LAPORAN KASUS

Skizofrenia paranoid
Disusun oleh :
Nurfitriani Abdillah, S.Ked
Marissa Aprilia K
Pembimbing : dr. Merry Tjandra, M.Kes, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

RSD. MADANI
PALU
2018
 LAPORAN KASUS
• Nama : Tn. D
• Umur : 46 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Jl. Desa Sindue
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Agama : Islam
• Status Perkawinan: Kawin
• Suku : Kaili
• Pendidikan : SD
• Tanggal Pemeriksaan : 28 Agustus 2018
• Tempat Pemeriksaan : Perawatan Srikaya
 RIWAYAT PENYAKIT
• Keluhan utama
• Pasien mengamuk
• Riwayat Gangguan Sekarang
• Autoanamnesa : Pasien dibawa ke rumah sakit karena mengamuk,
dan gelisah, banyak bicara, kadang menangis dan tertawa tanpa
alasan. Pasien juga merusak barang-barang, serta memukul dan
mengancam keluarganya bahkan pasien sempat melukai diri
sendiri dengan pecahan kaca jendela. Menurut pasien, pasien
sering mendengar bisikkan suara perempuan yang menertawakan
pasien. Pasien juga curiga istrinya berselingkuh dengan tetangga
dan saudara sepupunya. Pasien juga merasa tetangga dan saudara
sepupunya akan merencanakan pembunuhan terhadap pasien
sehingga bisa menikahi istri pasien.keluhan ini dirasakan sejak 5
bulan, dan makin memberat hingga pasien dibawa ke rumah sakit.
• Alloanamnesa (Ebit kakak pasien) : Menurut keluarga pasien,
keluhan seperti gelisah, mengamuk, sulit tidur, berbicara sendiri
makin berat dalam 5 bulan terakhir, sekitar 1 tahun yang lalu
pasien pernah mengalami keluhan yang sama, tapi tidak berobat
hanya di ruqiyah dikampung pasien. Pasien juga memiliki
masalah keluarga yaitu hubungan pasien dengan istri kurang akur
sejak pasien sudah tidak bekerja karena usaha pasien bangkrut,
dan pasien juga memiliki konflik dengan adik ipar soal kebun
cengkeh.
 HENDAYA / DISFUNGSI

• Hendaya Sosial (+)

• Hendaya Pekerjaan (+)
• Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
 Faktor Stressor Psikososial :
• Masalah dengan istri pasien, pasien merasa
tidak mampu membahagiakan keluarga karena
tidak mampu mencukupi kebutuhan ekonomi
• Pasien merasa tidak dihargai oleh istri
• Pasien kecewa dengan adik ipar yang
menjanjikan kebun cengkeh untuk pasien.
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
• Riwayat Penyakit terdahulu
Kejang (-), penyakit infeksi (+), Riwayat DM (-), Hipertensi (-).

• Riwayat penyakit psikiatri :

• Satu tahun yang lalu pernah mengalami keluhan yang
sama tapi tidak sempat berobat.

• Riwayat penggunaan zat psikoaktif

NAPZA (-)
Merokok (+)
Alkohol (+)
Obat-obatan lainnya (-)
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal pervaginam, cukup bulan, di sindue dibantu oleh
dukun. Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama kehamilan.
• Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
• Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak
seusianya. Pasien mendapatkan kasih sayang dari kedua orang
tuanya.
• Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
• Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangannya baik sesuai dengan anak seusianya. Pasien
menempuh pendidikan hanya sampai tingkat SD
• Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18
tahun)
Pasien tidak melanjutkan Pendidikan sekolah SMP-SMA
karena terkendala biaya
• Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai wiraswasta yaitu pengusaha
kapuk di desa sindue. Dan mulai bangkrut sejak 2 tahun
terakhir
Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien memiliki 1 orang istri, dan 1 orang anak. Hubungan
pasien dengan istri kurang harmonis
Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama ibu, istri, dan 1 orang anaknya serta 1
keponakan.
Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan
Pasien merasa dirinya Sehat
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
• Deskripsi Umum
• Penampilan:
• Tampak seorang laki-laki memakai kaos oblong garis-garis dan
celana kain panjang cream tua. Postur tinggi badan pasien
sekitar 150 cm dan berat badan sekitar 55 kg. Pasien memiliki
rambut pendek yang cukup terurus dan tampakan wajah sesuai
dengan umurnya. Perawakan agak kurus. Perawatan diri cukup
baik.
• Kesadaran: Komposmentis
• Pembicaraan : Spontan, lancar artikulasi jelas
• Sikap terhadap pemeriksa : Koperatif
 FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)

