Laporan Kasus

Pneumonia
Pembimbing:
dr. Nurlela Damayanti, Sp.P

Oleh:
Farah Meidita Firdaus
201820401011142

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
SMF ILMU PENYAKIT PARU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN JOMBANG
2019
Identitas Pasien

▰ Nama Pasien : Tn. Sumarno

▰ Usia : 47 tahun
▰ Jenis Kelamin : laki-laki
▰ Pekerjaan : petani
▰ Alamat : Sumber Miri, Bugasur Kedaleman, Gudo
▰ Agama : Islam
▰ Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
▰ Status perkawinan : sudah menikah
▰ Jumlah anak : 2 anak
▰ Pendidikan : SMP
▰ MRS tanggal : 30 September 2019 2
Anamnesis

Keluhan Utama
Batuk

3
Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk sudah 2 minggu, batuk
tidak berdahak, batuk dirasakan hilang timbul, namun saat
batuk sampai ngekel. Sejak 1 minggu yang lalu, keluarga
merasa bau tiap kali pasien batuk, baunya seperti septictank.
Saat batuk ngekel, pasien minum teh hangat atau air gula
hangat untuk mengurangi batuknya.

4
Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien 2 kali datang ke Puskesmas untuk memeriksakan
batuknya. Pada kunjungan pertama, pasien memeriksakan
sampel dahak dan diberi obat batuk dan vitamin B dan C. Pada
kunjungan kedua, pasien diberitahu bahwa hasil pemeriksaan
dahak adalah normal, dan mengeluh lemas, nafsu makan
menurun, akhirnya diberi obat tambahan berupa obat maag.
Namun pasien merasa keluhan tidak berkurang.

5
Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien juga mengeluh keluar keringat dingin saat malam hari
dan subuh, dan badan panas. Akhirnya pasien ke apotek Gudo
untuk periksa dan mendapat obat penurun panas berupa
parasetamol. Setelah mengkonsumsi parasetamol, panas
badan turun, namun akan kembali panas lagi setelah efek
obatnya hilang. Pasien merasa dada nyeri saat batuk, namun
nyeri cepat menghilang. Kemarin pasien dapat mengeluarkan
dahak, dahak warna putih kekuningan, kental, dan berbau
amis.
Pasien tidak mengeluh sesak, tidak sakit kepala, tidak mual,
tidak muntah, tidak batuk darah, tidak nyeri perut.
6
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak pernah mengalami Tidak ada yang mengalami hal
hal seperti ini sebelumnya. seperti ini di keluarga.
HT (-) HT (-)
DM (-) DM (-)
Alergi (-) Alergi (-)
TB (-) TB (-)

7
Anamnesis

Riwayat Penyakit Sosial

• Pasien tinggal di rumah dengan istri dan 2 anaknya.
• Rumah pasien dikelilingi sawah, dan agak jauh dari rumah
tetangga.
• Pekerjaan pasien sebagai petani, berhenti bekerja sejak
batuk.
• Pasien merokok dan minum kopi sejak SMP, dan berhenti
sejak 2 minggu yang lalu.
• Tiap hari makan nasi lemas dengan lauk tahu, tempe, telur,
dan sayur. Pasien minum susu dan jamu.
• Tetangga dan lingkungan kerja tidak ada yang mengalami
hal seperti ini.
• Lingkungan rumah dan kerja banyak asap rokok. 8
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
KU : lemah
GCS : 456
Vital Sign:
TD : 140/90 mmHg N : 98x/mnt
T : 37,6oC RR : 30 x/mnt
BB : 57 kg TB : 168 cm
BMI: 20,21
• Kepala: a/i/c/d -/-/-/-
• Leher: Pembesaran KGB (-), trakea berada di tengah (N),
JVP (N)
9
Pemeriksaan Fisik

Thorax
• Pulmo:
• I: bentuk dan ukuran thorax normal, ICS dbN, retraksi
supraclavicula (-), suprasternal (-), intercostal (-), gerak dada
simetris kanan dan kiri.
• P: deviasi trakea (-), ekspansi dinding dada simetris, nyeri tekan
tiap sela iga (-), tanda-tanda abnormalitas pada tiap iga (-),
fremitus taktil simetris, batas paru-hepar dbN
• P : Dextra Sinistra A: Vesikuler Ronkhi Wheezing
Sonor Sonor + + - - - -
Sonor Sonor + + + - - -
Sonor Sonor
+ + + - - - 10
Pemeriksaan Fisik

