PROGRAM JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL-
KARTU INDONESIA SEHAT
(JKN-KIS)

1
GARIS BESAR KULIAH JKN

PENDAHULUAN

KEPESERTAAN

MANFAAT JAMINAN
KESEHATAN

SANKSI DAN DENDA

2
A. PENDAHULUAN

1 LANDASAN HUKUM

SISTEM JAMINAN
2 KESEHATAN NASIONAL

3
 1. LANDASAN HUKUM

UU No.40 Tahun 2004

01 tentang Sistem Jaminan
Kesehatan Nasional

Setiap orang,
UU No.24 Thn 2011
tentang Badan termasuk orang
02 Penyelenggara Jaminan
Sosial asing yang
bekerja paling
singkat 6 bulan di
03 PP No. 86 Thn 2013
Indonesia, wajib
menjadi peserta
program Jaminan
PerPres No. 12 Thn 2013
PerPres No. 111 Thn 2013 Sosial
04 PerPres No.19 Thn 2016
PerPres No.28 Thn 2016

4
2. Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 Azas 5 Prinsip 9 Prinsip

Jaminan Kesehatan Kegotong-royongan
Kemanusiaan Jaminan Kecelakaan Nirlaba
Manfaat Kerja Keterbukaan
Keadilan sosial bagi Jaminan Hari Tua Kehati-hatian
seluruh rakyat Jaminan Pensiun
Indonesia Akuntabilitas
Jaminan Kematian
Portabilitas
Kepesertaan Wajib
Dana Manfaat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta

5
B. KEPESERTAAN

6
 B. KEPESERTAAN
1 JENIS KEPESERTAAN

2 PENTAHAPAN
KEPESERTAAN

PEKERJA PENERIMA
3 UPAH
PEKERJA BUKAN
4 PENERIMA UPAH DAN BP

5 PBI APBN/ APBD

6 IDENTITAS PESERTA
 1. JENIS KEPESERTAAN

A Pekerja Penerima Upah (PPU) dan Anggota Keluarganya

Bukan
Penerima
Bantuan B Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)
Iuran (PBI) dan Anggota Keluarganya

C Bukan Pekerja (BP) dan Anggota Keluarganya

A
Penerima PBI APBN
Bantuan
8
Iuran (PBI) B
PBI APBD
 2. PENTAHAPAN KEPESERTAAN

2019

2016 Universal Coverage

2015 Paling lambat 1 Januari

2016
 Usaha mikro
2014 Paling lambat 1 Januari
2015
 BUMN
Mulai 1 Januari 2014  Usaha besar
 PBI  Usaha menengah
 TNI/POLRI  Usaha kecil
 Eks Askes
 Eks Jamsostek

Pasal 6 (3)
PerPres Nomor: 111 Tahun 2013
 3. PEKERJA PENERIMA UPAH

a Iuran

b Hak Kelas Rawat

c Kemudahan Pendaftaran

10
 PENAMBAHAN KELOMPOK PESERTA
PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

PASAL 4 PASAL 4
(2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana (2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri
atas: atas:
a. Pegawai Negeri Sipil; a. Pegawai Negeri Sipil;
b. Anggota TNI; b. Anggota TNI;
c. Anggota Polri; c. Anggota Polri;
d. Pejabat Negara; d. Pejabat Negara;
e. Pegawai Pemerintah non e. pimpinan dan anggota Dewan
Pegawai Negeri; Perwakilan Rakyat Daerah;
f. pegawai swasta; dan f. Pegawai Pemerintah non
g. Pekerja yang tidak termasuk Pegawai Negeri;
huruf a sampai dengan huruf g g. pegawai swasta; dan
yang menerima Upah. h. Pekerja yang tidak termasuk
huruf a sampai dengan huruf g
yang menerima Upah
PERPRES 12 TAHUN 2013 jo.
PERPRES 111 TAHUN 2013 PERPRES 19 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN
KEDUA ATAS PERPRES 12 TAHUN 2013 TENTANG
TENTANG JAMINAN KESEHATAN
JAMINAN KESEHATAN
a. IURAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

PNS,TNI/Polri, Pejabat
BUMN, BUMS, BUMD Negara, pimpinan dan
anggota DPRD, PPNPN

Pekerja
3% Pemberi Kerja
Gaji Pokok +
Tunjangan tetap
2% Pekerja
Maks Rp. 8.000.000,-

