Anda di halaman 1dari 44

Pemicu 4 – Blok Hepatobilier

“Sakitnya Hatiku”
Nama : Celine
NIM l 405130004
Kelompok : 11
Learning Objectives
1. MM Abses Hati Amoebik
2. MM Abses Hati Piogenik
3. MM Abses Hati Jamur
Definisi Abses Hati
• Infeksi pada hati yang disebabkan oleh karena
infeksi bakteri, parasit, jamur maupun
nekrosis steril yang bersumber dari sistem
gastrointestinal yang ditandai dengan adanya
proses supurasi dengan pembentukan pus
yang terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel –
sel inflamasi atau sel darah di dalam parenkim
hati (IPD).
Epidemiologi Abses Hati
• Di negara berkembang AHA didapatkan secara
endemik dan jauh lebih sering dibandingkan
AHP.
• AHP tersebar di seluruh dunia, dan terbanyak
di daerah tropis dengan kondisi higiene yang
kurang.
• AHP lebih sering pada pria dibandingkan
perempuan, dengan rentang usia berkisar
lebih dari 40 tahun, insidensi puncak pada
dekade ke-6.
Etiologi
Secara umum:
• Infeksi saluran empedu (30% -60%) : obstruksi empedu
dan kondisi peradangan sekunder (kolesistitis,
choledocholithiasis, dan kolangitis, terutama pada
pasien dengan keganasan saluran empedu denganstent
empedu)
• Infeksi dari organ-organ pencernaan atau organ pelvis
melalui sirkulasi portal (24%) : termasuk usus buntu,
divertikulitis, dan perforasi usus
• Tidak diketahui (20%)
• Penyebaran hematogen sekunder dengan bakteremia
(15%): infeksi endokarditis, pielonefritis, infeksi mulut
yang tidak diobati, semua penyebab gangguan sistem
kekebalan tubuh pada anak-anak (leukemia)
Etiologi
Patogen penyebab infeksi:
• Bakteri penyebab paling umum : E. coli, Klebsiella
spp., Proteus, Enterococcus, S. aureus, dan S.
faecalis. Streptococcus milleri dan bakteri
anaerob lainnya seperti Bacteroides spp. menjadi
semakin umum
• E. histolytica dapat ditinjau jika pasien baru
melakukan perjalanan ke daerah tropis atau dari
daerah endemik atau HIV-positif
• C. albicans adalah kemungkinan patogen pada
pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang
terganggu
Etiologi
Penyebab langka:
• Infeksi sekunder dari abses hati amebik, tumor hati
ganas primer dan sekunder
• Penyebaran infeksi secara langsung dari organ lokal
(empiema kandung empedu, abses periternal)
• Fistula antara hati dan intra-abdominal organ yang
terinfeksi, seperti fleksura hepatika pada kolon
• Tusukan atau luka benda tumpul pada hati
• Jamur patogen pada pasien dengan sistem kekebalan
tubuh yang terganggu
Faktor Predisposisi
• Radang usus, terutama penyakit Crohn, karena hilangnya
integritas barrier mukosa
• Sirosis hati
• Transplantasi hati
• Embolisasi arteri hepatika (pada pasien karsinoma
hepatoseluler yang menjalani terapi TACE (Trans Arterial
Chemo Embolization))
• Institusionalisasi (pada lembaga pemasyarakatan, panti
wreda, dan lain-lain)
• Gangguan sistem kekebalan tubuh
• Usia yang lebih tua (terutama terkait dengan sepsis bilier)
• Malnutrisi, keganasan, kehamilan, penggunaan steroid, dan
asupan alkohol yang berlebihan merupakan predisposisi
pembentukan abses hati
LO 1

ABSES HATI AMOEBIK


Abses Hati Amebik (AHA)
• Abses Hati Amebik (AHA)
– Salah satu komplikasi amebiasis ekstraintestinal
yang paling sering dijumpai di daerah
tropik/subtropik.
– Etiologi: Entamoeba histolytica
Patogenesis AHA
Penempelan E.hystolitica pada mukosa usus

Pengerusakan sawar intestinal

Lisis sel epitel intestinal serta penimbunan sel radang

Terjadinya supresi respons imun cell-mediated yand disebabkan enzim atau toksin parasit