Thorax
• Cor:
• I: ictus cordis tak tampak
• P: Kuat angkat iktus (-)
• P: Batas jantung kanan ICS VI Midclavicular Dextra,
batas jantung kiri ICS V parasternal sinistra
• A: S1/S2 tunggal, bising jantung (-)

11
Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
• I: bentuk perut flat, distensi (-), caput medusa (-), massa (-)
• A: BU (+) normal
• P: Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

• P: soefl, distensi (-), massa (-), nyeri tekan (-), hepar/lien/ren

dbN
12
Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas
Akral HKM, CRT < 2 detik, edema - -
- -

13
Pemeriksaan Penunjang

Lab (Darah Lengkap – 30 September 2019)

Hb: 11,8 g/dl (L) Hitung Jenis:

Leukosit: 28.390/ul (H)
Hematokrit: 33,9% (L)
Eritrosit: 4.080.000/ul (L)
Trombosit: 344.000/ul
GDS: 223 mg/dl
Eosinophil: 0% (L)
Basophil: 0%
Neutrophil Batang: -
Neutrophil Segmen: 88% (H)
Limfosit: 5% (L)
Monosit: 7%
Jumlah neutrophil absolut:
25.050/ul (H)

14
Pemeriksaan Penunjang

Foto Thorax
RO Thorax AP: (30/09/2019)
• Foto Tn. Sumarno, 47 tahun tgl
30-09-2019
• Foto posisi AP
• KP cukup
• Jaringan lunak normal
• Jaringan tulang normal
• ICS normal
• Trakea tampak di tengah
• Mediastinum tampak di tengah
• Jantung normal
15
Pemeriksaan Penunjang

Foto Thorax
• Sudut kostoprenicus dextra
tumpul, sinistra tajam
• Diafragma dextra dan sinistra
normal (dome shape)
• Parenkim paru: tampak
gambaran infiltrat di basal paru
dextra, paru sinistra tampak
normal

16
Clue and Cue 1
• Batuk (+)
• Febris (+)
• Lemas (+)
• bau seperti septictank (+)
• nafsu makan menurun (+)
• nyeri dada (+)
• dahak putih kekuningan,
kental, bau amis
• Keringat dingin malam hari
(+)
• Pemeriksaan fisik 
auskultasi thorax: ronkhi
pada paru dextra
• Pemeriksaan penunjang:
• Hb: 11,8 g/dl (L)
• Leukosit: 28.390/ul (H)
• Foto thorax: tampak
gambaran infiltrat di basal
paru kanan
17
Clue and Cue 2

• Pemeriksaan penunjang:
• GDS: 223

18
 Problem Initial Planning
List Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring
1. Batuk 1.1 Pneumonia • Kultur • MRS • Vital sign
Sputum • Infus PZ lifeline • Keluhan pasien:
• Pengecatan • Injeksi batuk, demam,
gram Levofloxacin dahak.
1x500 mg IV • Evaluasi efek
• Ambroxol 3x30 samping obat
mg peroral • Evaluasi
• Paracetamol keberhasilan terapi
3x500 mg
peroral prn

2.Hiperglikemi 2.1 Diabetes • HbA1c • Glimepirid 1x3 • Kada glukosa darah

a Melitus • GDP mg • Evaluasi efek
• GD2JPP samping obat
• Evaluasi
keberhasilan terapi

19
Edukasi

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang

diderita pasien adalah peradangan paru yang kemungkinan dapat
disebabkan oleh mikroba seperti bakteri.
• Menjelaskan kepada pasien tentang rencana pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan agar terapi yang diberikan tepat.
• Menjelaskan kepada pasien tentang rencana terapi yang akan
diberikan yaitu pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi.
• Memberi tahu pasien etika batuk dan cara mengerluarkan dahak
yang benar.
• Memberi tahu pasien dan keluarga mengenai prognosis penyakit
yaitu baik apabila mendapat terapi dengan benar dan tepat.

20
TERIMA KASIH

21