Anda di halaman 1dari 101

Pemicu 3 – Blok Hepatobilier

“MEDICAL CHECK-UP”
Nama : Celine
NIM : 405130004
Kelompok : 11
Learning Objectives
1. MM Fatty Liver Disease (Alcoholic)
2. MM Fatty Liver Disease (Non-Alcoholic)
3. MM Sirosis Hati
4. MM Hepatoma
Fatty Liver Disease
• Fatty liver  akumulasi dari trigliserid dan
lemak-lemak lainnya di hati.
• Dapat disertai dengan inflamasi hepar dan sel-sel
hepar yang mati (steatohepatitis).
• Mekanisme patofisiologi :
– Menurunnya beta-oxidation asam lemak di
mitokondria
– Meningkatnya sintesis asam lemak endogen atau
peningkatan pemasukan asam lemak ke dalam hati
– Defisiensi inkorporasi lemak atau ekspor trigliserida
menjadi VLDL (very low-density lipoprotein)
LO 1

ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE


Alcoholic Liver Disease
• Bermanifestasi menjadi :
– Hepatic steatosis (fatty liver)
– Alcoholic hepatitis
– Sirosis
• Alcoholic fatty liver  konsekuensi awal dan
reversible dari konsumsi alkohol yang
berlebihan.
• Fatty liver berkembang pada individu yang
mengkonsumsi > 60 g alkohol per hari.
Alcoholic Liver Disease
Patogenesis Fatty Liver /
Steatosis Hepatic
• Ingestion of ethanol  pembentukkan yang >>
dari reduced nicotinamide adenine dinucleotide
(NADH) di hepar  ↑ 3-GP (gylcerol 3-
phosphate)  ↑esterifikasi asam lemak.
• Alkohol jumlah besar  stimulasi ke adrenal-
pituitary axis  menginduksi lipolysis  ↑ asam
lemak bebas
• Chronic ingestion of ethanol  inhibisi β-oxidasi
asam lemak di mitokondria hepar &
menyebabkan pelepasan VLDL (very low-density
lipoprotein) ke peredaran darah.
Patogenesis Hepatitis Alkoholik
• Asetaldehid (metabolit intermediet dari
metabolisme alkohol) → induksi peroksidasi
lipid + pembentukkan kompleks asetaldehid-
protein → mengganggu sitoskeletal dan fungsi
membran.
• Metabolisme oleh sitokrom P-450 → produksi
reactive oxygen species (ROS) → bereaksi
dengan protein seluler, merusak membran
dan mengubah fungsi hepatoseluler
Patogenesis Hepatitis Alkoholik
• Terganggunya metabolisme hepar terhadap
metionin yang diinduksi alkohol → ↓
glutation intrahepatik → ↑ kerentanan hepar
terhadap kerusakan oksidatif
• Induksi CYP2E1 dan enzim sitokrom-P450
lainnya oleh alkohol → ↑ katabolisme alkohol
di RE dan konversi obat-obatan lainnya (misal :
acetaminophen) → metabolit toksik
Faktor Resiko
• Jenis Kelamin → wanita lebih rentan daripada
pria, walaupun pasien pria lebih banyak,
terkait :
– Farmakokinetik dan metabolisme alkohol
– Respon terhadap gut-derived endotoxin (LPS) di
hepar, yang tergantung pada hormon estrogen
Estrogen → ↑ permeabilitas usus terhadap
endotoksin → ↑ ekspresi reseptor LPS (CD14) di sel
Kupffer → ↑ produksi sitokin proinflamasi dan
kemokin
Faktor Resiko
• Genetik
– Riwayat keluarga
– Polimorfisme genetik pada enzim detoksifikasi
(ALDH) dan beberapa sitokin promoter
• Kondisi komorbid
– Iron overload, serta infeksi dengan HCV dan HBV
→ ↑ keparahan penyakit hepar alkoholik
Alcoholic Fatty Liver
• Gejala  biasanya asymptomatic
– Severe fatty infiltration ke liver akan menimbulkan gejala
malaise, lemah, anoreksia, nausea, dan abdominal
discomfort
– Hepatomegali ringan, dengan nyeri tekan
– Jaundice / ikterus (jarang)
• Pemeriksaan Lab :
– ↑ ringan bilirubin serum dan AP
– Rasio ALT/AST : > 2,0 – 2,5
• Gambaran makroskopis perlemakan hepar karena
alkoholisme kronis → hepatomegali (beratnya 4 – 6 kg),
teraba lunak, berwarna kuning, dan berminyak
Histopatologi Alcoholic Fatty Liver
• Intake alkohol dalam jumlah sedang →
akumulasi lipid mikrovesikuler di hepatosit
• Intake alkohol kronis → akumulasi lipid →
globul besar, makrovesikuler → menekan dan
menggeser nukleus hepatosit ke perifer sel
• Sedikit / tidak terdapat fibrosis
– Intake alkohol terus-menerus → perkembangan
jaringan fibrosa disekitar vena → meluas ke
sinusoid yang berdekatan
American Association for the Study of Liver Diseases
(AASLD) 2010 practice guideline diagnosis alcoholic
liver disease (ALD)