• Keadaan afektif
• Mood : Hipotimia
• Afek : labil
• Keserasian : Serasi (appropriate)
• Empati : Dapat dirabarasakan
•
• Fungsi Intelektual (Kognitif)
• Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
• Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf
pendidikannya.
• Daya konsentrasi : Baik
• Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
•
• Daya ingat
• Jangka Pendek : Baik
• Jangka Sedang : Baik
• Jangka Panjang : Baik
• Pikiran abstrak : Baik
• Bakat kreatif : tidak ada
• Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
•
 PROSES BERFIKIR

1. Arus pikiran :
• A.Produktivitas : Cukup ide
• B. Kontinuitas : Relevan
• C. Hendaya berbahasa : Tidak ada

• A. preokupasi : istri
• B. Gangguan isi pikiran : Waham kejar, waham cemburu
F. Pengendalian impuls : Baik

G. Daya nilai
•
• Norma sosial : Baik
• Uji daya nilai : Baik
• Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan (insight)
• Derajat I : Penyangkalan Penuh terhadap penyakitnya

I. Taraf dapat dipercaya

• Dapat dipercaya
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :
• Pemeriksaan fisik :
• TTV : TD: 130/90 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36 ̊ C, P: 20 x/menit.
• GCS : E4M6V5, reflex cahaya (+)/(+), konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterus, fungsi motorik dan sensorik ke empat
ekstremitas dalam batas normal.
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

• Pasien Mengamuk, gelisah, mengancam orang lain, melukai diri

sendiri.
• Terdapat Halusinasi Auditorik berupa suara perempuan yang
menertawakan pasien
• Pasien merasa curiga istrinya berselingkuh dengan tetangga dan
saudara sepupunya (Waham cemburu)
• Pasien merasa akan dibunuh oleh tetangga dan saudara
sepupunya. (waham kejar)
• Pasien memiliki masalah pekerjaan, yaitu usaha kapuk bangkrut
• 1 tahun yang lalu pasien pernah merasakan keluhan yang sama
tapi tidak sempat berobat
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

• Pasien baru pertama kali mengalami hal ini, awal gejala mucul
sejak 6 bulan yang lalu SMRS dan memebrat 1 minggu SMRS.
• Pada pemeriksaan status mental didapati bahwa pasien
berpenampilan biasa, wajah tampak sesuai usia, kesadaran
komposmentis, tampak gelisah, mood dan afek labil, dan empati
tidak dapat dirabarasakan. Daya ingat segera kurang, jangka
pendek kurang, jangka panjang buruk.
• Derajat 4 : menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun
tidak memahami penyebab penyaktnya
Aksis I :
EVALUASI MULTIAKSIAL
• Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis
yang bermakna berupa perasaan gelisah, mengamuk, dan sulit tidur. Keadaan
ini akan menimbulkan distress bagi pasien dan keluarganya, menimbulkan
disabilitas dalam sosial, pekerjaan, dan dalam menilai realita, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa
• Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita, juga
terdapat waham dan halusinasi, sehingga pasien di diagnosa sebagai
Gangguan Jiwa Psikotik
• Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan
medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga diagnosa
Gangguan jiwa Mental dapat disingkirkan dan di diagnosa Gangguan Jiwa
Psikotik Non-Organik.
• Sehingga berdasarkan kriteria diagnostik dapat didiagnosis sebagai
F20 Skizofrenia dengan subtipe F20.0 Skizofrenia paranoid. Dimana pada
anamnesis didapatkan gejala halusinasi auditorik dan waham curiga
 EVALUASI MULTIAKSIAL

• Aksis II
Tipe kepribadian tidak khas.
• Aksis III
Tidak ditemukan diagnosa
• Aksis IV
Stressor psikososial yaitu masalah dengan “primary support
group” Yaitu masalah rumah tangga, dengan istri dan adik ipar
• Aksis V
GAF scale 60-51 (Gejala sedang (moderate) disabilitas sedang).
 DAFTAR PROBLEM

•
• Organobiologik
• Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.
• Psikologik
• Ditemukan adanya masalah / stressor psikososial sehingga
pasien memerlukan psikoterapi.

PROGNOSIS
Dubia et malam
 RENCANA TERAPI

• Farmakoterapi :
Antipsikotik tipikal : Haloperidol 5 mg 2 x 1
• Psikoterapi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
Membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol dan
minum obat dengan rutin. Membangkitkan kepercayaan diri
pasien bahwa dia dapat sembuh (penyakit terkontrol), dan juga
pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di dalam lingkungan
kerja untuk meningkatkan kepercayaan diri
•
FOLLOW UP
MENGEVALUASI KEADAAN UMUM, POLA
TIDUR, POLA MAKAN DAN PERKEMBANGAN
PENYAKIT PASIEN SERTA MENILAI EFEKTIVITAS
PENGOBATAN YANG DIBERIKAN DAN MELIHAT
KEMUNGKINAN ADANYA EFEK SAMPING OBAT YANG
DIBERIKAN.
TERIMAKASIH