Rabu, 13 November 2019

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 19033864/ 0001123027

Nama : Ny. SNBH
Umur : 62 th
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : LK II, Kelurahan Sukamoro, Kecamatan Talang
Kelapa, Kab. Banyuasin
Status : Menikah
Pendidikan : S1
Jaminan : BPJS Kelas I
MRS IGD : tanggal 12-11-2019 (Pukul 09.00 WIB)
MRS Bangsal : tanggal 13-11-2019 (Pukul 18.30 WIB )
Rupit 1.1.Kamar 8 Bed 1
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Badan bertambah lemas sejak 3 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Sesak nafas sejak 2 minggu SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 2 minggu SMRS
 Pasien mengeluh badan lemas, sempoyongan ada, pandangan
berkunang-kunang ada. Mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak
ada, telinga berdenging tidak ada, lebam pada kulit tanpa
diketahui penyebabnya tidak ada.Demam tidak ada, menggigil
tidak ada.
 Pasien juga mengeluh sesak nafas, sesak nafas ada , sesak
nafas dipengaruhi aktivitas dan berkurang dengan istirahat.
Terbangun di malam hari karena sesak nafas ada. Sesak
berkurang dengan posisi duduk. Sesak tidak dipengaruhi cuaca
dan emosi. Batuk ada, dahak tidak ada. Sembap pada kedua
tungkai kaki ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan….
 Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, nyeri
dada tidak ada. BAK sedikit ± 1/4 gelas aqua/24 jam. BAB tidak
ada keluhan. Pasien kemudian berobat ke RS Myria dan
dirawat selama 3 hari, dikatakan sakit ginjal. Pasien diberi obat
furosemid yang membuat sering BAK. Keluhan sesak dan
lemas dirasakan berkurang. Pasien rawat jalan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 3 hari SMRS
 Pasien mengeluh badan kembali bertambah lemas,
sempoyongan ada, pandangan berkunang-kunang ada.
Mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada, telinga berdenging
tidak ada, lebam pada kulit tanpa diketahui penyebabnya tidak
ada. Demam tidak ada, menggigil tidak ada.
 Pasien juga kembali mengeluh sesak nafas, sesak nafas ada,
sesak nafas dipengaruhi aktivitas dan berkurang dengan
istirahat. Terbangun di malam hari karena sesak nafas ada.
Pasien lebih nyaman duduk bila sesak nafas. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca dan emosi. Batuk ada, dahak tidak ada.
Sembap pada kedua tungkai kaki ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan….
 Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, nyeri
dada tidak ada. BAK sedikit ± 1/4 gelas aqua/24 jam. BAB tidak
ada keluhan. Pasien kemudian berobat ke RS Myria dan dirujuk
ke IGD RSMH Palembang.
 RIWAYAT PENYAKID DAHULU
• Pasien diketahui mengalami kencing manis sejak 8 tahun
SMRS, pasien meminum obat metformin dan mengaku pernah
memakai obat yang disuntik 3x sehari. Pasien tidak pernah
kontrol dan menggunakan obat kencing manis selama 3 tahun
yang terakhir.
• Pasien juga mempunyai tekanan darah tinggi sejak 1 tahun,
tidak kontrol teratur. Pasien pernah minum amlodpin 10 mg,
tetapi tidak teratur.
 Riwayat sakit batu ginjal disangkal
 Riwayat BAK seperti cucian daging disangkal
 Riwayat BAK berpasir disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat sakit darah tinggi ada, ibu pasien.

 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat sakit ginjal dalam keluarga disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI
 Pasien adalah seorang pensiunan guru PNS. Pasien tinggal
bersama suami yang juga pensiunan PNS guru.
 Pasien berobat menggunakan BPJS kelas I.
 Kesan sosial ekonomi menengah.
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 130 /80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 22 kali/menit
TB : 158 cm
BB : 54 kg
Sp02 : 97 % (O2 2 l/m nasal kanul)
IMT : 21, 6 kg/m2(normoweight)
GDS (stick) : 114 mg/dL
 PEMERIKSAAN FISIK IGD

 Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)

 Leher : Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O
 Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-/-)
 Cor : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Datar, lemas, Hepar dan lien tidak teraba, shifting
dullness (-), bising usus (+) normal,
 Extremitas : Edema pretibia (+/+) palmar pucat (+/+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG, IGD, RSMH Tanggal 12-11-2019

Sinus rhythm, Reguler HR: 84x/ menit, Axis ke kiri , Gelombang P

normal, PR interval 0,20 detik, kompleks QRS 0,06 detik, Gelombang
ST dan T normal, R/S di V1 < 1, SV1+ RV5/V6 <35.
Kesan: LAD
 DAFTAR MASALAH

1. Anemia
2. CAD/HHD fs NYHA II
3. DM tipe 2 normoweight controlled
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• 02 2 l/m
• Diet DM 1700 kalori
• Rendah protein 50 gr
• Cek darah rutin, ureum, kreatinin, elektrolit, gula darah
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis:
• IVFD NS 0,9 % gtt 20 tpm
• Asam folat 3x1 tab po
• Neurodex 1x1 tab po
• Furosemid 1x20 mg iv
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit, tipe pernafasan normal
Temp : 36,6 ºC
TB : 158 cm
BB : 54 kg
IMT : 21, 6 kg/m2(normoweight)
SpO2 : 98 % (O2 2l/m nasal kanul)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)

atrofi papil lidah (-), mukosa mulut dan lidah pucat
(-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba di ICS V LMC sinistra
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri 1 jari
lateral LMC sinistra ICS V
A : HR 80 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
disemua katup normal, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan dan kiri normal
P :Sonor pd kedua lap.paru, batas paru-hepar ICS V peranjakan
paru hepar 1 sela iga
A : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)