• Jika ada konsumsi alkohol berlebihan dari hasil


diskusi dengan pasien, test pasien dengan kuesioner
AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)
• Jika ada riwayat penyalahgunaan alkohol atau dari
screening test mengindikasikan penyalahgunaan
alkohol, gunakan pemeriksaan laboratorium untuk
verifikasi diagnosis ALD dan menyingkirkan
kemungkinan lain.
• Jika ALD sudah dikonfirmasi, periksa kerusakan organ
lain yang berhubungan dengan alkohol.
Tata Laksana
• Berhenti mengonsumsi alkohol
• Suplemen multivitamin (terutama tiamin)
• Hati-hati dengan obat yang dimetabolisme oleh
hepar
• Pasien dengan ↑ bilirubin dan INR, atau dengan
ensefalopati hepatik → prednisone 40 mg selama
28 hari. Dosis diturunkan setelah terapi 2 minggu
– KI : perdarahan GI, gagal ginjal, infeksi
• Pentoxyphilline → << TNF

Vojvodic M, Young A, editors. Toronto notes 2014. Toronto: Toronto Notes for Medical Students Inc.; 2014.
Prognosis
• Pada umumnya baik
• AFL dapat berakibat serius, seperti kematian
mendadak akibat emboli lemak di paru, otak,
dan ginjal
• AFL dapat pulih kembali (reversible) dan tidak
merupakan kerusakan yang progresif
LO 2

NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER


DISEASE
NAFLD
(Non-Alcoholic Fatty Liver Disease)
• Penyakit hati yang mempunyai spectrum sangat luas mulai
dari perlemakan hati yang bersifat ringan (simple
steatosis) tanpa adanya bukti kelainan biokimia atau
histologi akibat dari peradangan hati ataupun fibrosis
sampai perlemakan hati yang disertai adanya
nekroinflamasi dengan atau tanpa fibrosis (non-alkoholik
steatohepatitis (NASH)) yang dapat berkembang menjadi
fibrosis hati yang berat bahkan sirosis.
Epidemiologi
• Banyak ditemukan pada dekade ke-4 dan 5
• Lebih sering pada wanita
• Insidens me↑ pada obesitas dimana 60%
mengalami simple fatty liver dan 2-3% sirosis.
• Pada penderita DM tipe 2 insiden mencapai
70% dan pada pasien dislipidemia insiden
sekitar 60%
• Prevalensi di Indonesia sekitar 30,6% pada
sebuah studi populasi
Etiologi dan Faktor Resiko
• Diabetes melitus tipe 2
• Obesitas
• Hipertrigliserida
• Malnutrisi protein
• Hipertensi
• Anoxia
• Sindrom metabolik
• Intoleransi glukosa
Pathological Spectrum of NAFLD
• Simple steatosis (NASH / Non-Alcoholic
Steatosis Hepatic)
– Akumulasi lemak pada hati tanpa adanya kerusakan
hepatoseluler, inflamasi, ataupun fibrosis
• Steatohepatitis
– Steatosis yang disertai kerusakan hepatoseluler (ballooning
degeneration, Mallory’s hyaline), inflamasi lobuler (dengan
polimorf), dan sering dengan fibrosis hepatik
• Cirrhosis
– Jaringan ikat fibrosis sudah menggantikan sel-sel hati
Patofisiologi Non-Alcoholic Steatosis Hepatic
• Belum jelas, paling diterima  the two hit theory
• Normal  asam lemak bebas masuk hati untuk
dimetabolisme lebih lanjut (mis: jadi trigliserid)
• Peningkatan massa jaringan lemak tubuh
pelepasan asam lemak bebas meningkat 
menumpuk di hepatosit  stres oksidatif 
kerusakan mitokondria
• Karena stres oksidatif melebihi kemampuan
antioksidan maka aktivasi sel stellata dan sitokin
pro inflamasi  inflamasi progresif 
pembengkakan, nekrosis dll
Patofisiologi Non-Alcoholic Steatosis Hepatic
TWO HIT THEORY
 HIT 1  akibat penumpukan lemak di hepatosit
 HIT 2  asam lemak di hepatosit >>  peningkatan
oksidasi dan esterifikasi lemak. Proses ini terfokus di
mitokondria  Peningkatan stress oksidatif
 Peningkatan konsentrasi endotoxin di hati
 Peningkatan aktivitas sitokrom P 450 2E1
 Peningkatan cadangan besi
 Penurunan aktivitas antioksidan
Grade/
Steatosis Steatohepatitis Fibrosis
Stage
Steatosis : makrovesikuler, 66% Fibrosis
lobulus terlibat perivenuler
< 33% Degenerasi balon: kadang zona 3,
1 hepatosit terlihat, di zona 3 hepatosit perisinusoidal,
terisi lemak Inflamasi lobular: akut, periselular;
tersebar, ringan (kadang kronik) ekstensif /
Inflamasi portal: - / ringan fokal
Steatosis : campuran mikro dan
makrovesikuler
Degenerasi balon: jelas terlihat,
Seperti di atas
33-66% di zona 3 hepatosit
dengan fibrosis
2 hepatosit Inflamasi lobular: ada sel PMN;
periportal fokal
terisi lemak inflamasi kronik ringan mungkin
/ ekstensif
ada
Inflamasi portal: ringan –
sedang
Grade/
Steatosis Steatohepatitis Fibrosis
Stage