Penyebaran ameba dari usus ke hati melalui vena porta

Terjadi fokus akumulasi neutrofil periportal yang disertai nekrosis dan infiltrasi
granulomatosa

Lesi membesar, bersatu dan granuloma diganti dengan jaringan nekrotik dan
dikelilingi kapsul tipis seperti jaringan fibrosa
Gejala Klinis AHA
• Tidak selalu ditemukan riwayat diare
sebelumnya
• Demam, berkeringat, BB turun
• Nyeri spontan dan nyeri tekan di daerah
lengkung iga
• Hepatomegali
• Suhu tubuh yg tidak lebih dari 38,5°C  KHAS
Pemeriksaan Fisik AHA
• Demam tidak terlalu tinggi
• Hepatomegali, nyeri tekan (>90%)
• Ikterus jarang terjadi, kalau ada ringan.
• Gambaran klinik klasik
– Demam, nyeri perut kanan atas atau dada kanan
bawah, didapatkan hepatomegali
• Gambaran klinik tidak klasik
– Benjolan di perut, gejala renal, ikterus obstruktif,
kolitis akut,gejala kardiak, gejala pleuropulmonal,
abdomen akut, gambaran abses yang tersembunyi,
deman idiopatik.
Pemeriksaan Penunjang AHA
• Leukositosis.
• Peninggian LED.
• Kelainan faal hati jarang ditemukan, bila ada tidak
mencolok.
• Pemeriksaan serologik sangat membantu dalam
penegakkan diagnosis (IHA, ELISA).
• Anemia.
• Alkaline phosphatase level is most elevated and
remain so for months.
• Aminotransferase elevations suggest acute
disease or a complication.
Pemeriksaan Penunjang AHA
• Foto rontgent dada terlihat diafragma kanan
meninggi.
• USG abdomen  daerah kosong atau daerah
sonolusen di hati dengan dinding ireguler.
• CT Scan abdomen.
Differential Diagnosis AHA
• Pulmonary or gallbladder disease
• Malaria
• Typhoid fever
• Hepatitis infeksiosa
• Abses hati piogenik
Perbedaan AHP dan AHA
Abses Hati Piogenik Abses Hati Amebik
Masa inkubasi 1-16 minggu 1-12 minggu
Demam Tinggi Derajat rendah
Toksisitas Dapat terlihat jelas Minimal atau tidak
ada
Hati
Nyeri tekan Biasa Bervariasi, mungkin
interkostal
Pembengkakkan Tidak sering Sering
Ikterus 25% 5%
Jari tabuh Bila kronik Tidak pernah ada
Abses Hati Piogenik Abses Hati Amebik
Kejadian Infeksi / Disentri pada 20%
sebelumnya pembedahan intra-
abdomen
Mikroskopik tinja normal Kista/trofozoit E.
histolytica pada 15%
Kultur darah + pada 34% -
Aspirat abses
Gram + -
Kultur + -
Trofozoit - Kadang-kadang +
Serologi amoebik - +
Jumlah abses Multipel pada 35% Jarang multipel
Tatalaksana AHA
1. Terapi medis  Metronidazol, tinidazol 50
mg/kgBB/hari  10 hari
2. Terapi bedah berupa aspirasi dan penyaliran
3. Penyaliran melalui laparotomi, indikasi :
– Pengobatan gagal
– Aspirasi berulang gagal
Tatalaksana AHA
• Aspiration, indications
– the need to rule out a pyogenic abscess
– the lack of a clinical response in 3–5 days
– the threat of imminent rupture
– the need to prevent rupture of left-lobe abscesses
into the pericardium
Drug Therapy for Amebiasis
Indication Therapy
Asymptomatic Luminal agent: iodoquinol (650-mg tablets), 650 mg tid for 20 days; or
carriage paromomycin (250-mg tablets), 500 mg tid for 10 days
Acute colitis Metronidazole (250- or 500-mg tablets), 750 mg PO or IV tid for 5–10 days,
plus
Luminal agent as above
Amebic liver Metronidazole, 750 mg PO or IV for 5–10 days,
abscess or
Tinidazole, 2 g PO once,
or
Ornidazole,a 2 g PO once,

