Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN
PADA TN. K.P DENGAN DIAGNOSA
ACS (STEMI POST PCI) DI RUANG
CVCU
Oleh
LAKSMI YALINI
DEMOGRAFI KLIEN

 Nama : Tn.K.P
 Umur :65 tahun
 Alamat : Gorut
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Hari Rawat : Ke 4
 No. RM : 20-99-58
 Tgl Masuk : 31-10-2019
 Pengkajian :04-11-2019
PENGKAJIAN
 Alasan masuk CVCU : klien sebelumnya masuk di IGD dalam
keadaan lemas, dan mengatakan nyeri pada dada, leher, kepala,
dan disertai pusing, GCS 15, kemudian setelah penanganan dan
pemeriksaan di IGD, dokter menyarankan untuk dipindahkan ke
ruang CVCU guna dilakukan tindakan PCI
 Riwayat kesehatan sekarang : pada saat dikaji pada hari Senin,
04-11-2019 pukul 12:00 dengan KU : lemah, klien mengeluh pusing,
klien post PCI dengan STENT pada tanggal 01-11-2019 . Terdapat
luka bekas operasi di bagian kaki sebelah kanan. klien terpasang
IVFD NaCl 0,9% 42 tpm. Tekanan Darah : 110/80 mmHg, Frekuensi
Nadi 110 x/menit, Suhu Badan : 36,8 C, Frekuensi Nafas : 24
x/menit, SpO2 98 %, GCS 15 (E4V5M6), CRT < 3 detik
 Kekuatan Otot:
4444 4444
2222 4444
PEMERIKSAAN FISIK

Pernafasan
 Inspeksi : Bentuk dada simetris pada saat inspirasi
dan ekspirasi kanan dan kiri, tidak ada jejas atau luka
 Palpasi : ada nyeri tekan, ekspirasi paru seimbang
 Perkusi : bunyi sonor
 Auskultasi : tidak terdengar bunyi nafas tambahan
(wheezing dan ronchi).
Kardiovaskular
 Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tampak
ictus cordi
 Palpasi : Ictus cordis di ICS 4
 Perkusi : bunyi pekak (Dullness)
 Asukultasi : bunyi S1 dan S2 terdengar suara tambahan
murmur.
Neurologis dan Sensoris : -
Mata : Tidak terdapat edema palpebra , dapat
menggerakan bola mata , konjungtiva tidak
anemis, mata kanan dan kiri tidak ikterus,
refleks cahaya isokor, fungsi penglihatan baik
Hidung : hidung nampak simetris, KU hidung bersih,
penciuman baik,
Telinga : telinga kanan dan kiri simetris, tidak terdapat
serumen, fungsi pendengaran baik
Gastrointestinal:
Mulut : Tidak terdapat perdarahan gusi, tidak ada
stomatitis, klien dapat menelan dengan baik,
bibir lembab, rongga mulut bersih
Abdomen : bentuk datar dan simteris,tidak terdapat
jejas atau luka, peristaltik usus, tidak terdapat
massa dan tidak terdapat nyeri tekan,
terdengar bunyi timphani pada usus, suara
redup pada bagian ginjal
Muskuloskeletal

Ekstremitas atas
Terdapat luka bekas PCI ditangan kanan, terpasang IVFD
NaCl 0,9% di tangan kiri

Ekstremitas bawah
Terdapat fraktur dikaki sebelah kanan, akral hangat
Kekuatan otot:

4444 4444
2222 4444
Genitourinaria
Klien BAK 5-6 kali setiap hari sejak dirawat di CVCU dan
klien menggunakan popok karena klien masih lemah,
tidak dapat ke kamar mandi
Integumen
Turgor kulit baik, akral hangat, tidak ada edema, CRT < 2
detik, terpasang oxymetri d.h SpO2 98%
Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, riw. DM (-)
Psikososial
Klien berhubungan baik dengan anak dan istrinya, klien
mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang, klien
kooperatif dengan perawat dan dokter
Istirahat tidur
Klien tidak mengalami gangguan tidur, klien tidur 6-8
jam/hari
Nutrisi
Klien makan sehari 3 kali dengan porsihabis. Menu nasi,
lauk pauk, sayur dan buah.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hemoglobin 14,7 % (L : 13.2-16, P : 11-16,5)


 Leukosit 10.300/ul (N : 4000-11.000 ul/)
 Hematokrit 45,3 % (Lk: 40-50, Pr : 36-45)
 Trombosit 199.000 ul/ (N : 150.000-450.000 ul/)
 Eritrosit 4,81 juta/ul (N : 4,5 -5,5 juta/ul)

Kimia klinik
 Choles total 260 mg/dl (<200 mg/dl)
 GDS 157mg/dl (<140 mg/dl)
EKG
31/10/2019 : Sinus takikardi
04/11/2019 : Sinus takikardi, left venticular hipertrophy with
repolarization abnormally, lateral EG undetermined,
Abnormal ECG
06/11/2019 : sinus bradikardi, let axis deviation, ST & T wave
abnormality

EchoCardioGraphy
Left and Right heart failure (pada sindrom coroner akut)
LUH ekstentrik ringan, disungsi diastolik
Pulmonal Hipertensi ringan, MPAP 30 mmHg
TERAPI
 Clopidrogel : 1 x 75 mg/p.o
Indikasi : untuk mencegah trombosit (platelet) saling
menempel yang beresiko membentuk gumpalan
 Omeprazole 40 mg/12 jam/iv
Indikasi : digunakan untuk mngobati tukak lambung.
 Sucralfat 4x2 ctm/p.o
Indikasi : mengobati dan mencegah tukak lambung
dan ulkus duodenum
 Aspilet 1 x 80 mg/p.o
Indikasi : menurunkan resiko trombosis koroner
 Nacl 0,9% 42 tpm : pengganti caairan tubuh
Diagnosa Keperawatan

