Anda di halaman 1dari 61

PAPER DAN LAPORAN KASUS

PNEUMONIA

Oleh:
Dessiana Endang Lupita (15360415)
Devi Wahyuni (15360416)

Pembimbing:
dr. Lita Septina Chaniago, Sp.PD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
2016
Pendahuluan
Pneumonia merupakan infeksi akut di parenkim
paru-paru dan sering mengganggu pertukaran
gas. Bronkopneumonia melibatkan jalan nafas
distal dan alveoli, pneumonia lobular melibatkan
bagian dari lobus, dan pneumonia lobus
melibatkan seluruh lobus. Komplikasi meliputi
hipoksemia, gagal respiratorik, efusi
pleura,empiema, abses paru dan bakteremia
disertai penyebaran infeksi ke bagian tubuh lain
yang menyebabkan meningitis, endokarditis dan
perikarditis.
Anatomi Paru
Paru-paru adalah organ pernapasan yang
sangat penting karena memasok oksigen
yang berguna untuk proses metabolisme.
Manusia memiliki dua paru-paru, paru-paru
kiri dan paru-paru kanan.
Cont…
Udara masuk ke paru-paru melalui bronkus kemudian di
dalam paru-paru bronkus bercabang-cabang seperti akar
yang disebut bronkiolus, bronkiolus bermuara di alveolus
yang merupakan tempat terjadinya pertukaran gas dengan
pembuluh darah.
Definisi
Pneumonia adalah penyakit saluran nafas bawah atau
(lower respiratory tract) LRT akut, biasanya disebabkan
akibat infeksi.
Cont…
Sebenarnya, pneumonia bukan penyakit tunggal.
Pnemonia ini disebabkan oleh bermacam-macam sebab,
dan diketahui ada sumber infeksi dengan sumber utama
bakteri, virus, mikroplasma, jamur, berbagai senyawa kimia
maupun partikel.
Daftar Mikroorganisme dan Masalah Patologis yang
menyebabkan Pnemonia

Infeksi bakteri Infeksi atipikal Infeksi jamur

Steptococcus Mycoplasma Pneumonia Aspegillus


Pnemoniae Legionella Pneumophillia Histoplasmosis
Haemophilus Influenza Coxiella Burnetti Candida
Klebsiella Pneumonia Clamidia Psittaci Nocardia
Pseudomonas Aeruginosa
Gram Negatif (E. Coli)

Infeksi virus Infeksi protozoa Penyebab lain

Influenza Pneumocytis Carinii Aspirasi


Coxsackie Toxoplasmosis Pneumonia Lipoid
Adenovirus Amebiasis Bronkiektasis
Sensitial Respiratory Fibrosis Kistik
Klasifikasi Pneumonia

• Pneumonia komunitas (community acquired pneumonia,


CAP)
• Pneumonia nosokomial (hospital acquired pneumonia,
HAP)
• Pneumonia aspirasi/anaerob
• Pneumonia oportunistik
• Pneumonia rekuren
Gastritis

definisi
Gastritis berasal dari kata gaster yang artinya lambung dan itis
yang berarti inflamasi/peradangan. Gastritis adalah peradangan
pada mukosa lambung. Menurut Hirlan dalam Suyono (2006),
gastritis adalah proses inflamasi pada lapisan mukosa dan
submukosa lambung, yang berkembang bila mekanisme protektif
mukosa dipenuhi dengan bakteri atau bahan iritan lain. Gastritis
merupakan inflamasi dari mukosa lambung klinis berdasarkan
pemeriksaan endoskopi ditemukan eritema mukosa, kerapuhan bila
trauma yang ringan saja sudah terjadi perdarahan.
Klasifikasi gastritis