Pulmo (posterior)
I : Statis simetris dinamis simetris
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor pada kedua paru
A : Vesikuler(+), ronkhi (-), wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
P : redup, shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
Akral hangat (+), edema pretibia (+/+), palmar pucat (+),
clubbing finger (-), sianosis (-).
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG RSMH Tanggal 13-11-2019
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG RSMH Tanggal 13-11-2019

Sinus rhythm, Reguler HR: 84x/ menit, Axis ke kiri , Gelombang P

normal, PR interval 0,20 detik, kompleks QRS 0,06 detik, Gelombang
ST dan T inverted V1-V4, R/S di V1 < 1, SV1+ RV5/V6 <35.
Kesan: LAD, iskemik anteroseptal
 LABORATORIUM
LAB RSMH, IGD, tanggal 12-11-2019
DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Hb 7,8 mg/dl
 Ht 20 %  GDS 81 mg/dL
 RBC 2,55 juta /mm3  Ureum 54 mg/dL
 Leukosit 6.950/mm3  Kreatinin 3,07 mg/Dl
 Trombosit 209.000/µL  CKD EPI 16 ml/min/1,73m2
 Dif Count 0/5/60/28/7  Natrium 132 mEq/L
 MCV 79,2 fl  Kalium 4.5 mEq/L
 MCH 31 pg  Kalsium 8,2 mg/Dl
Kesan: anemia hipokrom
Kesan: peningkatan ureum kreatinin,
mikrositer
hiponatremi, hipokalsemi
 LABORATORIUM
LAB RSMH, IGD, tanggal 12-11-2019
SEROLOGI

 HbSAg non reaktif

 Anti HCV non reaktif
 Anti HIV non reaktif
 VDRL non reaktif
 TPHA non reaktif

 DAFTAR MASALAH

1. Anemia hipokrom mikrositer

2. AKI stage III
3. CAD/HHD fs NYHA II
4. DM tipe 2 normoweight controlled
 PENGKAJIAN MASALAH
1. Anemia hipokrom mikrositer
S: didapatkan keluhan badan lemas, pandangan berkunang-
kunang.
O: konjugtiva palpebra pucat (+), akral pucal (+). Pemeriksaan
penunjang didapatkan Hb 7,8 mg/dl, MCV 79,2 fL, MCH 31 pg
A: Anemia Penyakit Ginjal
P: Tranfusi PRC 400 cc
Rencana pemeriksaan SI, TIBC, Feritin
 PENGKAJIAN MASALAH

2. AKI stage 3
S: Badan lemas, pandangan berkunang-kunang, mual, BAK
semakin sedikit.
O: Konjungtiva palpebra pucat (+).
Pemeriksaan penunjang Hb 7,8 mg/dl, ureum 54 mg/dl,
kreatinin 3,07mg/dl, CKD EPI 16 ml/min/1,73 m2
A: AKI stage 3
P : Rencana Hemodialisa
 PENGKAJIAN MASALAH

3. CAD/HHD fs NYHA II
S: Didapatkan sesak nafas, terbangun di malam hari karena
sesak nafas. Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, tidak
kontrol teratur.
O: Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/90
mmHg. Dari EKG ditemukan kesan LVH
A : HHD fs NYHA II
P : O2 2l/m nasal kanul, furosemid 1x40 mg iv
 PENGKAJIAN MASALAH

4. DM tipe 2 normoweight controlled

S: didapatkan riwayat kencing manis sejak 8 tahun yang lalu,
tidak kontrol lagi sejak 3 tahun terakhir.
O: Dari hasil pemeriksaan tidak didapatkan adanya kelainan,
Dari hasil pemeriksaan penunjang BSS : 114 mg/dl
A: DM tipe 2 normoweight
P: Direncanakan pemeriksaan kurva BSS, cek HbA1c jika hb ≥
10 g/dl
 DIAGNOSIS SEMENTARA
Anemia Penyakit Ginjal, AKI Stage III, CAD/HHD fs NYHA II, DM tipe 2
normoweight

DIAGNOSIS BANDING
Anemia Penyakit Kronik, Akut on CKD, CAD/HHD fs NYHA II, DM tipe 2
normoweight controlled
Anemia penyakit kronik, CKD stage IV ec nefropati diabetikum,
CAD/HHD fs NYHA II, DM tipe 2 normoweight controlled
Anemia penyakit kronik, CKD stage IV ec nefropati hipertensi, CAD/HHD
fs NYHA II, DM tipe 2 normoweight controlled
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet DM 1700 kkal, rendah protein 50 gr
• Edukasi
• O2 2l nasal kanul
• Pantau urin output 24jam
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
• IVFD NS 0,9% gtt X/mnt (micro)
• Asam Folat 3x1 mg po
• CaCO3 3x500 mg po
• Furosemid 1x40 mg iv
 RENCANA PEMERIKSAAN
 Gambaran darah tepi, SI, TIBC, feritin
 Urinalisa
 USG ginjal
 Rontgen thorax
 Echocardiografi
 Lapor divisi ginjal hipertensi
 Lapor divisi endokrin metabolik
 Lapor divisi kardiologi
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
Schematic representation of the mechanisms underlying
anemia of CKD