Contoh kasus Halaman 1

No Nama Informasi Kronologis Hasil Rekomend

kehamilan kajian AMP asi
1 Widayanti • G3P2A0 • Riwayat • Penelusu • Semua
• hamil 12 mg pernikahan 6 ran ibu hamil
• Tidak pernah • Pasien sakit kasus harus
ANC panas & termasuk dilakukan
sariawan tidak kebradaa pemeriks
kunjung n suami aan HIV
sembuh untuk
selama 1,5 memutus
bulan. rantai
• Hasil penulara
pemeriksaan n
HIV (+) • Penyeba
b
kematian
: HIV

Contoh kasus Halaman 2

 1. Ny Widayati
Informasi kehamilan G3P2A0 , hamil 12 mg, Tidak pernah ANC

Kronologis • Riwayat pernikahan 6

• Pasien sakit panas & sariawan tidak kunjung
sembuh selama 1,5 bulan.
• Hasil pemeriksaan HIV (+)

Hasil Kajian AMP • Penelusuran kasus termasuk kebradaan suami

untuk memutus rantai penularan
• Penyebab kematian : HIV

Rekomendasi • Semua ibu hamil harus dilakukan pemeriksaan HIV

Contoh kasus Halaman 3

 2. Ny Yuyun Yuningsih
Informasi kehamilan G3P2A0, ANC 8x oleh bidan, Resiko yang ditemukan pada
saat ANC : Oedema pada muka & tangan. TD < 140
diastolik > 90 pada kehamilan 16 mg,
Riwayat Hipertensi sejak kehamilan anak ke 2

Kronologis • Melahirkan di rumah pasien oleg bidan

• Nifas hari ke 4 pasien sesak, kejang, kesadaran
Sopordirujuk ke RS
• meninggal di RS
Hasil Kajian AMP • Seharusnya dilakukan RDB
• P4K tidak berjalan
• Terjadi keterlambatan dalam merujuk
Rekomendasi • Tenaga kesehatan bersama ibu hamil dan keluarga
melakukan P4K sejak awal kehamilan.
• Ibu hamil dengan Pre Eklampsia harus dipantau secara
ketat sampai melahirkan dan masa nifas.
• Bidan desa harus mengetahui semua ibu hamil yang
berada diwilayahnya walaupun bumil ANC ke fasilitas
kesehatan lain.
Contoh kasus Halaman 4
 3. Ny Suhamah
Informasi kehamilan G2P1A0, gravida 28 minggu, ANC 4x oleh bidan.
Tidak ditemukan resiko saat ANC
Kronologis Pasien dirujuk oleh Pkm ke RS dengan prematur
kontraksi, dirawat 3 hr di RS. 1 minggu kemudian
durujuk lagi ke RS krn demam & muntah2. Dilakukan
SC. Masuk ICU dan meninggal di RS
Hasil Kajian AMP Terjadi keterlambatan dalam penanganan.
Penyebab : Syok Sepsis
Rekomendasi

Contoh kasus Halaman 5

 4. Ny Raswi

Informasi kehamilan G2P1A0, ANC 14x oleh bidan dan dokter umum

Kronologis Melahirkan secara spontan di RS.Pulang dalam

kondisi sehat. Hari ke 37 pasien dirujuk ke RS karena
pingsan. Dirawat. 7 jam dirawat pasien diperbolehkan
pulang. Dalam perjalanan ke rumah, pasien pingsan
lagi. Mampir ke RS terdekat. Dinyatakan meninggal
dunia (DOA)
Hasil Kajian AMP Penyebab kematian tidak diketahui

Rekomendasi

Contoh kasus Halaman 6

 5. Ny Edah

Informasi kehamilan G3P2A0, gravida 10-12 minggu,tidak pernah ANC

Kronologis Pasien tidak menikah & tidak tau hamil. Datang ke RS
untuk kontrol bekas operasi kista. Oleh RS didiagnosa
Ca Ovarium. Dirujuk ke RS yg lebih besar & lengkap.
Di Rs ke 2 pasien sesak, sakit berat, dirawat 2 hari &
meninggal
Hasil Kajian AMP Penyebab kematian : Penyakit Jantung
Rekomendasi P4K

Contoh kasus Halaman 7

 6. Ny Dedeh Ani Suarsih
Informasi kehamilan G3P2A0, tidak pernah ANC

Kronologis Bidan dipanggil pasien dengan PEB + sesak. Pasien

dirujuk ke RS. Dalam pejalanan pasien meninggal
dunia

Hasil Kajian AMP P4K tidak berjalan

Rekomendasi Penelusuran kohort dilaksanakan secara berkualitas

Contoh kasus Halaman 8

 7. Ny Kartinah

Informasi kehamilan G2P1A0, ANC 9x oleh bidan.