Gastritis akut
Gastritis Akut erosif
Gastritis
Akut
Hemoragik

Gastritis Tipe B
Kronik

Tipe A
etiologi
• Makan tidak teratur atau terlambat makan
• Bakteri
• Merokok
• Kondisi yang stressful
• Efek samping obat-obatan tertentu
• Mengkonsumsi makanan terlalu pedas dan asam.
• Alkohol
• Terapi radiasi, refluk empedu
• Stress
patofisiologi
Manifestasi klinis
• Gastritis Akut
• Gejala yang paling sering dijumpai pada penderita
penyakit gastritis adalah keluhan nyeri, mulas, rasa tidak
nyaman pada perut, mual, muntah, kembung, sering platus,
cepat kenyang, rasa penuh di dalam perut, rasa panas
seperti terbakar dan sering sendawa
Cont…
• Gastritis Kronis
• Nyeri yang menetap pada daerah epigastrium
• Mausea sampai muntah empedu
• Dyspepsia
• Anorreksia
• Berat badan menurun
• Keluhan yang berhubungan dengan anemia
ddnosis
Anamnesa: P. fisik: P. penunjang:
Nyeri ulu hati, Nyeri tekan P.Lab.
mual, epigastium, Endoskopi.
muntah, Peristaltik
meningkat
anoreksia
penatalaksanaan
• Penatalaksanaannya adalah dengan menghilangkan
etiologinya
• Diet lambung
• Obat-obatan ditujukan untuk mengatur sekresi asam
lambung berupa antagonis reseptor H2 inhibition pompa
proton, antikolinergik dan antasid juga ditujukan sebagai
sifoprotektor berupa sukralfat dan prostaglandin.
komplikasi
Gastritis Akut
• Perdarahan saluran cerna bagian atas yang merupakan
kedaruratan medis.
• Terjadi ulkus kalau prosesnya hebat.
• Jarang terjadi perforasi
Gastritis Kronik
• Atrofi lambung yang dapat menyebabkan gangguan penyerapan
terutama terhadap vitamin.
• Anemia Pernisiosa yang mempunyai antibody terhadap factor
instrinsik dalam serum atau cairan gasterinya akibat gangguan
penyerapan terhadap vit. B12
• Gangguan penyerapan zat besi
PROGNOSIS
• Prognosis sangat tergantung pada kondisi [asien saat
datang, ya atau tidak adanya komplikasi saat
pengobatannya.Umumnya prognosis gastritis adalah bonam,
namun terjadi berulanhg bila pola makan tidak berubah
pencegahan
• Makan secara teratur.
• Kelola stress psikologi
• Hindari rokok
• Hindari makanan yang pedas atau asam
• Jangan minum minuman beralkohol atau minuman keras.
LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS

Anamnesa Pribadi
Nama : Asli Pasaribu
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pekerjan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Belibis XVII / No.393 Perumnas Mandala
Suku : Indo/Batak
Anamnesa Penyakit
• Keluhan Utama : Sesak nafas
• Telaah : OS datang ke Rumah Sakit Haji Medan
dengan keluhan sesak nafas ± 6 bulan yang lalu. Sesak nafas
bersifat terus menerus, dan bertambah berat jika OS
melakukan aktivitas ringan. Dan biasanya sesak berkurang jika
OS duduk. Selain itu, OS mengeluhkan demam ± 1 minggu
yang lalu, yang bersifat hilang timbul dan sembuh dengan
sendirinya. Batuk berdahak dikeluhkan OS ± 2 bulan yang lalu.
Dahak berwarna kehijauan yang lama kelamaan menjadi
kehitaman, dahak kental dan tidak berbau. OS mengeluhkan
nyeri dada kiri ± 2 bulan yang lalu bersifat menusuk dan nyeri
ulu hati ± 5 hari yang lalu. Nyeri menelan (+), lemas (+), nyeri
kepala (-), BAK dan BAB (dalam batas normal, suara parau (-).
RPT : ± 2 bulan yang lalu, OS disedot cairan dari
paru-paru sebanyak 14 liter. Hipertensi (-),
Diabetes Melitus (-).
RPK : Tidak ada
RPO : Asma SOHO
R. Alergi : Tidak ada
R. Kebiasaan : Merokok 2 bungkus/hari
Anamnesa Umum
Badan kurang enak : Ya
Merasa capek/lemas : Ya
Merasa kurang sehat : Ya
Menggigil : Tidak
Nafsu makan : Menurun

