PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS

NAMA PRESEPTEE : KELOMPOK 1

RUANG : FLAMBOYAN A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2019
 latar belakang masalah
 Pembangunan dibidang kesehatan ditujukan untuk tercapainya kemampuan hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan kesehatan masyarakat yang
optimal sebagai unsur kesejahteraan umum dan tujuan nasional  Kebijakan
departemen kesehatan dalam upaya mempercepat penurunan AKI mencanangkan
kepada intervensi stratergis “empat pilar Safe Motherhood”(Sarwono, 1999).
 Pada saat ini Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Perinatal di Indonesia masih
sangat tinggi. Menurut data kesehatan secara nasional (1998) Angka Kematian Ibu
adalah 334 per 100.000 kelahiran hidup dan angka kematian Perinatal adalah 40 per
1000 kelahiran hidup (Sarwono, 1999).
 Penyebab langsung kematian ibu di Indonesia seperti halnya di negara lain 
perdarahan  SC
 Hanya sekitar 5 % kematian ibu disebabkan oleh penyakit yang memburuk akibat
kehamilan  penyakit jantung dan infeksi yang kronis
 Ruang lingkup
• Ruang lingkup bahasan pada Laporan kasus ini adalah
pelaksanaan proses Asuhan Keperawatan Pada Ny. P
Dengan Susp. Perdarahan Intra Abdomen Ec. Susp.
Ruptur Hepar + P3A0 Post Sectio Caesarea Hari Ke 4
Di Ruang Flamboyan A RSUD. Dr. Kanujoso
Djatiwibowo Balikpapan yang dilaksanakan pada
tanggal 04 sampai 07 November 2019.
 Tujuan Penulisan
Tujuan Umum
Setelah penyelesaian Laporan kasus ini diharapkan penulis mampu memberikan Asuhan
Keperawatan Ny. P Dengan Susp. Perdarahan Intra Abdomen Ec. Susp. Ruptur Hepar + P3A0 Post
Sectio Caesarea Hari Ke 4 Di Ruang Flamboyan A RSUD. Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
melalui pendekatan proses keperawatan.

Tujuan Khusus
Penulis mampu melakukan:
 Pengkajian pada klien dengan Susp. Perdarahan Intra Abdomen Ec. Susp. Ruptur Hepar + P3a0
Post Sectio Caesarea.
 Menentukan diagnosa Keperawatan yang timbul pada klien dengan Susp. Perdarahan Intra
Abdomen Ec. Susp. Ruptur Hepar + P3A0 Post Sectio Caesarea
 Menetapkan perencanaan untuk pelaksanaan tindakan.
 Melaksanakan tindakan Keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat.
 Melakukan evaluasi terhadap tindakan Keperawatan yang telah dilakukan.
 Mendokumentasikan Asuhan Keperawatan.
Metode Penulisan
 Wawancara
 Observasi
 Studi Kepustakaan
 Studi Dokumentasi
 Pemeriksaan : 1. Fisik
2. penunjang
Tinjauan Pustaka

A. Konsep Sectio Caesarea (SC)

B. Konsep Dasar asuhan Keperawatan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. P

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Identitas Klien
• Nama : Ny. P
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tempat/Tgl Lahir : Tabalong, 12 May 1988
• Golongan darah :B
• Pendidikan terakhir : SD
• Agama : Islam
• Suku : Bugis
• Status perkawinan : Menikah
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Jalan 21 Januari No. 02 RT. 02 Kel. Baru Tengah Kec. Bpp
Tengah
• Tgl/Jam Masuk RS : 31 Oktober 2019, Jam : 03.50 WITA
• No. Reg : 79.71.36
• Tgl/Jam Pengkajian : 04 November 2019, Jam : 15.30
• Diagnosa Medis : Susp. Perdarahan Intra Abdomen ec. Susp. Ruptur Hepar +
P3A0 Post SC hari ke 4
 Status Kesehatan
• Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama : Nyeri dibagian luka operasi
• Riwayat Keluhan Utama ( PQRST):
Pasien dan suami sehari-hari berjualan sembako, sepulang berjualan singgah di tempat ipar
dan tiba-tiba perut mules kemudian pasien dibawa ke RS Sayang Ibu pada tanggal 30/10/19
jam 17.00. Dari jam 19.00 s.d 23.00 wite, pembukaan 5 cm tidak ada kemajuan, akhirnya di
lakukan tindakan SC pada malam itu juga (±jam 00.30). Selesai Tindakan SC, menurut
dokter ada perdarahan di luar kandungan, kemudian pasien dirujuk ke RSKD.
Tiba di IRD RSKD pada tgl. 31 Oktober 2019 jam 03.15 dengan terpasang infus elektrolit
ditangan kanan, drain di sebelah kanan dan terpasang DC.
• P : Nyeri muncul saat bergerak, beraktifitas
• Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk,
• R : Nyeri pada bagian abdomen
• S : Nyeri dengan skala 5.
• T : Nyeri hilang timbul dan jika bergerak nyeri semakin bertambah dengan durasi kurang
dari 5 menit
Status Kesehatan Masa Lalu :

