SNARS EDISI 1 2018

Kelompok 1 :

Frima Ulfa Agustina

I Wayan Gede
Laras Adythia
Putri Nilawati
Vergeina Ayu
 OUTLINE

HPK : Hak Pasien Dan Keluarga

PMKP : Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

MIRM : Manajemen Informasi Dan Rekam Medis

IPKP : Integrasi Pendidikan Kesehatan Dalam Pelayanan

Prognas
HAK PASIEN DAN KELUARGA
(HPK) – 8 STANDAR
 Latar Belakang

Rumah sakit
Dilibatkan dalam
Pasien dan keluarga membangun
pengambilan
pribadi yang unik kepercayaan dan
keputusan
komunikasi terbuka

Edukasi pasien serta

staf tentang hak Menetapkan hak
dan kewajiban pasien dan keluarga
tersebut
 Tujuan
Melakukan identifikasi, Melibatkan keluarga
melindungi, dan Memberitahu pasien pasien bila kondisi
mengoptimalkan hak tentang hak mereka memungkinkan dalam
pasien pengambilan

Mendidik staf tentang

Mendapatkan hak dan kewajiban
Keputusan tentang
persetujuan tindakan pasien
pelayanan pasien
(informed consent)
 • Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan
Standar HPK.1 mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan

• Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama,

Standar HPK.1.1 keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien, serta merespons
permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian

• lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit

Standar HPK.1.2 diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta
menghormati kebutuhan privasinya

• Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta

Standar HPK.1.3 benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.
 • Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi
Standar HPK.1.3 harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.

• Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik serta kelompok

Standar HPK 1.4 pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.

• Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk

Standar HPK 2 mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses
asuhan.

• Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan

Standar HPK 2.1 tindakan.
 • Pasien dan keluarga menerima informasi tentang
Standar HPK 2.2 penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA
lainnya agar mereka dapat memutuskan tentang
asuhannya.

• Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya

Standar HPK 2.3 tentang hak dan tanggung jawab mereka yang
berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan.

• Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien

Standar HPK 2.4 untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda, atau
melepas bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR).
Standar HPK 2.5 • Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen
nyeri yang tepat.

Standar HPK 2.6 • Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang
penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.

• Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya

tentang proses untuk menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti bila
Standar HPK 3 ada pasien menyampaikan keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang
hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.
 • Semua pasien diberi tahu tentang hak serta kewajiban
Standar HPK 4 dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.

PERSETUJUAN UMUM • Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan
setiap rawat inap, diminta menandatangani persetujuan
(GENERAL CONSENT) umum ( general consent). Persetujuan umum (general
Standar HPK 5 consent) harus menjelaskan cakupan dan batasannya.

PERSETUJUAN KHUSUS • Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan

khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat dibantu
(INFORMED CONSENT) oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat
Standar HPK 5.1 dimengerti sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 • Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum
Standar HPK 5.2 operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan
produk darah, tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit.

• Rumah sakit menetapkan proses dalam konteks peraturan

Standar HPK 5.3 perundang-undangan siapa pengganti pasien yang dapat
memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed
consent) bila pasien tidak kompeten.

PENELITIAN, DONASI,
DAN TRANSPLANTASI • Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi
ORGAN manusia/pasien sebagai subjek penelitian.
Standar HPK 6
 • Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan
persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik
Standar HPK 6.1 penelitian dan menyediakan sumber daya yang layak
agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.

• Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan

Standar HPK 6.2 keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses
untuk penelitian/uji klinis (clinical trial) yang melibatkan
manusia sebagai subjek.

• Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada pasien

Standar HPK 6.3 dan keluarganya tentang bagaimana pasien ikut
berpartisipasi dalam penelitian/uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.
Standar HPK 6.4 • Persetujuan khusus (informed consent) penelitian
diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam
penelitian/uji klinis (clinical trial).

• Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian

Standar HPK 7 untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian di
rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien
sebagai subjeknya.

DONASI ORGAN • Rumah sakit memberi informasi pada pasien serta

keluarga tentang bagaimana memilih untuk
Standar HPK 8 mendonorkan organ dan jaringan lainnya.
 • Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur
Standar HPK 8.1 untuk melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan jaringan.

Standar HPK 8.2 • Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap

pengambilan serta ransplantasi organ dan
jaringan.
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
harus dilakukan berdasarkan data.