Tidur :Terganggu
Berat badan : Menurun
Malas : Ya
Demam : Tidak
Pening : Ya
Anamnesa organ
• 1.Cor
• - Dyspneu d’effort : Ya - Cyanosis : Tidak
• - Dyspneu d’repost: Ya - Angina pectoris : Tidak
• - Oedema : Tidak - Palpitasi cordis : Tidak
• - Nycturia : Tidak - Asma cardial : Tidak
2. Sirkulasi Perifer
- Claudicatio intermitte : Tidak
- Gangguan tropis : Tidak
- Sakit waktu istirahat :Tidak
- Kebas-kebas : Ya
- Rasa mati ujung jari : Tidak
3. Tractus Respiratorius

- Batuk : Ya
- Berdahak : Ya
- Hemaptoe : Ya
- Sakit dada waktu bernafas : Ya, dada sebelah kiri
- Stridor : Tidak
- Sesak nafas : Ya
- Pernafasan cuping hidung : Tidak
- Suara parau : Tidak
4.Tractus Digestivus

A. Lambung
- Sakit di epigastrium sebelum / sesudah makan : Ya
- Rasa panas di epigastrium : Tidak
- Muntah (freq, warna, isi, dll) : Tidak
- Mual-mual : Ya
- Hematemesis : Ya
- Ructus : Tidak
- Sendawa : Tidak
- Anoreksia : Ya
- Dysphagia : Ya
- Foetor es ore : Tidak
- Pyrosis : Tidak
B. Usus

- Sakit di abdomen : Tidak - Melena : Tidak


- Borborygmi : Tidak - Tenesmi : Tidak
- Defekasi (freq, warna,
konsistensi) : Normal - Obstipasi : Tidak
- Flatulensi : Tidak
- - Haemorrhoid : Tidak
- Diare (freq, warna,
konsistensi) : Tidak
C. Hati dan saluran empedu

- Sakit perut kanan : Tidak


- Memancar ke
seluruh lapang
perut : Tidak
- Kolik : Tidak
- Ikterus : Tidak
- Gatal-gatal di kulit : Tidak
- Asites : Tidak
- Oedema : Tidak
- Berak dempul : Tidak
5. Ginjal dan Saluran Kencing

- Muka sembab : Tidak


- Kolik : Tidak
-Miksi (freq, warna,
sebelum/sesudah miksi,
mengedan) : Normal
- Polyuria : Tidak
- Sakit pinggang
- memencar ke : Tidak
- Oliguria : Tidak
- Anuria : Tidak
- Polakisuria :Tidak
6. Sendi
- Sakit : Tidak - Sakit digerakkan : Tidak
- Sendi kaku : Tidak - Bengkak : Tidak
- Merah : Tidak - Stand abnormal :
Tidak

7. Tulang
- Sakit : Tidak - Fraktur spontan : Tidak
- Bengkak : Tidak - Deformasi : Tidak

8. Otot
- Sakit : Tidak - Kejang-kejang : Tidak
- Kebas-kebas : Ya - Atrofi : Tidak
9. Darah
- Sakit di mulut dan lidah : Tidak
- Muka pucat : Tidak
- Mata berkunang-kunang : Tidak
- Bengkak : Tidak
- Pembengkakan kelenjar : Tidak
- Penyakit darah : Tidak
- Merah di kulit : Tidak
-Perdarahan Sub kutan : Tidak

10.Endokrin
A. Pankreas
- Polidipsi : Tidak - Pruritus : Tidak
- Polifagi : Tidak - Pyorrhea : Tidak
- Poliuri : Tidak
B. Tiroid
- Nervositas : Tidak - Struma : Tidak
- Exoftalmus : Tidak - Miksodem : Tidak
C. Hipofisis
- Akromegali : Tidak
- Distrofi adipos kongenital : Tidak

11. Fungsi Genital


- Menarche : - - Ereksi: Tidak ditanyakan
- Siklus haid: - - Libido seksual: Tidakditanyakan
- Menopause: - - Coitus: Tidak ditanyakan
-G/P/Ab : -/-/-
12. Susunan Saraf
- Hipoastesia : Tidak - Sakit kepala : Tidak
- Parastesia : Tidak - Gerakan tics : Tidak
- Paralisis : Tidak