1. NYERI AKUT B.D AGEN PENCEDERA FISIOLOGIS


D.D PASIEN GELISAH DAN MENGELUH NYERI
2. INTOLERANSI AKTIVITA B.D KELEMAHAN
INTERVENSI
no SDKI SLKI SIKI
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Observasi
pencedera fisiologis tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi , karakteristik,
d.d pasien gelisah selama 2 x 24 jam durasi, frekuensi, kualitas,
diharapkan tingkat nyeri intensitas nyeri
dan mengeluh nyeri
menurun dengan kriteria 2. Identifikasi skala nyeri
DS:
hasil : 3. Identifikasi faktor yang
Klien mengeluh nyeri
1. Keluhan nyeri memperberat dan meringankan
dibagian leher & dada
menurun nyeri
2. Meringis menurun Terapeutik :
DO:
3. Gelisah menurun 1. Berikan teknik nonfarmakologi
Klien nampak lemas
4. Kesulitan tidur 2. Kontrol lingkungan yang
Tekanan Darah : 100/80
menurun memperberat nyeri
Frekuensi Nafas 24
5. TD membaik 3. fasilitasi istirahat dan tidur
x/menit
6. Frekuensi nadi 4. Pertimbangkan jenis dan sumber
Frekuensi Nadi 110
membaik nyeri dalam pemulihan strategi
x/menit
meredakan nyeri
Edukasi :
1. jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
3. Anjurkan teknik nonfarmakologi
Kolaborasi : pemberian analgetik
INTERVENSI
no SDKI SLKI SIKI
2 Intoleran aktivitas Setelah dilakukan Manajemen energi (I.05178)
b.d kelemahan d.d tindakan keperawatan Observasi
DS: selama 2 x 24 jam 1. Identifikasi gangguan fungsi
-Klien mengeluh lelah toleransi aktivitas tubuh yang mngakibatkan
-Klien mengatakan (L.05047) meningkat kelelahan
merasa lemah dengan kriteria hasil : 2. Monitor pola dan jam tidur
-Klien mengatakan tidak 1. Kekuatan tubuh Terapeutik :
nyaman bagian atas 1. Faslitasi duduk disisi tempat tidur
meningkat jika tidak dapat bepindah atau
DO: 2. Kekuatan tubuh berjalan
Klien nampak lemah bagian bawah Edukasi :
Tekanan Darah : 100/80 meningkat 1. Anjurkan tirah baring
Frekuensi Nafas 24 3. Perasaan lemah 2. Anjurkan melakukan aktivitas
x/menit menurun secara bertahap
Frekuensi Nadi 110 4. Frekuensi nadi Kolaborasi : dengan ahli gizi tentang
x/menit membaik cara meningkatkan asupan
Suhu Badan 36,7 C 5. Tekana darah makanan
membaik
6. Saturasi nafas
membaik
IMPLEMENTASI
Dx Tgl/ Tindakan Keperawatan Evaluasi
Jam
1 Senin 1. Mengidentifikasi lokasi , karakteristik, durasi, S= klien mengatakan nyeri
04/11/ frekuensi, kualitas, intensitas nyeri sering muncul jika banyak
2019 2. Mengidentifikasi skala nyeri bergerak
3. mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan meringankan nyeri O=
12:00 4. memberikan teknik nonfarmakologi - klien nampak gelisah
5. mengontrol lingkungan yang memperberat
nyeri A = masalah nyeri akut belum
6. memfasilitasi istirahat dan tidur teratasi
7. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemulihan strategi meredakan nyeri P=
8. Menjelaskan strategi meredakan nyeri 1. Memberikan teknik
9. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri nonfarmakologi
10. Menganjurkan teknik nonfarmakologi 2. memfasilitasi istirahat dan tidur
3. Mempertimbangkan jenis dan
11. BerKolaborasi : pemberian analgetik sumber nyeri dalam pemulihan
strategi meredakan nyeri
4. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
5. Menganjurkan teknik
nonfarmakologi
6. BerKolaborasi : pemberian
IMPLEMENTASI
Dx Tgl/ Tindakan Keperawatan Evaluasi
Jam
2 Senin 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang S= klien mengatakan masih
04/11/ mngakibatkan kelelahan merasa lemah
2019 hasil : sumbatan pembuluh darah dalam
jantung sehingga o2 dalam darah turun O = klien nampak lemah
menyebabkan hipoksia dan kelelahan -
12:35 2. Memonitor pola dan jam tidur
hasil : tidur siang 2-3 jam, tidur malam 5-6 jam A = masalah intoleran aktivitas
3. Memfaslitasi duduk disisi tempat tidur jika belum teratasi
tidak dapat bepindah atau berjalan
hasil : klien dapat duduk disisi tempat tidur P=
4. Menganjurkan tirah baring 1. Monitor pola dan jam tidur
hasil :klien berbaring di tempat tidur 2. Anjurkan tirah baring
5. Menganjurkan melakukan aktivitas secara 3. Anjurkan melakukan
bertahap aktivitas secara bertahap
6. BerKolaborasi : dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan