Morning Report (Ruangan)

25-26 Mei 2019

Pasien baru: 1 Pasien Observasi: 2 Pasien MOS: 1

Ny. S/ 65 th/ Anoreksia 1. Ny. S / 38 th / Ny. NI/ 24 th/

Geriatri + Hipokalemi paraparese Pansitopenia +
inferior + DM Anemia aplastik +
type 2 + AKI OA Genu Bilateral
2. Tn. H / 42th /
AKI +
hiponatremi

Dm Jaga : DM Yunita Dhuharini

DM Krisna Dahrian
dr. Jaga : dr. Aditya
dr. Yustie
Ny. S/ 65 tahun/ Seruni

KU : Nyeri perut
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak
kurang lebih 1 minggu SMRS. keluhan dirasa memberat
sekitar 1 hari SMRS. Keluhan nyeri perut terasa dibagian
ulu hati dan perut bagian bawah seperti ditusuk-tusuk dan
tidak menjalar. Keluhan disertai sesak napas yang hilang
timbul dan badan lemas. Pasien juga mengeluh tidak nafsu
makan karena perut terasa panas dan nyeri. BAK dan BAB
dalam batas normal. Keluhan lain seperti demam, mual,
muntah, dan nyeri dada disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
o DM (-), HT (-), asma (-), alergi (-), ginjal (-), jantung
(-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

HT (-) ; DM (-); Asma (-) ; Alergi (-) ; Keluhan serupa (-)

RPO : -
GCS E4V6M5 Keadaan umum tampak sakit sedang
Tanda Vital TD 140/90 mmHg N 94x/menit reguler, RR 22 x/menit T 36,4 C suhu aksila
adekuat reguler SpO2 98%

Head & Neck Anemis (-/-), Ikterik (-/-), sianosis (-), mata cowong (-), Pembesaran KGB (-), trakea
ditengah
Thoraks Paru dan Inspeksi : bentuk dada simetris, gerak
Jantung nafas simetris, sikatrik (-), retraksi (-),
ruam (-)
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus
suara simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular normal pada
seluruh lapang paru, kesan normal.
Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS V midclavicula
line sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line
sinistra
Perkusi :
• Batas jantung kanan : ICS II, III parasternal line
dextra
• Batas jantung kiri : ICS V midclavicula line sinistra
• Batas jantung atas : ICS II midclavicula line sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reg, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Bentuk flat, umbilicus letak tengah, sikatrik (-), straie (-), tampak massa (-),
kemerahan (-), ruam (-)
Auskultasi : Bising Usus positif, kesan normal di ke empat kuadran
Perkusi:
• Batas atas hepar : ICS IV midclavicula line dextra
• Batas bawah hepar :
Lobus dextra: 1 cm di bawah arcus costa dextra sejajar midclavicula line dextra
Lobus sinistra: 2 cm di bawah processus xiphoideus
• Limfa : timpani, pada inspirasi timpani. Ruang traube tidak terisi.
Palpasi : soefl, nyeri tekan (-/-)
• Hepar : Teraba permukaan halus, tepi normal, nyeri tekan (-)
• Limpa : Tidak teraba pembesaran

Ekstremitas Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 detik

 Lab Value Lab Value

Hemoglobin 12,6 12-16 g/dl SGOT - <35 U/L

MCV 84,7 Pemeriksaan
81 – 99 fL Laboratorium
SGPT - <41 U/L
MCH 27,6 27 – 31 pg Na 143 135-155 mmol/L

MCHC 32,6 33 – 37 gr/dL K 3,1 3,6-5,5 mmol/L

Leukosit 7.430 4800-10.080 mg/dl Cl 104 95-108 mmol/L
Trombosit 267 150-450 mg/dl Urin Lengkap

Ht 38,5 37.0-54.0 % pH 6,0 4,8-7,8

Bil. Total - 0,1-1,2 mg/dL Warna Kuning Kuning
Bil. Direct - <=0,2 mg/dL Kejernihan Jernih Jernih
Bil. Indirect - 0,0 - 0,8 mg/dL Protein - Negatif (-)

