MORNING REPORT

Identitas Pasien

Nama : Tn. Y
No RM : 201343
Usia : 53 tahun
Alamat : Sidoklumpuk
Pekerjaan : Satpam
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal MRS : 3 September 2019
Tanggal Pemeriksaan : 3 September 2019
Keluhan Utama
BAB Berdarah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh BAB berdarah sejak 5 hari yang lalu, darah berwarna merah segar,
muncul setiap BAB, darah yang keluar mengalir diawal dan diakhir BAB, sebanyak
setengah gelas aqua setiap BAB dan darah tidak bercampur dengan feses. Pasien
mengatakan tidak ada perubahan konsistensi feses dan cenderung keras sehingga harus
mengejan, BAB sebanyak 1 kali sehari rata-rata 2 hari sekali, nyeri disekitar anus saat
BAB (+), lendir (-).

Pasien mengatakan badannya terasa lemas terus menerus dan semakin memberat sejak
5 hari ini, mata berkunang-kunang, kepala sering terasa pusing berputar, nafas terasa
sedikit sesak, dada terkadang berdebar.

Keluhan nyeri perut, mual, muntah darah, benjolan di dubur, BAB disertai lendir, feses
seperti kotoran kambing, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya (sejak 8 tahun yang lalu) dan berulang
setiap pasien kelelahan.
- Riwayat transfusi darah 8 tahun lalu karena anemia dengan Hb 7
- Riwayat sembelit (+)
- Riwayat haemorrhoid, hipertensi, diabetes mellitus, disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Keluarga pasien tidak ada yang mengalami gejala seperti ini
- Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Penggunaan Obat

- Pasien berobat ke puskemas bila BAB berdarah dan di beri obat supositoria (pasien tidak
mengingat nama obatnya)

Riwayat Kebiasaan
Merokok (+) sebanyak 2 pak/hari, sejak usia 16 tahun, alkohol (-)

Riwayat Alergi (-)

 6

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 88 x/menit, regular, kuat angkat
Suhu Axiller : 36,8oC
Frekuensi Napas : 20 x/menit
 7

Status Generalis
Kepala :
Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokor, reflek Cahaya (+/+)
Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-), mukosa pucat (-)

Leher
Tidak tampak massa,
Trakea ditengah, tidak ada pembesaran KGB
Nyeri telan (-)
JVP : tidak meningkat
 8

Status Generalis
Thorax: Jantung
Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Palpasi :
Iktus cordis : Tak teraba
Heaves : tak teraba
Getaran (thrill) : tidak ada
Auskultasi : S1 S2 Tunggal Reguler
Suara jantung tambahan : Murmur (-) Gallop (-)
 9

Status Generalis
Thorax: Pulmo
Inspeksi :

Pergerakan napas simetris kanan kiri, retraksi ICS : tidak ada

Palpasi :

Gerakan nafas simetris, fremitus raba simetris

Perkusi :

sonor di seluruh lapang paru , pekak hepar (+)

Auskultasi :

Suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru, fremitus suara tidak ada lateralisasi, Suara tambahan rhonki -/-,
wheezing -/-
 10

Status Generalis
Abdomen
Inspeksi :
Datar, tidak tampak massa
Auskultasi :
bising usus normal
Palpasi :
nyeri tekan (-), tidak teraba massa, undulasi(-)
Perkusi:
suara timpani, shifting dullness (-)

Ektremitas
Superior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (- - )
Inferior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (-/-)

Rectal toucher
Perianal dan perineumintak, tidak meradang , tidak tampak masa, tonus sfingter ani (+), mukosa licin, ampula
kosong, tak teraba masa, tak teraba penonjolan prostat, tidak terasa nyeri. Pada handscoen tidak ada feses,
tidak ada darah, tidak ada lendir.
 11

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium

LAB DL 3-09-2019
WBC 4,5 4,5-11,5
RBC 2,91 4,2-6,1
HGB 6,1 12,1-17,6
HCT 20,5 37,0-52,0
PLT 274 156-380
Netrofil % 128 50-70%
Limfosit % 11,3 20-40%
MCV 70,4 82-92 fL
MCH 21 27-31pg
MCHC 29,8 32-37%
 12

Diagnosis Kerja Sementara

Anemia hipokrom mikrositer + Hematochezia e.c

S. Haemorrrhoid
DAFTAR MASALAH SEMENTARA
• Anamnesis
1. BAB berdarah, berwarna merah segar
2. Lemas, sesak, berdebar, pusing, mata berkunang-kunang

• Abnormalitas pemeriksaan fisik

1. Kepala: Konjungtiva anemis

• Abnormalitas Pemeriksaan Penunjang

RBC: 2,91
HGB: 6,1
HCT: 20,5
MCV: 70,4
MCH: 21
MCHC: 29,8
DAFTAR MASALAH TETAP
1. Anemia Hipokrom Mikrositer
2. Hematochezia
 Problem List P. Dx P. Tx P. Mx
1. BAB berdarah segar Hematochezia e.c kolonoskopi 1. Infus PZ 14 tpm 1. Vital sign
2. RPD: gejala yang sama susp haemorrhoid, 2. Inj Vitamin K 2mg 3x1 2. SpO2 ulang
(+), sembeit (+) 3. Inj Asam traneksamat 3. Keluhan
Dd: fisura ani, polip, 500mg 3x1 pasien
ca colon, 4. Produksi urin/
24 jam

1. Lemas, sesak, berdebar, Anemia hipokrom - SI - 1. Vital sign

pusing, mata berkunang- mikrositer - TIBC - Transfusi PRC 1 kolf/hari s/d 2. Keluhan
kunang - Feritin Hb 10mg/dL Pasien
2. RPD: transfusi e.c anemia - HDT
Hb 8 - Golongan darah
3. PF: konjungtiva anemis - Cross match
(+)
4. PP: DL
RBC: 2,91
HGB: 6,1
HCT: 20,5
MCV: 70,4
MCH: 21
MCHC: 29,8
TERIMA KASIH