Penggunaan data secara efektif dapat

dilakukan bila praktek klinik dan praktek
manajemen telah dijalankan berdasarkan
evidence-based

Mutu tidak terpisahkan dari standar,

karena kinerja diukur berdasarkan standar.
16
 TUJUAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus

menerus mengurangi resiko terhadap pasien dan staf
baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik
 Standar PMKP.1
Rumah sakit mempunyai Komite/ tim atau bentuk
organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan
 Perencanaan Pelaksanaan
Program PMKP program PMKP

DIREKTUR RS

Rencana tindak
lanjut dan Monitoring/
Pelaporan ke pangawasan
pemilik

20
 PELAKSANAAN
PMKP 1.1

BENTUK
KOMITE/TIM MUTU

PANDUAN PMKP & Program

PMKP/Quality Plan

SETIAP UNIT ADA

PROGRAM MUTU & KP

PENETAPAN PRIORITAS
 PERLU BANTUAN PMKP 1.2
TEKNOLOGI (PMKP 1.3)
 DIKLAT MUTU  Direksi, HASIL KEG DI INFO KAN KE
para pimp RS, Komite STAF
Mutu, PJ pengumpul data
PMKP 1.4
(PMKP 1.5)
 Standar PMKP.2.
RS mempunyai referensi terkini tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) berdasar atas ilmu pengetahuan dan
informasi terkini serta perkembangan konsep peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

EP. 2.1.
RS menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung
sistem Manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi
Adanya internet yg bisa
diakses oleh seluruh Adanya buku atau
petugas, terutama staf
yang bertugas referensi lainnya Adanya SIM RS
melakukan pemantauan terkait mutu
mutu
 Standar PMKP.3.
RS mempunyai program pelatihan mutu dan
keselamatan pasien untuk pimpinan RS dan
staf yang terlibat dalam pengumpulan,
analisis dan validasi data mutu
 Standar PMKP.4.
Komite/ tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan
prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran diseluruh unit di
Rumah Sakit
 Monitoring mutu
melalui indikator
mutu

Upaya Design/
Implementasi
peningkatan Rancangan
design mutu
mutu mutu

Data Data
• Dikumpulkan
• Dianalisa
• RTL
26
Apa tujuannya? Komitmen
penggunaan indikator

Indikator kinerja

ditetapkan diukur dianalisis

Memperbaiki kinerja
Institusi pelayanan kesehatan
Sumber daya di RS terbatas

RS tidak dapat mengumpulkan data

untuk menilai semua hal yg diinginkan

RS harus memilih proses dan hasil

praktik klinis dan manj yg paling penting
dinilai dng mengacu :
- misi RS
- kebutuhan pasien & pelayanan

Penilaian sering terfokus pada proses

yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan
dalam volume besar atau cenderung
menimbulkan masalah.
 Proses Pemilihan, Pengumpulan, Analisis,
dan Validasi Data Indikator Mutu

Standar PMKP.5.
RS memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator
berdasar atas prioritas tersebut

EP.5.1.
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan PPK, alur klinis (clinical
pathway) dan/ atau protokol klinis, dan/ atau prosedur, dan/ atau
standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
Parameter yang ditetapkan untuk
penentuan prioritas di RS
 Lima Clinical Pathway
(Prosedur tindakan or penyakit)

Ada proses penyusunan

Implementasi di Rekam Medis

Telah dilakukan audit CP  varian berkurang

 Proses Pemilihan,
Pengumpulan, Analisis, dan
Validasi Data Indikator Mutu

Standar PMKP.6.
Setiap unit di Rumah Sakit memilih dan menetapkan indikator mutu
yang dipergunakan untuk mengukur unit mutu kerja
INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
KLINIS  INTERNATIO S.K.P INDIKATOR
11 AREA NAL PMKP 3.3 MANAJERIAL
KLINIS LIBRARY/  9 AREA
PMKP 3.1 JCI MANAJERIAL
EP 1 PMKP 3.1 PMKP 3.2
EP 2

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

 Proses Pemilihan, Pengumpulan,
Analisis, dan Validasi Data Indikator
Mutu

Standar PMKP.7.
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen
rumah sakit lebih baik
EP.7.1. EP.7.2.
Analisis data merupakan salah satu kegiatan Program PMKP prioritas di rumah sakit telah
program peningkatan mutu serta keselamatan dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan peningkatan mutu serta efisiensi biaya per
manajemen rumah sakit tahun
 INDIKATOR KUNCI AREA KLINIS (IAK)
1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

4. prosedur bedah; Setiap area

klinis minimal
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
1 (satu)
6. kesalahan medikasi (medication error) dan KNC;
indikator
7. penggunaan anestesi dan sedasi; mutu

8. penggunaan darah dan produk darah;

9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;

10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan

pelaporan;
36
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan; Setiap area

c. manajemen risiko; Manajemen

minimal 1
d. manejemen penggunaan sumber daya;
(satu)
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; indikator

f. harapan dan kepuasan staf; mutu

g. demografi pasien dan diagnosis klinis;

h. manajemen keuangan;

i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
37
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
I. Ketetapan identifikasi pasien

II. Peningkatan Komunikasi yang efektif Setiap area

sasaran
III. Peningkatan Keamanan Obat yang
keselamatan
perlu diwaspadai pasien
minimal 1
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat (satu)
indikator mutu
prosedur, tepat pasien operasi

V. Pengurangan risiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan
38
 Pengump
Rencana ulan
pengukur data/
an mutu capaian
indikator

Analisa
RTL
data

39
 Indikator
Indikator * 11 IAK (PMKP 3.1)
* Input
Mutu Kunci * 9 IAM (PMKP 3.2
* Proses
* 5 IIL (PMKP 3.1)
* Output/
* 6 ISKP (PMKP 3.3)
Outcome
Indikator Mutu