13. Panca Indera


- Penglihatan : Baik - Pengecapan : Baik
- Pendengaran : Baik - Perasaan : Baik
- Penciuman : Baik

14. Psikis
- Mudah tersinggung : Tidak - Pelupa : Tidak
- Takut : Tidak - Lekas marah : Tidak
- Gelisah : Ya
15. Keadaan Sosial
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Hygiene : Baik

Anamnesa Penyakit Terdahulu : ± 2 bulan yang lalu, OS


disedot cairan dari paru-
paru sebanyak 14 liter.
Hipertensi (-), Diabetes
Melitus (-).
Riwayat Pemakaian obat : Asma SOHO
Anamnesa Penyakit Veneris
Bengkak kelenjar regional : Tidak - Pyuria Tidak
Luka – luka di kemaluan : Tidak - Bisul – bisul : Tidak
Anamnesa Intoksikasi : Tidak ada
Anamnesa Makanan :
Nasi : Freq 3x /sehari - Sayur : Ya
Ikan : Ya - Daging : Ya

Anamnesa Family :
Penyakit-penyakit family : -
Penyakit seperti orang sakit : -
Anak-anak : 6, Hidup : 6, Mati : 0
Status Presents
• Keadaan Umum
• Sensorium : Compos mentis
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Temperatur : 37.5°C
• Pernafasan : 30 x/menit, reg, tipe pernafasan:
abdominothorakal
• Nadi : 110x/menit,equal,tegangan
sedang,volumesedang

• Keadaan Penyakit
• Anemi : Tidak - Eritema : Tidak
• Ikterik : Tidak - Turgor : Baik
• Sianose : Tidak - Gerakan aktif : Tidak
• Dispnoe : Ya - Sikap tidur paksa : Ya
• Edema : Tidak

• Keadaan Gizi
• BB : 55 kg TB : 165 cm
• RBW = BB : (TB-100 x 100%) = 55 : 65 = 84,61 %
• Kesan : Underweight
Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Pertumbuhan rambut : Normal
Sakit kalau dipegang : Tidak
Perubahan lokal : Tidak

a. Muka
Sembab : Tidak - Parese : Tidak
Pucat : Tidak - Gangguan lokal : Tidak
Kuning : Tidak - Ruam kemerahan : Tidak

b.Mata
Stand mata : Normal - Ikterus : Tidak
Gerakan : Normal
kesegala arah - Anemia : Tidak
Exoftalmos : Tidak - Reaksi pupil : RC +/+
Ptosis : Tidak - Gangguan lokal : Tidak
c. Telinga
Sekret : Tidak -Bentuk :Normal
Radang : Tidak -Atrofi : Tidak

d.Hidung
Sekret : Tidak - Benjolan-benjolan : Tidak
Bentuk : Normal

e. Bibir
Sianosis : Tidak - Kering : Tidak
Pucat : Tidak - Radang : Tidak
Risus sardonicus : Tidak

Gigi
Karies : Tidak - Jumlah : Lengkap
Pertumbuhan : Normal - Pyorrhoe alveolaris : Tidak
Lidah
Kering : Tidak - Beslag : Tidak
Pucat : Tidak - Tremor : Tidak

Tonsil
Merah : Tidak - Membran : Tidak
Bengkak : Tidak - Angina lacunaris : Tidak
Beslag : Tidak

2. Leher

Inspeksi
Struma : Tidak - Torticolis : Tidak
Kelenjar bengkak : Tidak - Venektasi : Tidak
Pulsasi vena : Terlihat
Palpasi
Posisi trachea : Medial
Tekanan vena jugularis : R+2 cm H2O
Sakit/nyeri tekan : Tidak
Kosta servikalis : Normal

3. Thorax Depan
Inspeksi
Bentuk : Fusiformis - Venektasi : Tidak
Simetris/asimetris : Simetris - Pembengkakan : Tidak
Bendungan vena : Tidak - Pulsasi verbal : Tidak
Ketinggalan bernafas : Tidak - Mammae : Normal
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak
Fremitus suara : Kanan > kiri
Fremissement : Tidak
Iktus kordis : Tidak teraba
Lokalisasi : Tidak
Kuat angkat : Tidak
Melebar : Tidak
Iktus negatif : Tidak