plus
Luminal agent as above
Komplikasi AHA
• Perforasi abses ke berbagai rongga tubuh dan kulit
• Perforasi ke kranial
• Perforasi ke rongga pleura  efusi pleura, dapat
berlanjut ke bronkus
• Perforasi ke rongga perikard  efusi perikard dan
tamponade jantung  infeksi di atasi(inflamasi kronik)
 perikarditis konstriktiva
• Perforasi ke kaudal
– Akut : peritonitis umum
– Abses kronik(sebelem perforasi)peritonitis lokal
– Perforasi ke depan atau ke sisi ke arah kulitfistel
• Jarang : emboli ke otak  abses ameba otak
Prognosis AHA
• Dalam kebanyakan kasus, perbaikan klinis
yang cepat dapat terjadi dalam waktu < 1
minggu dengan terapi obat antiamebic saja.
• Kematian terjadi pada 5% dari orang yang
mempunyai infeksi ekstraintestinal, termasuk
abses hati. Penyebab kematian abses pecah
ke dalam rongga peritoneum dan pericardium.
Prognosis AHA
• Diagnosis dini  80% sembuh
• Diagnosis terlambat  mortalitas 30-90%
• Prognosis yang buruk bila :
– usia >70 tahun,
– abses multipel
– keganasan
– penyakit medis berat
– imunokompromais
– infeksi polimikrobal
– komplikasi
– diagnosis yang terlambat.
LO 2

ABSES HATI PIOGENIK


Abses Hati Piogenik (AHP)
• Abses Hati Piogenik (AHP)
– Dikenal juga sebagai hepatic abscess, bacterial
liver abscess, bacterial abscess of the liver,
bacterial hepatic abscess.
– Etiologi: Enterobacteriaceae, Microaerophilic
streptococci, Anaerobic streptococci, K.
pneumoniae, Bacteriodes, Fusobacterium, S.
aureus, S. milleri, C. albicans, Aspergillus,
Actinomyces, Eikenella corrodens, Y. enterolitica, S.
typhi, Brucella melitensis, dan fungal
Patogenesis AHP
Obstruksi pada sistem biliaris

Proliferasi bakteri

Tekanan & distensi kanalikuli akan melibatkan cabang-cabang dari
V. portal dan limfatik

Formasi abses fileflebitis

Mikroabses menyebar hematogen

Bakteria sistemik
Patogenesis AHP
Trauma tusuk

Nekrosis hati, perdarahan ekstrahepatik, kebocoran saluran
empedu dan kerusakan dari kanalikuli

Bakteri masuk ke hati

Inokulasi bakteri pada parenkim hati

Pertumbuhan bakteri dengan proses supurasi & pembentukkan pus

Terjadi AHP
Gambaran Klinis AHP
• Gejala :
– Demam 80%
– Nyeri 50%
– Menggigil 40%
– Mual dan muntah 35%
– Berat badan turun 30%
• Tanda :
– Hepatomegali 50%
– Nyeri tekan 50%
– Ikterus 25%
– Efusi pleura 20%
Pemeriksaan Fisik pada AHP
• Febris  demam tinggi
• Palpasi : hepatomegali
• Perkusi : nyeri tekan hepar yang diperberat
dengan adanya pergerakan abdomen
• Kronik  splenomegali
• Asites, ikterus, hipertensi portal
Pemeriksaan Penunjang pada AHP
• Laboratorium
– Leukositosis tinggi dgn pergeseran ke kiri
– Anemia, LED >>
– ALP >>
– Enzim transaminase & serum bilirubin >>
– Albumin <<
– PT >>  kegagalan fungsi hati