Resiko yang ditemukan saat ANC : HB < 8 gr%
Kronologis Pasien melahirkan secara SC di RSHS karena
mempunyai riwayat thalasemia. Dirawat 4 hr. hari ke 5
dirumah mengalami sesak , dirujuk ke RS oleh bides.
Di Rs kondisi memburuk & meninggal
Hasil Kajian AMP
Rekomendasi Pemantauan pasien resiko tinggi / komplikasi

Contoh kasus Halaman 9

 8. Ny Siti Maemunah (Mumun)
Informasi kehamilan G2P1A0, anc 7x oleh bidan
Resiko yang ditemukan : BSC & letak sungsang
Kronologis Pasien Bersalin di BPM
Terjadi retensio placenta
Dirujuk ke RS dan meninggal di RS
Hasil Kajian AMP • Terjadi keterlambatan dalam mengenal masalah,
rujukan dan penanganan
• Termasuk pelanggaran sangat berat
• Penyebab kematian : Syok Hipovolemik

Rekomendasi • Pembelajaran individu untuk BPM

• Tidak boleh menolong persalinan dalam waktu yg
telah ditentukan

Contoh kasus Halaman 10

 9. Ny Ika Rosita
Informasi kehamilan G3P2A0, ANC 6x di bidan & SpOG

Kronologis Pasien datang sendiri ke RS, bersalin secara SC di RS

dan dilakukan histerektomi karena mengalamani
perdarahan hebat dan meninggal di RS.

Hasil Kajian AMP Terjadi keterlambatan dalam mengenal masalah,

rujukan dan penanganan
Penyebab kematian : syok hipovolemik ec ruptur uteri

Rekomendasi

Contoh kasus Halaman 11

 10. Ny Ida
Informasi kehamilan G4P3A0, ANC 5x oleh bidan
Resiko yang ditemukan : TD sistolik > 140 dan
diastolik > 90, mempunyai riwayat asma dan
pembesaran kelenjar getah bening

Kronologis Melahirkan spontan di RS, mengalami sesak & dirawat

di ICU selama 6 hari. Meninggal di RS
Hasil Kajian AMP Pernyebab : PEB
Faktor penyumbang : pembesaran kelenjar thyroid
Rekomendasi Ibu hamil dengan faktor resiko/ komplikasi harus
dilakukan ANC oleh dokter

Contoh kasus Halaman 12

 11. Ny Halimah
Informasi kehamilan G3P2A0, Anc 5x, oleh bidan

Kronologis Pasien melahirkan secara SC di RS. 7 jam post SC

pasien gelisah. 2,5 jam kemudian pasien meninggal
dunia.

Hasil Kajian AMP

Rekomendasi

Contoh kasus Halaman 13

 12. Ny Siti munawaroh
Informasi kehamilan G3P2A0, ANC 8x, oleh bidan

Kronologis Melahirkan spontan di bidan

bidan melakukan kunjungan nifas 3x, kondisi pasien
sehat
11 hari post partum, pasien mengalami perdarahan,
dirujuk ke RS
Pasien meninggal di RS
Hasil Kajian AMP Penyebab primer : Perdarahan
Penyebab akhir : Syok septik
Terjadi keterlambatan mengenal masalah & terlambat
mendapat penanganan

Rekomendasi

Contoh kasus Halaman 14

 13. Ny Witari
Informasi kehamilan G4P3A0, ANC 5x oleh bidan dan SpOG
Kronologis ,Melahirkan di bidan. Mengalami perdarahan post
partum. Pasien dirujuk ke Poned, lalu oleh Poned
dirujuk ke RS. Dalam perjalanan pasien meninggal
dunia
Hasil Kajian AMP Penyebab Primer : Perdarahan
Terjadi keterlambatan dalam mengenali masalah
P4K tidak berjalan
Persalinan tidak bersih dan aman

Rekomendasi • Pembelajarn individu untuk penolong persalinan

• Melakukan P4K sejak awal kehamilan

Contoh kasus Halaman 15

 14. Ny Alpina
Informasi kehamilan G1P0A0, ANC 2x oleh bidan
Kronologis Melahirkan di Klinik, terjadi perdarahan post partum,
pasien dirujuk ke RS. 5 hari di rawat, pasien meninggal
di RS

Hasil Kajian AMP Kematian Bisa dicegah pada tatalaksana persalinan

Rekomendasi

Contoh kasus Halaman 16

 15. NyArinah
Informasi kehamilan G4P3A0, ANC 8x oleh bidan & SpOG

Kronologis Melahirkan SC di RS a/I kelainan jantung. Post SC

dirawat di ruang ICU, ! Hari post SC ibu meninggal.