Perkusi
Suara perkusi paru : redup pada paru dextra
Batas paru hati
Relatif : ICS IV Dextra
Absolut : ICS V Dextra
Gerakan bebas: 2 cm
Batas jantung :
Atas : ICS II Linea Parasternalis Dextra et Sinistra
Kanan : ICS IV Linea Parasternalis Dextra
Kiri : ICS V 2 cm Medial Linea Midclavicularis Sinistra
• Auskultasi
• Paru-paru
• Suara pernafasan : Vesikuler pada kedua lapangan paru
• Suara tambahan : Tidak Dijumpai
• Ronkhi basah : (-)
• Ronkhi kering : (-)
• Krepitasi : (-)
• Gesek pleura : (-)

• Cor
• Heart rate : 110 x/menit, reguler, intensitas sedang
• Suara katup :
• M1 > M2 A2 > A1
• P2 > P1 A2 > P2
• Suara tambahan :
• Desah jantung fungsionil/organis : Tidak
• Gesek pericardial/pleurocardial : Tidak
4. Thorax Belakang
Inspeksi
Bentuk : Fusiformis
Simetris/asimetris : Simetris Kanan=Kiri
Benjolan-benjolan : Tidak
Scapula alta : Tidak
Ketinggalan bernafas : Tidak
Venektasi : Tidak

Palpasi
Nyeri tekan : Tidak
Fremitus suara : Kanan > kiri
Penonjolan – Penonjolan : Tidak
Perkusi
Suara perkusi paru : redup pada paru dextra
Batas bawah paru :
Kanan : proc. Spin. Vert. Thorakalis IX
Kiri : proc. Spin. Vert. Thorakalis X
Gerakan bebas : 2 cm

Auskultasi
Suara pernafasan : Vesikuler pada kedua lapangan paru
Suara tambahan : Tidak dijumpai
Nyeri epigastrium
5. Abdomen
Inspeksi
Bengkak : Tidak
Venektasi/pembentukan vena : Tidak
Gembung : Tidak
Sirkulasi kolateral : Tidak
Pulsasi : Tidak

Palpasi
Defens muskular : Tidak
Nyeri tekan : Ya, nyeri epigastrium
Lien : Tidak teraba
Ren : Tidak teraba
Hepar : Tidak teraba

Perkusi
Pekak hati : Tidak
Pekak beralih : Tidak

Auskultasi
Peristaltik usus : (+) Dalam batas normal
6. Genitalia
Luka : Tidak ditanyakan - Nanah : Tidak ditanyakan
Hernia : Tidak ditanyakan - Sikatriks : Tidak ditanyakan

7. Extremitas
Atas Dextra | Sinistra
Bengkak : Tidak | tidak
Merah : Tidak | Tidak
Stand abnormal : Tidak | Tidak
Gangguan fungsi : Tidak | Tidak
Tes rumpelit : Tidak | Tidak

Reflex :
Biceps : ++ | ++
Triceps : ++ | ++
Radio periost : ++ | ++
Bawah Dextra | Sinistra
Bengkak : Tidak | Tidak
Merah : Tidak | Tidak
Oedem : Tidak | Tidak
Pucat : Tidak | Tidak
Ganguuan fungsi : Tidak | Tidak
Varises : Tidak | Tidak
Reflex :
KPR : ++ | ++
APR : ++ | ++
Struple : ++ | ++
Pemeriksaan Laboratorium Rutin

Hb 12.3 g/dl 12 – 16

Hitung Eritrosit 4,3 x 106/µL 3.9 – 5.6

Leukosit 10.700 /µL 4.000 – 11.000

Hematokrit 36.9% 36 – 47

Trombosit 303.000 /µL 150.000 – 450.000


Darah 19/09/2016
Hitung Jenis leukosit :