Albumin - 3,5 – 5,5 g/dL Glukosa - Negatif (-)

Ur 20,7 19,3-49,2 mg/dL Bakteri - Negatif (-)

Cr 0,8 0,5-1,1 mg/dL Leukosit 0-1 0-1

GDS 95 70-140 mg/dL Eritrosit 0-1 0-1

 Diagnosis IGD : Anoreksia Geriatri + Hipokalemi
 Diagnosis DM : Anoreksia Geriatri e/c Sindrom
Dispepsia + Hipokalemi

 Penatalaksanaan :
Tatalaksana IGD :
O2 NK 3 lpm
OMZ dalam PB NS

Co. Sp.PD:
IVFD RL + Aminofluid (1:1) 20 tpm
Drip OMZ dengan PBNS 2x1
Sucralfat syrup 3x1 C
Vit B Complex 3x1
KSR 2x1
Amlodipin 5 mg 1x1
Ny. B/ 49 tahun/ Flamboyan

KU : Badan lemas
RPS : Pasien datang dengan keluhan badan lemas yang
dirasa sejak kurang lebih 2 hari SMRS dan memberat sejak
1 hari SMRS. Keluhan disertai nyeri ulu hati yang dirasa
seperti ditusuk serta mual muntah. Pasien mengatakan
tidak bisa makan karena selalu muntah, dan hanya dapat
makan bubur sumsum. Pasien memiliki riwayat gula darah
tinggi dan dirawat di Rumah Sakit Dirgahayu selama 6 hari
karena gula darah tinggi dan mendapat terapi insulin.
Keluhan lain seperti demam, nyeri dada, muntah darah,
gangguan BAB atau BAK disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
o DM (+), HT (-), asma (-), alergi (-), ginjal (-), jantung
(-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

HT (-) ; DM (+); Asma (-) ; Alergi (-) ; Keluhan serupa (-)

RPO : Pasien lupa dan tidak membawa obat

GCS E4V6M5 Keadaan umum tampak sakit sedang
Tanda Vital TD 130/90 mmHg N 90x/menit reguler, RR 20 x/menit T 36,4 C suhu aksila
adekuat reguler SpO2 99%

Head & Neck Anemis (-/-), Ikterik (-/-), sianosis (-), mata cowong (-), Pembesaran KGB (-), trakea
ditengah
Thoraks Paru dan Inspeksi : bentuk dada simetris, gerak
Jantung nafas simetris, sikatrik (-), retraksi (-),
ruam (-)
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus
suara simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular normal pada
seluruh lapang paru, kesan normal.
Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS V midclavicula
line sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line
sinistra
Perkusi :
• Batas jantung kanan : ICS II, III parasternal line
dextra
• Batas jantung kiri : ICS V midclavicula line sinistra
• Batas jantung atas : ICS II midclavicula line sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reg, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Bentuk flat, umbilicus letak tengah, sikatrik (-), straie (-), tampak massa (-),
kemerahan (-), ruam (-)
Auskultasi : Bising Usus positif, kesan normal di ke empat kuadran
Perkusi:
• Batas atas hepar : ICS IV midclavicula line dextra
• Batas bawah hepar :
Lobus dextra: 1 cm di bawah arcus costa dextra sejajar midclavicula line dextra
Lobus sinistra: 2 cm di bawah processus xiphoideus
• Limfa : timpani, pada inspirasi timpani. Ruang traube tidak terisi.
Palpasi : soefl, nyeri tekan ulu hati(+)
• Hepar : Teraba permukaan halus, tepi normal, nyeri tekan (-)
• Limpa : Tidak teraba pembesaran

Ekstremitas Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 detik

 Lab Value Lab Value

Hemoglobin 10,6 12-16 g/dl SGOT - <35 U/L

MCV 77,6 Pemeriksaan
81 – 99 fL Laboratorium
SGPT - <41 U/L

MCH 25,2 27 – 31 pg Na 138 135-155 mmol/L

MCHC 32,5 33 – 37 gr/dL K 4,1 3,6-5,5 mmol/L

Leukosit 6.320 4800-10.080 mg/dl Cl 105 95-108 mmol/L
Trombosit 357 150-450 mg/dl