Hasil Kajian AMP Penyebab primer : Jantung

Rekomendasi

Contoh kasus Halaman 17

 16. Ny Imas
Informasi kehamilan G2P1A0, ANC 13x oleh bidan & dokter umum
Kronologis Melahirkan di bidan, terjadi inversio uteri. Pasien
dirujuk ke RS. Pasien meninggal di RS

Hasil Kajian AMP Penyebab kematian : HPP

Rekomendasi Pembelajaran Individu & Update APN

Contoh kasus Halaman 18

 17. Ny Nia Kurniasih
Informasi kehamilan G2P1A0, hamil aterm ANC 9x di bidan dan SpOG
Kronologis Pasien datang ke RS dengan kesadaran Somnolen,
mengeluh sakit perut
3 jam di RS ibu dinyatakan meninggal

Hasil Kajian AMP Keterangan OVM, RMM(P) sangat minim sehingga

sulit untuk menyimpulkan kasus
Penyebab obstetrik primer : tidak bisa disimpulkan, bila
data pendukung akurat penyebabnya adalah
perdarahan/ ruptur uteri

Rekomendasi Data harus lengkap sesuai dengan fakta

Contoh kasus Halaman 19

 18. Ny Siti Patimah
Informasi kehamilan G1P0A0, ANC 3x oleg bidan dan dokter umum
Kronologis Pasien mengeluh demam, batuk & sesak. Berobat ke
BPM, Kemudian di rawat di klinik, karena tidak ada
perubahan, durujuk ke Poned. Oleh Poned dirujuk ke
RS dan meninggal di RS

Hasil Kajian AMP Alur penatalaksanaan pasien terlalu banyak

Dilayani pada level yang tidak sesuai
Keterlambatan dalam merujuk
Deteksi dini tidak berjalan

Rekomendasi ANC harus diperiksa apakah ibu hamil sehat atau

tidak, selain hamil apakah termasuk pasien prolanis
atau tidak
Ibu hamil dengan penyulit wajib dirujuk ke RS

Contoh kasus Halaman 20

 19. Ny Nia Risa
Informasi kehamilan G3P2A0, ANC 5x di bidan
Resiko yang ditemukan saat ANC : Gemelli
Kronologis Pasien inpartu datang ke BPM. Oleh BPM dirujuk ke
RS. Dirawat 3 hr di RS tidak ada his, pasien
dipulangkan. 1 minggu kemudian datang ke Pkm
karena mules. Dirujuk ke RS. Melahirkan spontan di
RS. Dirawat selama 2 hari, diperbolehkan pulang.
Selama masa nifas pasien dikunjungi oleh bidan,
kondisi ibu sehat. Nifas hari ke 14 pasien datang ke
Rumah Bidan. Td tinggi. Pasien di rujuk ke RS
4 hari dirawat di RS pasien diperbolehkan pulang
Keesokan harinya pasien meninggal dunia di rumah.

Hasil Kajian AMP Keteranga OVM & RMM tidak lengkap sehingga sulit
untuk dikaji

Rekomendasi Kunjungan/ pelayanan nifas harus berkualitas

Contoh kasus Halaman 21
 20. Ny Pipih
Informasi kehamilan G1P0A0, ANC 5x oleh bidan.
Kronologis Pasien dirujuk ke RS oleh Pkm dengan PEB.
Mengalami kejang di RS. Dirawat selama 3 hari, tetapi
tidak ada perbaiakan. Pasien meninggal di RS.

Hasil Kajian AMP Penanganan eklampsi harus dilakukan sesuai protap/

SOP

Rekomendasi

Contoh kasus Halaman 22

 21. Ny Kristiningsih
Informasi kehamilan G2P1A0, ANC 11 x oleh bidan.

Kronologis Pasien melahirkan secara SC di RS. Hari ke 5 nifas

mengalami kram, mual, muntah. Pasien dibawa
kembali ke RS dan meninggal di RS

Hasil Kajian AMP Perdarahan post SC

Rekomendasi

Contoh kasus Halaman 23

 22. NyTitin
Informasi kehamilan G3P2A0, ANC 6x oleh bidan
"Faktor resiko yang ditemukan : TD sistolik > 140
diatolik > 90 pada uk 29 mg"
Kronologis Pasien PEB, melahirkan secara induksi di RS.
Mengalami retensio placenta, dilakukan manual
placenta. Mengalami sesak dan meninggal dunia
Hasil Kajian AMP Penyebab obstetrik primer : hipertensi, gagal jantung
Penyebab kematian : PEB (hipertensi kronik
superimpose)
Faktor penyumbang : oedem paru akut