Eosinofil 0% 1–3

Basofil 0% 0–1

N.Stab 8% 2–6

N.Seg 82 % 53 – 75

Limfosit 11 % 20. – 45

Monosit 6% 4– 8
0 – 10
LED 78 mm/jam
KGD <140
133 mg/dl
Fungsi Hati 19/09/2016

Bilirubin Total 1.93 mg/dL 0.3-1

Bilirubin Direk 1.55 mg/dL < 0.25

SGOT 56 U/I < 40

SGPT 53 U/I < 40

Fungsi Ginjal 19/09/2016

Ureum 14 mg/dL 20-40

Kreatinin 0.72 mg/dL 0.6-1.1

Elektrolit 19/09/2016

Natrium (Na) 138 mEq/L 135-155

Kalium (K) 4.5 mEq/L 3.5-5.5

Chlorida (Cl) 100 mEq/L 98-106


Foto Thorak 19/09/2016

Terlihat Efusi Pleura Kanan

Jantung : CTR > 50%

Paru : Konsolidasi di perihiler

Kesan : Cardiomegali + Efusi pleura kanan + Edem Paru

DD/ Pneumonia
RESUME

Anamnesa
Keluhan utama : Sesak nafas
Telaah : Sesak nafas ± 6 bulan yang lalu, bersifat terus
menerus. Berkurang saat duduk, dan memberat
saat beraktivitas ringan. Demam hilang timbul,
sembuh sendiri. Batuk berdahak, awalnya
berwarna kehijauan dan menjadi kehitaman,
kental dan tidak berbau. Nyeri dada kiri ± 2 bulan
yang lalu, nyeri ulu hati ± 5 hari yang lalu, nyeri
saat menelan (+), lemas (+), nyeri kepala (-), BAK
dan BAB (dalam batas normal), suara parau (-).
RPT : ± 2 bulan yang lalu, OS disedot cairan dari paru-
paru sebanyak 14 liter. Hipertensi (-), Diabetes
Melitus (-).
RPK : Tidak ada
RPO : Asma SOHO
R. Alergi : Tidak ada
R. Kebiasaan : Merokok 2 bungkus/hari
Status Present:

Keadaan umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi

Sensorium: Compos Mentis Anemia : Tidak TB = 165 cm

Tekanan Darah : 110/70mmHg Ikterus : Tidak BB = 55 kg

Nadi : 110 x/menit Sianosis : Tidak RBW =

Nafas: 30 x/menit Dyspnoe : Ya BB : (TB-100) x100%

Suhu : 37.5°C Edema : Tidak = 84,61%

Eritema : Tidak Kesan : Underweight

Turgor : Baik

Gerakan aktif : Tidak

Sikap paksa : Ya
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Cardiomegali, Edema Paru
Abdomen : Nyeri tekan epigastrim
Ekstremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin dan Kimia Darah
Urin : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Darah : Hb menurun, HT menurun, N. Stab Menurun, N. Seg meningkat,
Limfosit menurun,Monosit menurun, LED meningkat
Tinja : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Dll : Biopsi PA
Cairan dalam spuit 3cc, warna kuning kemerahan.
Mikroskopis: Sebaran maupun kelompokkan sel-sel radang
limfosit, latar belakang smear darah.
Kesimpulan: Radang Kronis Non-spesifik
Diagnosa Banding :
Pneumonia + Gastritis akut
Bronkhitis + Gastritis akut
Ca Paru + Gastritis akut
Abses Paru + Gastritis akut
Diagnosa Sementara : Pneumonia + Gastritis Akut

Terapi
Aktifitas : Tirah Baring
Diet : Diet M II
Medikamentosa :

IVFD RL 20 gtt/menit
Ventolin neb/8jam
Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam
Antasida syr 3XC2
Scopamin tab 10mg 3X1
Paracetamol tab 500 mg 3X1
Omeprazol tab 10mg 2X1
Ambroxol syr 3XC2
Salbutamol tab 3X2
Alprazolam tab 0,5mg 1x1
Amitriptilin tab 25 mg 1X1
Pemeriksaan Anjuran/Usul :
Darah Rutin
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal
KGD
Elektrolit
Foto thorak
EKG
Biopsi PA