• Kultur darah (Gold Standard)  bakteri penyebab


Pemeriksaan Penunjang pada AHP
• Foto toraks & abdomen
– Diafragma kanan meninggi
– Efusi pleura, atelektasis basiler
– Empiema, abses paru
– Di bawah diafragma terdapat bayangan udara / air-
fluid level
• USG
• MRI
• CT
• Biopsi hati
Diagnosis AHP
• Sangat sulit (karena tanda penyakit tidak
spesifik)
• CT scan  nilai prediksi tinggi u/ AHP
• Diagnosis berdasar penyebab  menemukan
bakteri penyebab pd pemeriksaan kultur hasil
aspirasi  standar emas
DD AHP
• Biliary Disease
• Hydatid Cysts
• Empyema, Pleuropulmonary
• Hepatocellular Carcinoma
• TBC hati
• Hepatitis virus akut
Tatalaksana AHP
• Pemberian antibiotik sesuai tes kuman
• Bila hasil tes belum ada, pengobatan harus
dimulai  kombinasi gentamisin, metronidazol,
atau klindamisin.
• Pengobatan perlu dilanjutkan 2 bulan, kecuali
abses telah diatasi pembedahan dengan baik.
• Pembedahan dilakukan pada penderita yang
tidak memberikan hasil baik dengan pengobatan
nonbedah.
– Laparotomi sayatan subcostal kanan  abses dibuka
 penyaliran
– Jika letak abses jauh  USG  aspirasi dgn jarum
Tatalaksana AHP
• The current accepted approach includes 3
steps, as follows:
– Initiation of antibiotic therapy
– Diagnostic aspiration and drainage of the abscess
– Surgical drainage in selected patients
Komplikasi AHP
Sebelum terapi Sesudah terapi :
• Septikemia • Diatesis hemoragik
• Ruptur abses hati disertai • Infeksi luka
peritonitis • Abses rekuren
• Kelainan pleuropulmonal • Perdarahan sekunder
• Gagal hati • Terjadi rekurensi/reaktifasi
• Perdarahan ke rongga abses abses
• Hemobilia
• Empiema
• Fistula hepatobronkial
• Ruptur ke dalam perikard
atau peritoneum
Prognosis AHP
• Mortalitas AHP setelah diterapi antibiotika yang
sesuai dengan penyebab & dilakukan drainase 
10-16%
• Prognosis buruk jika :
– Keterlambatan diagnosis & pengobatan
– Hasil kultur darah yg memperlihatkan bakterial
penyebab multipel
– Tidak dilakukan drainase
– Ikterus
– Hipoalbuminemia
– Efusi pleural / penyakit lain
Prognosis AHP
• Angka kematian 10-30 % & akan meningkat pada
multiple abses.
• Faktor yang berperan terhadap prognosis:
– Usia tua makin buruk.
– Lokasi abses.
– Abses soliter atau multiple.
– Adanya komplikasi.
– Penyakit dasarnya keganasan.
– Drainase yg adekuat.
– Bakteremia poli-mikroba.
– Gangguan faal hati.
LO 3

ABSES HATI JAMUR


Abses Hepar Fungal
• <10% kasus abses hepar
• Terutama disebabkan oleh jamur Candida albicans
• Organisme lainnya yang pernah dilaporkan : Aspergillus
sp., Actinomyces sp.
• Terjadi pada individu yang :
– Mendapatkan kemoterapi
– Mengonsumsi antimikroba jangka panjang
– Mengalami keganasan hematologik
– Menjalani transplantasi organ padat
– Mengalami imunodefisiensi kongenital dan didapat

Peralta R, Lisgaris MV, Salata RA. Liver abscess. [updated 2014 Apr 25; cited 2014 Oct 25]. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/188802-overview
Kuntz E, Kuntz HD. Hepatology: textbook and atlas. 3rd ed. Germany: Springer Medizin Verlag Heidelberg; 2008.
Tatalaksana Farmakologi Abses Hepar
Fungal
• Antifungal sistemik → amphotericin B
– Diberikan bila diagnosis abses hepar fungal sudah
ditegakkan, dan setelah drainase perkutaneus /
secara bedah
– Terapi pertama
– Dapat dikombinasikan dengan formula lipid →
terkonsentrasi di hepatosit
• Flukonazol

Peralta R, Lisgaris MV, Salata RA. Liver abscess. [updated 2014 Apr 25; cited 2014 Oct 25]. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/188802-overview
Daftar Pustaka
• Fauci, Braunwald. Harrison’s Principles of
Internal Medicine. 17th edition. United State:
The McGraw-Hills; 2008.
• Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata
M, Setiadi S, et al, editors. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam FKUI, 2006.
• Buku Ajar Ilmu Bedah.