan Umum : penampilan wajar ,kontak verbal dan visual baik
Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : jernih
Orientasi : waktu, tempat, orang baik
Sikap dan Tingkah laku : kooperatif
Mood/Afek : eutimik/ luas
Proses Pikir
Bentuk pikir : logis realis
Arus pikir : koheren
Isi pikir : waham (-), ide aneh (-)
Status Psikiatri

Persepsi
Halusinasi : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Dorongan Instingtual
Insomnia : ada (tipe early)
Hipobulia : Tidak ada
Raptus : tidak ada

Psikomotor : tenang
Tilikan :6
Diagnosis Banding dan Multiaksial
Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

• Gangguan mental dan perilaku Axis I : Gangguan mental dan perilaku


akibat obat stimulan akibat obat stimulan
Axis II : Ciri kepribadian Skizoid,
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Prstressor belum jelas
Axis V : GAF saat ini 60-51
Usulan Penatalaksanaan
Terapi Non-medikamentosa Diagnostik
•Konfirmasi ruangan • Cek darah lengkap, Cek urin
dharmawangsa / Dr Yudhi S.H, lengkap
M.Biomed, Sp.KJ untuk tindakan
selanjutnya
•Psikoedukasi keluarga
• Psikoterapi supportif