Anda di halaman 1dari 34

Pemakaian Obat Pada

Wanita Hamil

1
Perubahan fisiologi pada kehamilan
Body Physiological changes Extent of change
system/function
Cardiovascular Cardiac output  30-35 %
system Heart rate  20 %
Stroke volume  10 %
Arterial blood pressure 
Blood flow :
• Uterus  950 % to 500 ml
• Kidneys  60-80 %
• Liver  Or  75 %
• Skin (hands)  600-700 %
Hematological Plasma volume  50 %
system Red mass cells  18-30 %
Plasma albumin  30 %
Serum lipids  66 %
Respiratory system Tidal volume  40 %
Respiratory rate 
Gastrointestinal Gastric tone/mobility 
system Intestinal mobility 
Kidney function GFR 
Body composition Water 
Fat 
2
Absorbsi
1. Absorbsi saluran cerna
 terjadi penurunan sekresi asam lambung (40% dibandingkan
wanita tidak hamil)disertai peningkatan sekresi mukus,
 kombinasi keduanya : menyebabkan peningkatan pH
lambung dan kapasitas buffer.
 mempengaruhi ionisasi asam-basa yang berakibat pada
absorbsinya.
2. Absorbsi paru
 terjadi peningkatan curah jantung, tidal volume, ventilasi, dan
aliran darah paru
 mengakibatkan peningkatan absorbsi alveolar, sehingga perlu
dipertimbangkan dalam pemberian obat inhalasi
Distribusi
Volume distribusi obat berubahan akibat peningkatan jumlah
volume plasma hingga 50%.
Peningkatan curah jantung akan mengakibatkan peningkatan
aliran darah ginjal sampai 50% pada akhir trimester I, dan
peningkatan aliran darah uterus yang mencapai puncaknya
pada aterm (36-42 L/jam), dimana 80% akan menuju ke
plasenta dan 20% akan menuju ke myometrium.
Peningkatan total jumlah cairan tubuh adalah 8 L, terdiri dari
60% pada plasenta, janin, dan cairan amnion, sementara 40%
berasal dari ibu.
Akibat peningkatan jumlah volume ini, terjadi
penurunan kadar puncak obat (Cmax) dalam plasma.
Pengikatan protein
 penambahan volume plasma tidak diikuti dengan peningkatan produksi
albumin, sehingga kadar obat bebas akan meningkat, sehingga terjadi
peningkatan efek obat.

Eliminasi
1. Eliminasi oleh hepar/hati
Pada beberapa obat tertentu seperti phenytoin, metabolisme hepar bertambah
disebabkan oleh hormon progesteron
Sebaliknya pada obat-obatan seperti teofilin dan kafein, metabolisme hepar
berkurang oleh estrogen dan progesteron.
Estrogen juga mempengaruhi ekskresi obat-obatan seperti rifampisin ke sistem
empedu.
2. Eliminasi renal/ginjal
Terjadi peningkatan aliran plasma renal 25-50%. Obat-obat yang dikeluarkan
dalam bentuk utuh dalam urin seperti penisilin, digoksin, dan lithium
menunjukkan peningkatan eliminasi
Mekanisme Transfer Obat melalui Plasenta
Obat tertentu dapat menembus sawar plasenta sama seperti
nutrisi yang dibutuhkan janin.
obat mempunyai potensi menimbulkan efek pada janin.
Perbandingan konsentrasi obat dalam plasma ibu dan janin
dapat memberi gambaran pemaparan janin terhadap obat
yang diberikan kepada ibunya.

Terdapat 3 tipe transfer obat-obatan melalui plasenta


Tipe I
Obat-obatan yang segera mencapai keseimbangan dalam
plasma ibu dan janin atau terjadi transfer lengkap dari obat
tersebut. (konsentrasi terapetik yang sama secara simultan
pada kompartemen ibu dan janin.
Tipe II
 Obat-obatan yang mempunyai konsentrasi dalam plasma
janin lebih tinggi daripada konsentrasi dalam plasma ibu
(terjadi transfer yang berlebihan). Hal ini terjadi karena
transfer pengeluaran obat dari janin berlangsung lebih
lambat.

Tipe III
 Obat-obatan yang mempunyai konsentrasi dalam plasma
janin lebih rendah daripada konsentrasi dalam plasma ibu
(terjadi transfer yang tidak lengkap).

Faktor-faktor yang mempengaruhi transfer obat melalui


plasenta antara lain berat molekul obat, PKa (pH saat 50% obat
terionisasi), ikatan antara obat dengan protein plasma.
Antibiotika yang ditranfer via plasenta

Kadar dalam serum bayi/ibu Antibiotika

50-100% Ampisilin Karbenisilin


Kloramfenikol Metisilin
Nitrofurantoin Penisilin G
Sulfonamida Tetrasiklin
Trimetoprim

30-50% Sefamandol Gentamisin


Sefalotin Kanamisin
Klindamisin Streptomisin

0-30% Amikasin Nafsilin


Sefazolin Oksasilin
Dikloksasillin Tobramisin
Eritromisin 8
Terotogenesis
Definisi :
•disgenesis organ tubuh janin baik secara
struktural maupun fungsioal
Manifestasi
•gangguan pertumbuhan atau kematian janin,
karsinogenesis, dan malformasi.
•bisa bersifat ringan, berat (operasi) dan
mengancam jiwa (life-threatening) sehingga
perlu pembedahan atau berdampak serius pada
fungsi kosmetik organ.

9
Efek yang dapat ditimbulkan
•abnormalitas kromosom
•terganggunya implantasi saat konsepsi
•resorpsi atau aborsi pada awal
pertumbuhan embrio
•malformasi struktural
•retardasi pertumbuhan intrauterin
•kematian janin
•kerusakan fungsi pada neonatus
•abnormalitas pada perilaku
•retardasi mental

10
Obat terbukti kuat menimbulkan efek teratogenik
Obat Efek teratogenik
Aminopterin, metoteksat Malformasi SSP dan anggota gerak
ACE-inhibitor Gagal ginjal pd bayi, penurunan osifikasi tempurung
kepala, disgenesis tubulus renalis
Antitiroid (PTU, Gondok pd bayi, hipotiroidisme, aplasia kutis
metimizol) (metimazole)
Karbamazepin Defek neural-tube
Siklofosfamid Malformasi SSP
Dietilstilbisterol Ca vagina, defek sistem urogenital janin
Antidiabetes Hipoglikemik neonatal
Misoprostol Moebius sequence
Litium Enstei’n abnormalitu
Fenitoin Gangguan SSP
Talidomid Fokomelia, defek organ internal
Tetrasiklin Anomali gigi dan tulang
Warfarin Defek skeletal, SSP, Dandy-Walker simdrom
11
Efek teratogenik obat pada hewan uji dan manusia
Obat Efek pada hewan Efek pada manusia
ACE-inhibitor Stillbirths, janin mati pd Gagal ginjal & hipotensi bayi lahir,
kelinci dan kambing menurunkan osifikasi tempurung kepala,
hipokalvaria, disgenesis tubulus renalis
Karbamazepin Celah pd langit-langit, dilatasi Defek pada neural tube
ventrikel otak, retardasi
pertumbuhan pada mencit
Etanol Mikrosefalus, defisiensi Fetal alkohol syndrome, defisiensi
pertumbuhan, anomali pertumbuhan prenatal dan postnatal,
anggota gerak anjing, ayam anomali SSP, retardasi mental, mikrosefali,
dan mencit malformasi organ major, maksila datar,
fisura palpebra pendek.
Fenitoin Celah langit-langit, Defiensi pertumbuhan prenatal, defisiensi
mikromelia, defek ginjal dan mental, hidung pesek dan lebar,
hidrosefalus pada kelinci, tikus mikrosefali, strabismus, fontanela lebar,
dan marmut deformitas anggota gerak, hipospadia,
hernia, pertumbuhan saraf terganggu.
Asam valproat Eksefali pd hamster dan tikus Defek pd neural tube
Warfarin Hipoplasia maksilonasal dan Fetal wrfarin syndrome, defek tulang,
anomali tulang pd tikus hipolasia anggota gerak, berat lahir endah,
rambut rontok, anomali penglihatan, defek
SSP, atrofi optik. 12
Obat yang memiliki bukti kuat menimbulkan
efek teratogenik (Koren et al., 1998)

Anti Carbama
Warfarin AINS
cholinergic zepin

Defek tuba Dandy-walker


Ileus meconium PDA
neuralis syndrome

13
Periode pembentukan struktur utama tubuh janin

14
EMBRIOGENESIS

Hari/minggu Fase Perkembangan

0-17 hari Preembrionik Proliferasi


18-56 hari Embrionik Organogenesis
8-38 minggu janin Pematangan fungsi

15
Contoh Pola patogenesis talidomid
Hari Penyimpangan embriogenesis
pemakaian
21-22 Tdk ada telinga luar, paralisis syaraf
kranial

24-27 Maksimal phocomelia(flipper limbs)

28-29 Reduksi berat pd pembentukan kaki

34-36 Hipoplastik thumbsand anorectal


sterosis

16
Mulai 1962-keharusan melakukan uji teratogen obat
terhadap binatang, walaupun binatang bukan model
ideal krn :
 Different genetic make up
 Proses reproduksi yg berbeda
 Alur metabolisme yg berbeda
 Sensivitas yg berbeda
 Perbedaan kebutuhan tubuh

Efek teratogenik tjd bila obat diberikan pada:


• dosis yg tepat
• Tahap spesifik dr embriogenesis
• spesific spesies strain
•Cara pemberian
17
ttt & binatang yg cukup sensitif
Faktor yg mempengaruhi sensivitas fetus thd
obat

 Fungsi enzim hepatik fetus minimal


 Penambahan protein fetus linier dg waktu gestasi, obat
bebas lebih banyak dlm fetus
 Jaringan baru berkembang

18
Kategorisasi obat berdasarkan periode kehamilan dan
kemampuan menembus plasenta
Kategori obat
(trimester) Menembus
Obat
plasenta
I II III
Acetaminophen B B B Ya
Aspirin D D D Ya
Ibuprofen B B D Ya
Ketoprofen B B D Ya
Naproxen B B D Ya

19
Kategori Risiko Obat pada Wanita Hamil

Kategori A
• Obat telah banyak dipakai pada wanita hamil atau yang mampu hamil
tanpa kenaikan insidensi malformasi atau pengaruh buruk secara
langsung atau tidak.
• Contoh : parasetamol, penisilin, isoniazid, glikosida jantung,
eritromisin, besi dan asam folat.

Kategori B
• Obat yang pemakaiannya masih terbatas pada wanita hamil atau yang
mampu hamil tanpa kenaikan insidensi malformasi atau pengaruh buruk
secara langsung atau tidak.
• Terbagi berdasarkan studi pada binatang :
• Kategori B1
Pada binaang tidak menunjukkan adanya kenaikan kerusakan janin
(fetal damage). Misalnya : simetidin, dipiridamol dan
spektinomisin.
• Kategori B2
Penelitian pada binatang tidak cukup banyak, tetapi data yang
ada tidak menunjukkan kenaikan kejadian malformasi. Misalnya :
tikarsilin, amfoterisin, dopamin, asetil sistein, alkaloid beladon.
20
• Kategori B3
Pada binaang menunjukkan adanya kenaikan kerusakan janin,
tetapi belum tentu bermakna pada manusia. Misalnya :
karbamasepin, pirimetamin, griseofulvin, trimetropim dan
mebendazol.
Kategori C
• Efek farmakologi obat dapat menyebabkan pengaruh buruk pada janin
tanpa disertasi malformasi anatomik dan pengaruhnya bersifat
reversibel.
• Mis. fenotiazin, analgetika, narkotika, AINS, aspirin, rifampisin,
antiaritmia, Ca-antagonis, diuretika dll.
Kategori D
• Obat menyebabkan kenaikkan kejadian malformasi pada manusia yang
bersifat irervesibel. Obat juga punya efek farmakologi yang
merugikan pada janin. Dihindari sedapatnya.
• Contohnya : fenitoin, pirimidon, fenobarbiton, valproat, klonasepam,
kinin, kaptopril, sitotoksik, antikoagulan, androgen, steroid anabolik.
Kategori X
• Obat berisiko tinggi pada kehamilan karena pengaruhnya ireversibel.
Kontraindikasi pada wanita hamil
• Misalnya : isotretionin, dietilstilbesterol.
21
Faktor yang mempengaruhi teragenisitas
1. time of exposure or window of opportunity
• beberapa teratogen menimbulkan malformasi pd periode
perkembangan tertentu. Mis. talidomid pada 22-36 hari
paska konsepsi.
• Pengetahuan ini berguna untuk menggunakan teratogen diluar
“window of opportunity”
Misalnya :
• koumarin  malformasi antara 6-9 minggu kehamilan,
namun koumarin bisa menyebabkan gangguan serebral dan
perdarahan pada periode fetal.
• Eksposur fetotoxic xenobiotic setelah 10 minggu paska konsepsi
tidak menyebabkan malformasi major, ttp menganggu otak.
2. dose dependency
• Efek teratogen tergantung pada dosis teratogen.
• Ada hubungan nyata dosis obat dan efek teratogen.
3. species differences
• Ada perbedaan metabolisme antar spesies  perbedaan toksikasi
detoksikasi.
• Kumarin teratogen pd manusia ttp tidak pd spesies lain; aspirin
tidak teratogen pd manusia tetapi teratogen pd spesies lain.
22
OBAT YANG RELATIF AMAN UNTUK KEHAMILAN