Steatosis : campuran; >66%


lobulus (panasinar)
Degenerasi balon: nyata, di zona
> 66%
3 hepatosit Fibrosis
hepatosit
3 Inflamasi lobular: akut dan jembatan, fokal
terisi
kronik tersebar, sel PMN di zona / ekstensif
lemak
3 yang mengalami degenerasi
balon & fibrosis perisinusoidal,
Inflamasi portal: ringan – sedang

4 Sirosis
Tanda dan Gejala
• Sebagian besar tanpa gejala (asimptomatik)
• Fatigue
• Malaise
• Rasa tidak nyaman di perut kuadran kanan
atas
• Hepatomegali
• AST dan atau ALT ↑
Diagnosis
• Body Mass Index (BMI)
– Terjadi peningkatan angka BMI pada penderita
perlemakan hati
• Biopsi  GOLD STANDARD
– Dilakukan karena mampu :
• menyingkirkan penyakit hati lain,
• membedakan steatosis dari steatohepatitis,
• memperkirakan prognosis,
• menilai progresi fibrosis dari waktu ke waktu
Diagnosis
• Laboratorium
– Alkali fosfatase, GGT, feritin darah, saturasi transferin
me↑
– Hipoalbuminemia  waktu PT memanjang
– Hiperbilirubinemia  pada pasien sirosis

• Pencitraan
– USG (pe↑ difuse ekogenitas  hiperekoik)
– MRI (membedakan nodul keganasan dengan inflitrasi
fokal lemak di hati)
– CT-Scan (paremkim hati  densitas rendah)
Penatalaksanaan
• Mengontrol faktor risiko:
– Mengurangi berat badan dengan diet dan latihan
jasmani :
• Aktivitas fisik berupa latihan bersifat aerobik 30 menit/hari
• Mengurangi asupan lemak total menjadi < 30% dari total
asupan energi
• Mengurangi asupan lemak jenuh
• Mengganti dengan karbohidrat kompleks yang mengandung
15 gr serat serta kaya buah dan sayuran
– Mengurangi berat badan dengan tindakan bedah:
operasi bariatrik
Penatalaksanaan
Terapi farmakologi
– Antidiabetik dan insulin sensitizer : metformin,
tiazolidindion (troglizaton, rosiglitazon,
pioglitazon)
– Obat anti hiperlipidemia : gemfibrozil, statin
– Antioksidan : vitamin E, vitamin C, betain, N-
asetilsistein
– Hepatoprotektor : ursodeoxycholic acid (UDCA)
Komplikasi
Prognosis
• Steatosis dapat reversibel dengan penurunan
berat badan.
• Dari pasien dengan steatohepatitis, 10% akan
maju ke fibrosis dan sirosis.
• Pasien perlemakan hati non alkoholik yang
menjalani biopsi ulang telah menunjukkan
bahwa 30% kemajuan, 30% tetap stabil, dan
30% peningkatan selama periode 3 tahun
tanpa farmakologi.
LO 3

LIVER CIRHOSSIS
Sirosis
• Bentuk akhir kerusakan hati dengan digantinya jaringan
yang rusak oleh jaringan fibrotik yang menyebabkan
penurunan fungsi hati dan peninggian tekanan portal (IKA
FKUI).
• Keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir
fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai
dengan distorsi dari arsitektur hepar (kelainan bentuk
hepar) dan pembentukan nodulus regeneratif (IPD).