Rekomendasi Kalibrasi alat pengukur TD

Contoh kasus Halaman 24

 23. Ny Helis Sunarti
Informasi G2P1A0, ANC 3x di bidan, dr umum, SpOG
kehamilan
Kronologis pasien riwayat dirawat di RS karena ileus
Melahirkan di rumah ditolong oleh ibunya. Klg menolak
dirujuk.Aparat terkait sudah turun tangan, tetapi klg tetap
menolak dirujuk
Pasien meninggal di rumah
Hasil Kajian AMP • Kematian ini terjadi di masyarakat
• Ada manipulasi data
• Adanya kegagalan konseling saat ANC
• ANC tidak terpenuhi secara kuantitas (3 kali) dan kualitas (-
)
• Kasus ini terlambat mencari pertolongan medis
• Adanya masalah dalam keluarga dan masyarakat
• PWS KIA di desa tersebut tidak berjalan optimal
• Terjadi masalah di pemantauan dan komunikasi
Rekomendasi Revitalisasi PWS KIA untuk meng-cover seluruh ibu hamil
sehingga komunikasi dan edukasi oleh nakes ke pasien baik
Contoh kasus Halaman 25
 24. Ny Dian Ratnasari
Informasi kehamilan G2P1A0, ANC 7x diBPM & Posyandu,
Faktor Resiko : HB < 8 gr% ditemukan pada
trimester III
Kronologis Pasien bersalin di BPM
Terjadi inversio uteri
Pasien dirujuk ke RS dan meninggal di RS

Hasil Kajian AMP • Terjadi kesalahan pada tata laksana manajemen

aktif kala III
• Informasi yang diberikan saat pengisian
OVM/RMMP tidak sesuai (ada manipulasi data)
• Pasien seharusnya tidak dilakukan pertolongan
persalinan di BPM melainkan di RS karena riwayat
HB rendah
• Kasus ini termasuk kurang informasi, edukasi saat
asuhan antenatal, ANC tidak berkualitas, terlambat
mendapat penanganan
Contoh kasus Halaman 26
 24. Ny Dian Ratnasari

Hasil Kajian AMP • Masalah kegawatdaruratan : penanganan awal,

resusitasi kurang adekuat, masalah sirkulasi, obat-
obatan, ditangani di level yang tidak sesuai pada
penanganan awal selanjutnya ditangani pada level
yang sesuai tapi tidak adekuat, diagnose tepat
namun salah tata laksana kasus, masalah
pemantauan

Rekomendasi Bidan harus mampu melakukan analisa pendekatan

resiko, misal bidan bisa menganalisa apabila pasien
kemungkinan akan terjadi perdarahan maka harus di
rujuk, jangan dirujuk setelah perdarahan terjadi

Contoh kasus Halaman 27

 25. Ny Siti Hanifa
Informasi kehamilan G4P3Ao, ANC 4x oleh bidan & SpOG

Kronologis Pasien dirujuk oleh Pkm karena prematur kontraksi.

Melahirkan secara VE di RS
Pasien mengalami penurunan kesadaran & meninggal
di RS

Hasil Kajian AMP Penyabab akhir : Gagal jantung

Rekomendasi

Contoh kasus Halaman 28

 26. Ny Hera Suherli
Informasi kehamilan G2P1A0, ANC 8x di bidan & SpOG
Faktor resiko yang ditemukan : Genelli

Kronologis Melahirkan SC di RS. Kondisi baik.

Pasien megeluh batuk --> kosul THT --> diagnosa
Observsai Disfagia ec neurologis --> konsul Syaraf
Ibu meninggal DOA (Nifas 23 hari)
Hasil Kajian AMP
Rekomendasi

Contoh kasus Halaman 29

 27. Ny Siti Delilah
Informasi kehamilan G1P0A0, ANC 10x oleh bidan & SpOG
Faktor resiko yang ditemukan saat ANC : CPD &
riwayat epilepsi sejak kecil

Kronologis Pasien melahirkan di RS. Kondisi sehat

Nifas 12 hari kejang2 di rumah. Pasien dibawa ke RS
Pasien meninggal di RS

Hasil Kajian AMP

Rekomendasi

Contoh kasus Halaman 30