DIAGNOSIS OBAT

Acne Topical: erythro, clindamycin,


Rhinitis allergika Topical: glucocorticoids, cromolyn,
decongestants, xylometazoline,
oxymetazoline, naphazoline,
phenylephrine; systemic: diphenhydramine,
dimenhydrinate, tripelennamine, astemizole
Konstipasi Docusate sodium, calcium, glycerin,
sorbitol, lactulose, mineral oil, magnesium
hydroxide
Batuk Diphenhydramine, codeine,dextromethorphan
Diabetes Insulin (human)

23
DIAGNOSIS OBAT

Tension Headache Acetaminophen


Migraine Acetaminophen, codeine, dimenhydrinate
Hipertensi Labetalol, methyldopa
Hiperthyroidism Propylthiouracil, methimazole
Nausea, vomiting, Diclectin (doxylamine + pyridoxine)
motion sickness
Peptic ulcer Antacids, magnesium hydroxide,
disease aluminum hydroxide, calcium
carbonate, ranitidine
Topical: moisturizing creams or
Pruritus lotions, aluminum acetate, zinc
oxide cream or ointment, calamine
lotion, glucocorticoids;
systemic: hydroxyzine, diphenhydramine,
glucocorticoids,astemizole
24
PENGARUH OBAT PADA JANIN
Toksik, Teratogenik, Letal

tergantung pada

sifat/jenis obat
umur kehamilan pada saat minum obat
PRINSIP PENGGUNAAN OBAT
PADA KEHAMILAN

1.Pertimbangkan mengatasi penyakit tanpa obat


2.Obat hanya digunakan bila benefit > risk
3.Pilihlah obat yang legal
4.Hindari polifarmasi
5.Cari tahu kategori obat A,B,C,D atau X
OBAT PADA MASA LAKTASI
Ekskresi obat melalui ASI

sifat-sifat dari obat kinetika pada ibu


1. ikatan plasma protein,
2. ionisasi,
3. tingkat lipofilisitas,
4. berat molekul

difusi pasif
Mekanisme
transport yang dimediasi oleh pembawa
27
Pemakaian Obat pada Laktasi
• Obat harus digunakan seselektif mungkin, apakah obat diekskresi dalam
air susu atau tidak.
• Obat diminum 30-60 sesudah menyusui dan 3-4 jam sebelum penyusuan
berikutnya.
• Obat tanpa data keamanan harus dihindari atau penyusunan dihentikan
sementara.
• Kebanyakan antibiotika dapat dideteksi dalam air susu ibu.
• Sulfonamid tidak boleh diberikan.
• Tetrasiklin 70% terdapat dalam air susu ibu
• INH cepat mencapai keseimbangan dalam air susu dan darah 
defisiensi piridoksin pada bayi.
• Sedatif hipnotik dapat menimbulkan efek farmakologi pada bayi
• Barbiturat  letargi, sedasi, refleks mengisap lemah
• Diazepam  sedasi, waktu paro lama shg akumulasi obat
• Narkotik spt morfin, heroin dan metadon dpt menyebabkan putus
narkotika.
• Obat yg dpt merubah fungsi endokrin (PTU, Antidiabetes) dpt
menyenabkan perubahan fungsi endokrin pd bayi.
• Senyawa radioaktif (I125 albumin)  supresi tiroid dan kanker tiroid.
• Penggunaan obat bebas scr berlebihan dihindari
28
Klasifikasi penggunaan obat pada ibu menyusui

ibuprofen, parasetamol,
Compatible allopurinol, prednisolon,
amoxicillin, ampicillin,

Compatible efedrin, chloroquine, atropin,


+ monitor ESO carbamazepine, phenytoin

dimercaprol, diazepam dosis


Sebaiknya hindari berulang, chloramphenicol,
ciprofloxacin, doxycycline

bromocriptine, ergonovine, dan


Hindari, hambat laktasi
ethanol

Harus dihindari obat antikanker dan bahan radioaktif


29
Obat yang tidak dianjurkan saat menyusui

Antineoplasma Efek toksik pada bayi yang menyusu.


neutropenia, dan leukopenia
Antikonvulsan
(antikejang). Fenobarbital, etosuksimid dan primidon
derajat paparan signifikan, sedasi
Alkohol. Pseudo Cushing syndrome saat bayi
berumur 4 bulan, penurunan intake ASI,
mengubah pola tidur bayi, dan
memperlambat perkembangan neurologik.
Alkaloid ergot. Mencetuskan vomitus, diare dan kejang
sesaat pada bayi. Ergonovin Bromokriptin
menghambat laktasi.
Amiodaron. Kadar sekitar 50% mengandung jodium
mempengaruhi glandula tiroid pada bayi. 30