• Hal ini terjadi karena nekrosis hepatoselular, dimana


terjadi:
– Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan
ikat.
– Distorsi jaringan vaskular.
– Regenerasi nodularis parenkim hati.
Epidemiologi
• Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai
pada kaum laki-laki jika dibandingkan dengan
kaum wanita sekitar 1,6 : 1.
• Golongan umur 30 – 59 tahun dengan
puncaknya sekitar 40 – 44 tahun.
• Lebih dari 40 % pasien asimptomatis.
• Amerika 360/100.000 penduduk .
• Di indonesia data prevalensi sirosis hati belum
ada.
Etiology
• Alcaholism • Cardiac cirrhosis
• Chronic viral hepatitis • Inherited metabolic liver
– Hepatitis B disease
– Hepatitis C – Hemochromatosis
• Autoimmune hepatitis – Wilson’s disease
• Non-alcaholic – α1-antitrypsin deficiency
steatohepatitis • Cryptogenic cirrhosis
• Biliary cirrhosis
– Primary biliary cirrhosis
– Primary sclerosing
cholangitis
– Autoimmune
cholangiopathy
Klasifikasi
• Secara klinis
– Sirosis hati dekompensata
– Sirosis hati kompensata
• Secara konvensional
– Makronodular >3mm
– Mikronodular <3mm
– Campuran
• Berdasarkan etiologi dan morfologi
– Virus
– Alkoholik
– Post nekrosis
– Biliaris
Klasifikasi Secara Klinis
• Secara klinis, Sirosis terbagi atas :
– Sirosis hati kompensata, sering disebut dengan
Laten Sirosis hati. Pada stadium kompensata ini
belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya
stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan
screening.
– Sirosis hati dekompensata, dikenal dengan Active
Sirosis hati, dan stadium ini biasanya gejala-gejala
sudah jelas, misalnya ascites, edema dan ikterus.
Klasifikasi Secara Klinis
– Gejala awal sirosis (dekompensata) :
• Mudah lelah dan lemas
• Selera makan berkurang
• Perasaan perut kembung
• Mual
• BB ↓
• Pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis
mengecil, buah dada membesar,hilangnya
dorongan seksualitas.
Klasifikasi Secara Klinis
– Gejala lanjut sirosis (kompensata), gejala-gejala
lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi
kegagalan hati dan hipertensi porta :
• hilangnya rambut badan,
• gangguan tidur
• Demam yang tidak terlalu tinggi
• Gangguan pembekuan darah
• Perdarahan gusi
• Epistaksis
• Gangguan siklus haid
• Ikterus dengan air kemih berwarna sperti the pekat
• Muntah drah/melena
Klasifikasi Secara Konvensional
• Secara makroskopik sirosis dibagi atas :
– Mikronodular
• Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur.
• Besar nodul sampai 3 mm
– Makronodular
• Ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan
bervariasi
• Besar nodul lebih dari 3 mm
– Campuran
• Sirosis mikronodular yang berubah menjadi
makronodular.
Macronodular Micronodular
Viral Patogenesis
• Infeksi viral B/C  peradangan hati nekrosis
meliputi daerah yang luas  terjadi kolaps
lobulus hati dan jaringan parut muncul septa
fibrosa difus dan nodul hati.
• Nodul sel hati terbentuk dari regenerasi sel-sel
hati yang masih baik. Jadi fibrosis pasca nekrotik
adalah dasar timbulnya sirosis hepatis. Walaupun
etiologinya berbeda, namun gambaran histologi
sirosis hepatis sama.
Sirosis Laennec
• Disebut sirosis portal, alkoholik, dan sirosis gizi.
• Perubahan pertama pada hati yang ditimbulkan alkohol
adalah akumulasi lemak secara gradual di dalam sel-sel
hati (infiltrasi).
• Infiltrasi lemak juga ditemukan pada kwashiorkor (def.
protein yang berat), hipertiroidisme, dan diabetes.
• Akumulasi lemak mencerminkan adanya
– sejumlah gangguan metabolik, termasuk pembentukan
trigliserida secara berlebihan
– Pemakaiannya yang berkurang dalam pembentukan
lipoprotein
– Penurunan oksidasi asam lemak
Sirosis Laennec
• Pada kasus sirosis laennec yang kronis, lembaran-
lembaran jaringan ikat yang tebal terbentuk pada
pinggir-pinggir lobulus, membagi parenkim menjadi
nodula-nodula halus.
• Nodula ini membesar akibat aktivitas regenerasi
sebagai usaha hati untuk mengganti sel-sel yang rusak.
• Hati dibungkus oleh kapsula fibrosa yang tebal (sirosis
nodular hati) lanjutnya hati akan menciut, keras, dan
hampir tidak memiliki parenkim normal pada stadium
akhir, dengan akibat hipertensi portal dan gagal hati.
Patofisiologi Sirosis Laennec
• Alkohol  akumulasi lemak di hati 
infiltrasi lemak di hati  pembentukan TG
meningkat  output TG berkurang 
pembentukan jaringan parut yang difus 
kehilangan sel hati  nodul regeneratif 
destruksi hepatosist yg kontinu  sintesis
kolagen  fibrosis  sirosis.
Tanda dan Gejala Sirosis Laennec
• Agitation
• Melena
• Ginekomastia
• Confusion (encephalopathy)
– Perubahan kesadaran
– Halusinasi
– Gangguan ingatan jangka pendek atau panjang
• Kesulitan dalam konsentrasi dan memusatkan perhatian
• Mudah lelah terutama saat berdiri
• Tampak kesakitan (paleness)
• Tachycardia, ketika berubah posisi ke berdiri
• Eritem pada tangan atau kaki
• Pergerakan yang lambat (letargi)
• Vomiting (segar atau coffee ground)
Pemeriksaan Penunjang Sirosis
Laennec
• Pemeriksaan darah
• Biopsi hati
• Uji fungsi hati
• Serum ferritin