Indikator mutu • Unit kerja di RS :

Unit/ Penilaian IRJ, IRI, dll
PENGUKURAN kinerja unit/IKU • Unit yg di
MUTU outsourcing

* Dokter
Penilaian kinerja Governing * Perawat
Board * Staf klinis
Penilaian Direktur RS lainnya
kinerja Staf Klinis
individu/IKI
Staf non Sistem Kinerja
Klinis Pegawai
40
 Proses Pemilihan, Pengumpulan, Analisis,
dan Validasi Data Indikator Mutu

Standar PMKP.8.
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru
atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi menggunakan proses internal validasi data
 Konsep Utama

• Pengumpulan data, diverikasi secara benar  terutama data yang akan di

publikasi

• Diperlukan individu dengan pengalaman dalam data display & analisa

• Perlu sekali pembandingan dng diri sendiri (lihat trend), dng RS, dng best
practices

• Root cause analysis (RCA) perlu dilakukan untuk sentinel events

• Seluruh adverse events (KTD) perlu dianalisis

• Monitoring near misses (KNC)

42
 Standar PMKP.9.
RS menetapkan sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien baik internal maupun
eksternal
EP.9.1. EP.9.2. EP.9.3.
RS telah RS menetapkan regulasi RS menetapkan
menetapkan jenis untuk melakukan analisis regulasi untuk analisis
kejadian sentinel data KTD dan mengambil KNC dan KTC
langkah tindak lanjut
serta melaporkan
dan melakukan
analisis akar
masalah (root
cause analysis)
 INFOKAN KE STAF
PEMILIHAN INDIKATOR

INFORMASI

Tetapkan PENGUMPULAN DATA

frekuen
sinya
• METODE STATISTIK

VALIDASI DATA
DIBANDINGKAN
Data • Didlm RS/tren
Web • Dng rs lain
Site • Dng standar
ANALISIS DATA
• Dng praktik
terbaik
 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK BIRU &

GRADING HIJAU
KNC

INVESTIGASI
SEDERHANA
 Standar PMKP.10.
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
 STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

MANAJEMEN INFORMASI
DAN REKAM MEDIS (MIRM)
 MANAJEMEN INFORMASI
(STANDAR MIRM 1 – MIRM 7 )
Standar MIRM 1
• Penyelenggaraan sistem informasi
manajemen rumah sakit (SIM RS)
harus mengacu peraturan
perundang-undangan.

Standar MIRM 1.1

• Rumah sakit mengelola data dan
informasi klinik serta manajerial.
 Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan
merancang proses manajemen informasi
untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal maupun eksternal

Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA)
dan para kepala bidang/divisi serta kepala
unit pelayanan berpartisipasi dalam
memilih, mengintegrasikan, dan
menggunakan teknologi manajemen
informasi.
 Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit
menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan
informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan
sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi
asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit
pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah
sakit.

Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.

Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber
data terkini.
MANAJEMEN REKAM MEDIS (Standar 8–15)
Standar MIRM 8
• Rumah sakit menyelenggarakan
pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

Standar MIRM 9
• Setiap pasien memiliki rekam
medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini).
 Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai
regulasi tentang retensi rekam
medis.

Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi
dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan
penggunaan yang tidak berhak.
 Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan
standar kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, simbol,
singkatan, dan artinya.

Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan
rekam medis untuk setiap
pasien.
Standar MIRM 13.1
• Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai
untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis,
justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan kesinambungan
asuhan di antara professional pemberi asuhan (PPA)
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).

Standar MIRM 13.1.1

• Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam
kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan
Standar MIRM 13.2
• Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak
untuk mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi
rekam medis dan format rekam medis.

Standar MIRM 13.3

• Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam
medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

Standar MIRM 13.4

Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis.
Standar MIRM 14
• Kerahasiaan dan privasi
informasi dijaga.

Standar MIRM 15
• Ringkasan pasien pulang
(discharge summary) dibuat
untuk semua pasien rawat inap.
 Standar PMKP.11.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan
 Standar PMKP.12.
Program manajemen resiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi resiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf
 PROGRAM NASIONAL
(SASARAN II DAN SASARAN III)
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS (Standar 2)

• Rumah sakit melaksanakan

Standar 2 penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Langkah- Meningkatkan fungsi pelayanan Voluntary Counseling and Testing (VCT);
langkah
pelaksanaan
sebagai Meningkatkan fungsi pelayanan Prevention Mother to Child Transmision
(PMTCT);
berikut:
Meningkatkan fungsi pelayanan Antiretroviral Therapy (ART) atau
bekerjasama dengan RS yang ditunjuk;

Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO); meningkatkan

fungsi pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko Injection Drug Use
(IDU); dan

Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang, yang meliputi: pelayanan

gizi, laboratorium, dan radiologi, pencatatan dan pelaporan.
 SASARAN III:
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di
rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
• Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan
pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.
• Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan
tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
• Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-
undangan