Menanggung 5
Anggota Keluarga
Tambahan Keluarga
lainnya : 1%

Pemberi
Kerja

BERLAKU MULAI 1 APRIL 2016

12
 b. HAK KELAS RAWAT

KELAS I

KELAS II

SESUAI PERPRES NO. 28 TAHUN 2016,

BERLAKU MULAI 1 APRIL 2016
13
 c. KEMUDAHAN BU MENDAFTAR

Per BPJS Kesehatan Nomor 1

Tahun 2016 tentang Tata Cara
Pendaftaran, Penagihan,
Pembayaran dan Pelaporan
Iuran Secara Online Bagi
Peserta PPU Dari BU Baru
Dalam Rangka Kemudahan
Berusaha
PELAPORAN
IURAN

PEMBAYARAN
PENAGIHAN
PENDAFTARAN

04
02 03
01
 PENDAFTARAN BADAN USAHA VIA WEB BPJS KESEHATAN

1 Entri
Daftar
Badan Usaha Baru Data Entri
mengakses Website Realtime Data
BPJS Kesehatan Aplikasi
Registrasi Online
Nomor VA,
User id +
password
Notifikasi email untuk aktivasi terbentuk
Badan maks. 3 jam
Usaha
Baru
BU mengaktivasi via
email

2
BU mendapatkan Nomor Virtual Account/ Aktivasi Sukses
VA, User id Password Edabu, Formulir
Registrasi (pdf)
4. PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH &
BUKAN PEKERJA (PBPU & BP)

16
a. IURAN PBPU & BP

Rp 80.000/Org/Bln

Rp 51.000/Org/Bln

Rp 25.500/Org/Bln

*berlaku mulai tanggal 1 April 2016

17
 b. PENDAFTARAN PBPU/BP
PBPU/BP dapat mendaftar secara kolektif

Menggunakan titik
Layanan Pendaftaran:
• KC BPJS Kesehatan
• Bank yang Bekerja
Sama
• Website
1 3
Administrasi Pendaftaran
oleh Petugas Pembayaran Virtual
Account oleh Calon
• Administrasi kepesertaan Peserta
• Verikasi data
Pembayaran iuran paling S
kependudukan
cepat 14hari kalender dan E
• Penyiapan fasilitas paling lambat 30 hari L
kesehatan tingkat pertama kalender setelah proses E
S
pendaftaran melalui A
nomor calon I
peserta saat mendaftar.

4
Calon Peserta

Persyaratan Pendaftaran Peserta 2 5

•Mendaftarkan satu keluarga dengan kelas perawatan yang sama Identitas Peserta
•Menyerahkan Formulir DIP yang telah diisi
•Menyerahkan 1 lembar pas foto ukuran 3 x 4 cm Peserta
•Memperlihatkan KTP dan KK asli
Kartu JKN-KIS melalui
•Nomor rekening bank bagi Peserta yang memilih kelas I dan kelas II Kantor Cabang/ Klok
•Menandatangani persetujuan untuk mematuhi syarat dan ketentuan yang berlaku.
e-ID melalui :
Catatan: • Pihak Ketiga (Bank)
Pendaftaran peserta melalui website mengisi formulir DIP Sesuai persayaratan di atas dan melakukan
upload foto pada website.
• Website
 5 PBI APBN/ APBD

Diberlakukan sejak
tanggal 1 Januari 2016
6. IDENTITAS PESERTA JKN-KIS YANG BERLAKU
C. MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

ALUR PELAYANAN
KESEHATAN

MANFAAT AKOMODASI

21
 Peserta mengalami
Sakit

Faskes Primer

Puskesmas, Rujuk / Program

Klinik dan Dokter Rujuk Balik
Praktek
Perorangan Rujukan Sesuai
yang Bekerja Indikasi Medis
Sama dengan
BPJS Kesehatan • Poli
Spesialis
IGD • FKTL/
Gawat Darurat/ Emergency
Rumah
Sakit