Tes untuk menilai kemungkinan penyebab lain :


• Abdominal CT scan
• USG
Penatalaksanaan Sirosis Laennec
• Terutama adalah menghentikan konsumsi alkohol 
hati akan membaik
– Jika sudah mengalami cirrhosis  prevensi
terhadap komplikasi
• Konsumsi vitamin B complex dan asam folat 
memberikan tambahan nutrisi
• Transplantasi hati
Prognosis Sirosis Laennec
• Buruk  jika tidak dihentikan konsumsi alkohol
• Baik  jika penggunaan dihentikan

Komplikasi Sirosis Laennec


• Perdarahan varises esofagus
• Ensefalopati hepatic
• Hipertensi portal
Sirosis Postnekrotik
• Sirosis postnekrotik agaknya terjadi menyusul
nekrosis berbecak pada jaringan hati,
menimbulkan nodul-nodul degeneratif besar dan
kecil yang dikelilingi dan dipisahkan oleh jaringan
parut, berselang- seling dengan jaringan
parenkim normal.
• Patofisiologi
– Hepatosit dikelilingi dan dipisahkan oleh jaringan
parut  kehilangan banyak sel hati
• Ciri khasnya:
– Sirosis ini merupakan faktor predisposisi timbulnya
neoplasma hati primer
Sirosis Biliaris
Etiologi :
• Obstruksi biliaris pascahepatik (Cholestasis) 
penumpukan empedu di dalam hati  kerusakan sel hati
 hati membesar, keras, granula halus dan kehijauan
– Sirosis biliaris primer
• perempuan 30-65
• pada penyakit gangguan autoimun mis AR
• ec:pembendungan empedu intrahepatic yg menahun
– Sirosis biliaris sekunder
• ec: pembendungan empedu extrahepatic
striktur duktus koledokus
batu duktus koledokus
karsinoma duktus koledokus
atresia congenital ekstrahepatic sal empedu
Sirosis Biliaris
• Makroskopis
– Hati membesar
– Kehijauan
– Mikronodulus
• Mikroskopis
– Fibrosis jaringan ikat
– Saluran empedu melebar isi empedu
– PMN
Komplikasi Sirosis
• Edema dan asites
• Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)
• Varises esofagus
• Ensefalopati hepatis
• Hepatorenal syndrome
• Hepatopulmonary syndrome
• Hipersplenisme
• Kanker hati (HepatoCellular Carcinoma)
Gejala Sirosis Hati
• Gejala gastrointestinal yang tidak khas :
anoreksia,mual,muntah dan diare.
• Demam,berat badan turun, lekas lelah.
• Asites,hidrotoraks dan edema.
• Ikterus kadang-kadang urin menjadi lebih tua
warnanya atau kecoklatan.
• Hepatomegali,lebih lanjut mengecil karena
fibrosis. Bila terjadi demam,ikterus dan asites
dimana demam bukan oleh sebab lain maka
dikatakan sirosis dalam keadaan aktif.
Gejala Sirosis Hati
• Kelainan pembuluh darah seperti kolateral di
dinding abdomen dan toraks,kaput medusa,wasir
dan varices esofagus.
• Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari
hiperestrogenisme yaitu :
– Impotensi, atrofi testis, ginekomastia,hilangnya
rambut aksila dan pubis.
– Amenore, hiperpigmentasi areola mammae.
– Spider nervi dan eritema.
– Hiperpigmentasi
Clinical Effects
Diagnosis
• Pada stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sangat sulit
menegakkan diagnosis SH.
• Pada proses lanjutan dari kompensasi sempurna mungkin bisa
ditegakkan diagnosis dengan bantuan pemeriksaan klinis yang
cermat, laboratorium biokimia / serologi marker dan pemeriksaan
penunjang lainnya.
• Pada kasus tertentu diperlukan pemeriksaan biopsi hati /
peritoneoskopi. Sulit membedakan hepatitis kronik aktif yang berat
dengan SH dini.
• Pada stadium dekompensasi kadang tidak sulit menegakkan
diagnosis SH dengan adanya :
– Splenomegali
– Ascites
– Edema pretibial
– Laboratorium biokimia khususnya albumin
– Tanda kegagalan hati berupa : eritema palmaris, spider naevi, vena
kolateral
Diagnosis
• Suharyono Soebandiri memformulasikan bahwa 5
dari 7 tanda dibawah ini sudah dapat menegakkan
diagnosis SH dekompensasi, tanda-tandanya antara
lain :
– Ascites
– Splenomegali
– Perdarahan varises (hematemesis)
– Penurunan albumin
– Spider naevi
– Eritema palmaris
– Vena kolateral
Pemeriksaan Lab
• SGOT-SGPT (AST-ALT) meningkat
• Alkali fosfatase meningkat > 2-3x batas normal