Ht 32,8 37.0-54.0 %
Bil. Total - 0,1-1,2 mg/dL
Bil. Direct - <=0,2 mg/dL
Bil. Indirect - 0,0 - 0,8 mg/dL

Albumin - 3,5 – 5,5 g/dL

Ur 57,1 19,3-49,2 mg/dL

Cr 1,4 0,5-1,1 mg/dL

GDS 23 70-140 mg/dL

 Diagnosis IGD : Obs. Hipoglikemi
 Diagnosis DM : DM Tipe II + Obs. Hipoglikemi + Dispepsia

 Penatalaksanaan :
Tatalaksana IGD :
O2 NK 3 lpm
Cek GDS Cito 31 mg/dL
IVFD D10% 20 tpm
D40% 3 flash
Inj Ranitidin 1 Amp
Metoclopramide inj 1 Amp
Cek GDS Post koreksi 219 mg/dL

Co. Sp.PD:
Stop sementara obat DM
Cek GDS pukul 22.00 dan 06.00
IVFD D10% 14 tpm
Jam Observasi
Observasi Tn. S Advice/keterangan
17.40 Sesak nafas, ikterik, rhonki (+) - Guyur RL 250 cc
TD : 80/60 mmhg RR : 26 - Vascon 0.1 meq/SP/jam
N : 90, lemah SpO2 : 85% - Inj. Dexamethasone 1 A/iv
GDS = 175 - Inj Furosemide 1 amp
- Nebu combivent (extra)
- Cek darah cito
- KIE keluarga pasien
18.40 Sesak nafas
TD : 90/60 mmHg N : 65 x/mnt - Tranfusi aporesis 1 kolf
RR : 30x/mnt SpO2 : 89-90% - Inj. Metilprednisolon 2x62.5
L : 6.560 Ur : 95,4 B.T : 9,1 N : 129 - UDCA 3x1
Hb : 5,3 Cr : 1.,5 B.D : 7.0 K : 3.8 - Vascon naik => 0.2
Ht 16 SGOT 14 B.I : 2.1 Cl : 104
Plt 800 SGPT 12

20.00 Sesak nafas

TD : 90/60 mmHg N : 90 x/mnt T :37 C
RR : 28x/mnt SpO2 : 90-92%
Jam Observasi
Observasi Tn. H Advice/keterangan
19..30 Hipotensi - Guyur RL 250 cc
TD : 80/50 mmHg RR : 22x/mnt T : 38 C - Paracetamol infus
N : 88x/mnt SpO2 : 95% - Evaluasi 1 kemudian

20.30 TD : 80/60 mmHg N : 89 x/mnt T : 36 C - Vascon 0.2 meq/jam

RR : 21x/mnt SpO2 : 96%

21.30 Pasien mengeluh berdebar-debar dan nyeri dada saat - Vascon stop
dipasang vascon
TD : 95/70 mmHg N : 91 x/mnt T :35.8 C
RR : 20x/mnt SpO2 : 97%
Jam Observasi
MOS Ny. NI Advice/keterangan
05.30 Pasien sesak napas tiba-tiba - Telpon dokter jaga
TD: 80/50 mmHg RR: 40 x/menit T: 36 C
N: 160-166 x/menit SpO2: 88%
GCS = E4V5M6
05.40 Pasien sesak napas - Extra Inj. Dexametason 1 Amp
TD : 80/50 mmHg RR : 30x/mnt T : 36.5 C - EKG
N : 123 x/mnt SpO2 : 88% - Cek DL ulang dan GDS
GCS = E4V5M6 - Lapor dr. Enny, Sp.PD, advice:
- Vascon 0,1 meq/kgBB/net,
diberikan sesuai TD bertahap
06.00 GCS E1V1M1

06.00 Pasien apneu (MOS)

TERIMA KASIH 