BPJS Kesehatan Klaim

22
 PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN di FASKES TK. PERTAMA
Faskes Pertama
Dokter praktek, klinik 24
jam, puskesmas
• Administrasi pelayanan;
• Pelayanan promotif dan preventif;
Pelayanan kesehatan • Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
tingkat pertama, • Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
meliputi pelayanan operatif;
kesehatan non • Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
spesialistik yang • Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
mencakup: • Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pratama; dan
• Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
 Faskes Lanjutan
Rumah Sakit PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN
Yang bekerjasama dengan BPJS di FASKES LANJUTAN
Kesehatan
Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan
Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
1. Administrasi pelayanan
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis & sub spesialis
3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis
6. Rehabilitasi medis
7. Pelayanan darah;
8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan
9. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan
10.Perawatan inap non intensif Perawatan inap di ruang intensif.
Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
1. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan
yang berlaku;
2. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
3. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit
atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;  BPJS Ketenagakerjaan
4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib
sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas  Asuransi Jasa Raharja
5. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
6. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
7. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
8. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
9. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; BNN
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
10. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi
yang membahayakan diri sendiri;
11. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);
12. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
13. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
14. perbekalan kesehatan rumah tangga;
15. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah;  BNPB
16. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable
adverse events)
17. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan
yang diberikan.
 ALAT BANTU KESEHATAN
No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan

1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D silindris

0,25D Paling cepat 2 Th.
Kelas 2 : Rp.200.000,- Sekali sesuai dg. indikasi
medis
Kelas 1 : Rp. 300.000,-

2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th. sekali dg.
Indikasi medis

3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang Paling cepat 2 Th. Sekali
sama dan full protesa sesuai dg. indikasi medis

Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2

rahang
 ALAT BANTU KESEHATAN
ALAT BANTU KESEHATAN
No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan

4. Protesa Alat Gerak Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali

Tangan & Kaki Palsu sesuai dg. indikasi medis

5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 2 Th. sekali dg.
Indikasi medis

6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th. Sekali

sesuai dg. indikasi medis

7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali

sesuai dg. indikasi medis
D. SANKSI & DENDA

29
 BENTUK SANKSI TIDAK MENDAPAT PELAYANAN
PUBLIK TERTENTU

PEMBERI KERJA : SETIAP ORANG :

1. Perizinan terkait usaha

2. Izin yang diperlukan dalam 1.
mengikuti tender proyek 2.
3. Izin Mempekerjakan Tenaga 3.
Kerja Asing (IMTA) 4.
4. Izin Perusahaan Penyedia Jasa 5.
Pekerja/ Buruh (PPJP/ PPJB)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Surat Izin Mengemudi (SIM)
Sertifikat tanah
Paspor
Surat Tanda Nomor Kendaraan
(STNK)
Designed by freepik
 PESERTA PBPU & BP
DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

SIMULASI RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (RJTL)

Peserta Hak Rawat Kelas Kepesertaan non aktif

Telat membayar iuran 5
I dengan Premi sementara, Penjaminan
bulan sejak tgl 10 jatuh
Pelayanan diberhentikan
Rp 80.000,- tempo
sementara

a. Peserta membayar iuran

bulan tertunggak sebesar
Rp 80.000/bulan x 5 bulan Peserta menjalani
= Rp 400.000,- dan perawatan RJTL sesuai Dijamin BPJS Kesehatan
prosedur
b. Peserta membayar iuran
bulan berjalan Rp 80.000,-

Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta
Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat
dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.
keterangan dari instansi yang berwenang.
 DENDA PESERTA PBPU & BP
DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

SIMULASI RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN (RITL)

Kepesertaan non aktif

Peserta Hak Rawat Kelas Telat membayar iuran 5 sementara, Penjaminan
I dengan Premi Rp bulan sejak tgl 10 jatuh Pelayanan
80.000,- tempo diberhentikan
sementara

Pada hari ke-5 sejak

Status Kepesertaan
a. Peserta membayar iuran aktif, pasien menjalani
bulan tertunggak sebesar RITL dengan kode WAJIB membayar denda
Rp 80.000/bulan x 5 bulan grouper INA CBG’s (I-1- sebsar 2.5% x Rp
= Rp 400.000,- dan 02-I) Prosedur Katup 55.871.700 x 5 = Rp
b. Peserta membayar iuran Jantung dengan 6.983.962,-
bulan berjalan Rp 80.000,- Kateterisasi Ringan;
biaya sebesar Rp
55.871.700,-

Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk

Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat *)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta
keterangan dari instansi yang berwenang. dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.