• GGT  tinggi pada sirosis alkoholik  menginduksi GGT &
menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit
• Bilirubin : N maupun ↑↑
• Albumin : konsentrasinya menurun
• Globulin : konsentrasinya meningkat
• PT (Prothrombin Time) : memanjang
• Natrium serum menurun t.u sirosis + ascites 
ketidakmampuan ekskresi air bebas
• Kelainan hematologi anemia
• Pemeriksaan radiologis  komfirmasi adanya hipertensi
porta
Pemeriksaan Lab
• Terjadi anemia (normokrom normositer, hipokrom
mikrositer, atau hipokrom makrositer)
• Pemeriksaan CHE (kolinesterase), bila terjadi kerusakan
hepar kadarnya akan menurun
• Pemeriksaan kadar elektrolit
• Peningkatan kadar gula darah pada SH lanjut karena
kurangnya kemampuan hati untuk mensintesa glikogen
• Pemeriksaan serologi penanda virus untuk mengetahui
penyebabnya
• Pemeriksaan Alfa Feto Protein (AFP) untuk
menentukan apakah terjadi proses keganasan
Pemeriksaan Penunjang
• Radiologi: USG
– Untuk melihat sudut hati, permukaan hati,
ukuran, homogenitas, dan adanya massa.
– Pada sirosis lanjut, hati mengecil dan nodular,
permukaan irregular, dan adanya peningkatan
ekogenitas parenkim hati
– USG juga bisa untuk melihat asites, splenomgeali,
trombosis vena porta, dan pelebaran vena prota,
serta skrining adanya karsinoma hati pada pasien
sirosis
Patologi
• Makroskopik :
– Hati awalnya membesar  hati menjadi lebih kecil.
– Permukaannya ireguler, konsistensinya keras, dan
warnanya kuning (jika berhubungan dengan steatosis).
– Berdasarkan ukuran nodul, ada 3 tipe makroskopik
hati yaitu:
• Mikronodular (sirosis Laennec atau sirosis portal),
nodul berukuran kurang dari 3 mm
• Makronodular (sirosis pasca nekrotik) nodul
berukuran lebih dari 3 mm, dan
• sirosis campuran, bermacam-macam nodul dengan
ukuran yang berbeda-beda.
Patologi
• Mikroskopik :
– Pembentukkan nodul-nodul yang dikelilingi oleh septa
fibrosa. Dalam nodul ini, pembentukkan hepatosit
cenderung terganggu.
– Traktus portal, vena sentral dan pola radial hepatosit
tidak ada. Septa fibrosa ini penting dan dapat
menggambarkan infiltrat radang, seperti limfosit dan
makrofag.
Penatalaksanaan
Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa :
1. Simptomatis
2. Supportif, yaitu :
a. Istirahat yang cukup
b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang
c. Pengobatan berdasarkan etiologi
3. Pengobatan yang spesifik dari sirosis hati akan
diberikan jika telah terjadi komplikasi seperti:
1. Asites
2. Spontaneous bacterial peritonitis
3. Hepatorenal syndrome
4. Ensefalopathy hepatic
Penatalaksanaan
Sirosis yang diketahui etiologinya :
– Alkohol
Intake alkohol dihentikan dan untuk menghambat
perkembangan kolagenik dapat dicoba pemberian D
penicilamine (helating agent) dan Colchicine. Diet
tinggi kalori (3000 kal) dengan kandungan protein 70 –
90 g/hari.
– Hemokromatosis
Dihentikan pemakaian preparat besi dan dilakukan
venaseksi 2x/minggu sebanyak 500 cc selama
setahun.
– Penyakit Wilson
Diberikan D Penicilamine 20 mg/kgBB/hari yang akan
mengikat kelebihan cuprum dan menambah ekskresi
melalui urin.
Penatalaksanaan
– Hepatitis kronik autoimun
Diberikan kortikosteroid
– sirosis hati akibat infeksi virus C
dapat dicoba dengan interferon. Sekarang telah
dikembangkan perubahan strategi terapi bagian
pasien dengan hepatitis C kronik yang belum
pernah mendapatkan pengobatan IFN seperti
• kombinasi IFN dengan ribavirin,
• terapi induksi IFN,
• terapi dosis IFN tiap hari
Penatalaksanaan Non-farmako
• Diet rendah protein (DH III : protein 1 g/kgBB,
maksimal 55 kg)
– Bila ada ascites  Diet rendah garam II (600 – 800
mgNa/hari) atau III (1000 – 1200 mgNa/hari).
– Bila proses tidak aktif, diperlukan diet tinggi kalori
(2000 - 3000 kal) dan tinggi protein (80 - 125
g/hari).
– Bila ada tanda-tanda ensefalopati / koma
hepatikum  protein dalam makanan dihentikan
(DH I).
Komplikasi
Komplikasi
LO 4

HEPATOMA
Klasifikasi Kanker Hati
• Ada dua tipe kanker yang berpotensi menyerang hati:
• Kanker hati primer
–  Sel-sel kanker pertama kali terbentuk di dalam hati dan selanjutnya
menyebar dan merusak organ lain.
– Cholangio Carcinoma : kanker yang berawal dari saluran empedu
– Hepatoblastoma :pada umumnya menyerang anak-anak atau anak yang
mengalami pubertas
– Angiosarcoma : kanker yang jarang terjadi, bermula di pembuluh darah yang
ada pada hati.
– Hepatoma (HCC) –berawal di hepatosit dan dapat menyebar ke organ yang
lain.
• Kanker hati sekunder
– Kanker yang menyerang hati ini berasal dari sel-sel kanker yang terbentuk di
organ lain, menyerang hati karena prinsip kerja hati yang menyaring darah dari
racun dan virus.
– Organ-organ yang menjadi tempat tumbuh sel kanker diantaranya: colon,
pankreas, perut, payudara, dan rektum.
Hepatoblastoma
• Tumor hati yang biasa menyerang anak-anak
(1-2 anak / 1.000.000 kelahiran)
• Memiliki 2 variasi anatomi
– Epithelial cell type
– Mixed epithelial and mesenchymal type
• Threatment
– Chemotherapy
– Complete surgical resection
Cholangio Carsinoma
• Adenokarsinoma dari epitel ductus
• Cancer hati tersering ke-2 di dunia
• 7.6% dari penderita kanker meninggal karena
CCA
• Klasifikasi
– Extrahepatic CCA
– Intrahepatic CCA
HCC
• Merupakan tumor ganas hati primer yang berasal
dari hepatosit.
• Sekitar 80% dari kasus HCC di dunia berada di
negara berkembang seperti asia timur, asia
tenggara & afrika tengah yang diketahui sebagai
wilayah dengan prevalensi tinggi hepatitis virus.
• HCC jarang ditemukan pada usia muda, kecuali di
wilayah yang endemik infeksi HBV serta banyak
terjadi transmisi HBV perinatal.
• Rasio kasus laki & perempuan dengan angka
kekerapan HCC tinggi adalah 8 : 1.
Etiologic factors
• Chemical carcinogens
– product of the Aspergillus fungus, called aflatoxin B1
– pesticides and insecticides are known rodent
carcinogens
• Hepatitis
– HCV & HBV
• Other
– macro & micro nodular cirrhosis
– autoimmune chronic active hepatitis, cryptogenic
cirrhosis, and nonalcoholic steatohepatitis (NASH)
HCC Risk Factors
Hub HCC & HBV
• Hub antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya HCC
terbukti kuat, baik secara epidemiologis, klinis
maupun eksperimental.
• Umur saat terjadi infeksi merupakan faktor resiko
penting, karena infeksi HBV pada usia dini berakibat
akan terjadi persistensi (kronisitas).
• Karsinogenisitas HBV terhadap hati mungkin terjadi
melalui proses inflamasi kronik, pe↑ proliferasi
hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel
pejamu, dan aktivitas protein spesifik HBV
berinteraksi dengan gen hati.
Hub HCC & Sirosis Hati
• Sirosis merupakan faktor risiko utama HCC di dunia &
melatarbelakangi >80% kasus HCC.
• Otopsi pada pasien SH mendapatkan 20-80%
diantaranya telah menderita HCC.
• Pada kasus 60-80% dari SH makronodular & 3-10%
dari SH mikronodular ditemukan adanya HCC.
• Predilektor utama HCC pada SH adalah jenis kelamin
pria, pe↑ kadar alfa feto protein (AFP) serum,
beratnya penyakit & tingginya aktifitas proliferasi sel
hati.
Penyebaran HCC
• Metastasis intrahepatik dapat melalui pembuluh
darah, saluran limfe atau infiltrasi langsung.
• Metastasis ektrahepatik dapat melibatkan vena
hepatika, vena porta atau vena kava.
• Dapat terjadi metastasis pada varises esofagus dan di
paru.
• Metastasis sistemik seperti ke kelenjar getah bening di
porta hepatis tidak jarang terjadi & dapat juga sampai
ke mediastinum.
• Bila sampai ke peritoneum, dapat menimbulkan asites
hemoragik → sudah memasuki stadium terminal.
Clinical features
HCC Physical signs
• Hepatomegaly 50–90%
• Abdominal bruits 6–25%
• Ascites 30–60%
• Splenomegaly is mainly due to portal hypertension
• Weight loss and muscle wasting
• Rapidly growing or large tumors
• Fever 10–50%
• jaundice, dilated abdominal veins, palmar erythema,
gynecomastia, testicular atrophy, and peripheral
edema
• Budd-Chiari syndrome
Kriteria Diagnostik HCC
(Barcelona EASL Conference)
• Kriteria sito-histologis
• Kriteria non-invasif (khusus untuk pasien SH)
• Kriteria radiologis : koinsidensi 2 cara imaging
(USG/CT-spiral/MRI/angiografi)
– Lesi fokal >2cm dengan hipervaskularisasi arterial
• Kriteria kombinasi : satu cara imaging dengan
kadar AFP serum
– Lesi fokal >2cm dengan hipervaskularisasi arterial
– Kadar AFP serum >= 400ng/mL
HCC Staging
HCC Diagnosis
• History & physical
– history of hepatitis or jaundice, blood transfusion, or use
of intravenous drugs
– history of HCC or hepatitis should be sought
– assessing stigmata of underlying liver disease (jaundice,
ascites, peripheral edema, spider nevi, palmar erythema,
and weight loss)
– Evaluation of the abdomen
• Serological assays
– Alpha-Fetoprotein (AFP) is a serum tumor marker in HCC
– des-gamma-carboxy prothrombin (DCP), a protein induced
by vitamin K absence (PIVKA-2)
HCC Diagnosis
• Radiology
– USG
– CT
– MRI
– PET
• Pathologic diagnosis
– the tumors are hypervascular
– patients often have thrombocytopenia and
decreased clotting factors
Treatment Algorithm
Terapi HCC
• Reseksi hepatik  pasien dalam kelompok non sirosis
• Transplantasi hati  pasien HCC dan sirosis hati,
memberikan kemungkinan untuk menyingkirkan tumor dan
menggantikan parenkim hati yang mengalami disfungsi.
• Abiasi Tumor Perkutan
• Terapi paliatif  HCC stadium menengah lanjut
(intermediate advanced stage)
• Imunoterapi dengan interferon
• Terapi antiestrogen
• Antiandrogen
• Okreotid
• Radiasi internal
• Kemoterapi arterial
HCC Experimental Therapies
Pencegahan
• Pencegahan hepatoma adalah dengan
mencegah penularan virus hepatitis B atau C.
• Vaksinasi merupakan pilihan yang bijaksana
tetapi saat ini baru tersedia vaksinasi untuk
hepatitis virus B.
Prognosis
• Buruk meskipun penyembuhan dapat dicapai
dengan hepatektomi parsial radikal tapi
jarang.
• Sebagian besar kematian terjadi 1 tahun
setelah diagnosis oleh karena kegagalan hati/
metastasis.
Daftar Pustaka
• Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi
S, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI,
2006.
• McPherson RA, Pincus MR, editors. Henry's Clinical
Diagnosis and Management by Laboratory Methods.
21st ed. Philadelphia : Saunders Elsevier, 2007.
• Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran
pathologic basis of disease. 7th ed. Philadelphia :
Elseiver, Churchill Livingstone, 2005.
• http://emedicine.medscape.com/article/175472-
overview#a7