• Pasien Sewaktu hamil ada 4 kali mimisan pada usia kehamilan

7 dan 8 bulan
• Pasien pernah di rawat dengan operasi SC 5 tahun yang lalu
dengan indikasi bayi besar.
• Ibu hanya ANC pada saat kehamilan trimester III ke RSIB
DATA FOKUS
Data subjektif :
 Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi
P : Nyeri jika bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian abdomen dibawah pusat
S : Skala 5
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi lebih dari 5 menit
 Pasien mengatakan badan terasa lemas
 Pasien mengatakan takut untuk bergerak karena nyeri
 Pasien mengatakan ada luka operasi di bagian perut
 Pasien mengatakan selama dirawat belum pernah mandi di kamar mandi
Data objektif
• Kesadaran : Compos mentis
• Kondisi Umum : Sedang
• Post operasi hari ke 4
• Terpasang infus Cairan Elektrolit 16 tpm
• Terdapat luka operasi di bagian abdomen dengan panjang 30 cm dan lebar 12 cm
• Terdapat drain di luka operasi dengan produksi ± 10 cc / 24 jam dengan warna merah
• Kondisi balutan luka tampak bersih dan tidak ada rembesan
• Tampak meringis kesakitan jika bergerak
• Skala nyeri 5
• TD : 110/60 mmhg, N = 98 x/i, RR: 20x/i
• Akral dingin dan lembab
• Turgor kulit baik
• Mukosa bibir kering
• Kulit kering dan kotor
• Tercium bau badan
• Tercium bau mulut
• Terdapat edema di kedua ekstremitas bawah
• Tampak aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat
• Tampak tidak mampu turun dari tempat tidur
• Tampak tidak mampu membersihkan dirinya sendiri
• Kekuatan Otot
55555 55555
44444 44444
• Hasil lab : - Albumin : 2,3 g/dl
- Leukisit : 13,65 10ˆ3 /ul
- Natrium : 132 mmol/L
• Terpasang DC dengan produksi urin ± 900 cc/24 jam dengan warna kuning pekat
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi Agen pencedera fisik Nyeri akut ( D0077)
P : Nyeri jika bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk Kategori : Fisiologis
R : Nyeri bagian abdomen dibawah pusat Subkategori : Nyeri dan
S : Skala 5 kenyamanan
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi lebih dari 5 menit

DO :
K/U sedang, Kesadaran Compos mentis, terpasang infus Cairan
Elektrolit 16 tpm, post operasi hari ke 4, kondisi luka tertutup balutan
tampak bersih tidak ada rembesan, terpasang drain di sebelah kanan,
produksi ± 10 cc berwarna merah darah, tampak meringis kesakitan,
skala nyeri 5,
TD: 110/60 mmhg, N : 98 x/i, RR: 20 x/i

2. DS : Pasien mengatakan badan terasa lemas Prosedur pembedahan mayor Risiko ketidakseimbangan cairan
(D0036)
DO :
K/U sedang, Kesadaran Compos mentis, terpasang infus Cairan Kategori : Fisiologis
Elektrolit 16 tpm, post operasi hari ke 4, Albumin : 2,3 g/dl, TD: Subkategori : Nutrisi/cairan
110/60 mmHg, N : 98 x/i , RR: 20 x/i, S: 36ᵒC, Terpasang Dower
Cateter dengan produksi urin ± 900 cc/ 24 jam dengan warna kuning
pekat, terpasang drain di sebelah kanan, produksi ± 10 cc berwarna
merah darah, mukosa kering, akral teraba dingin dan lembab, turgor
kulit baik, terdapat edema dikedua ekstremitas bawah. Albumin : 2,3
g/dl, Natruim 132 mmol/L
 DATA ETIOLOGI MASALAH

3. DS : Nyeri Gangguan mobilitas fisik (D0054)

Pasien mengatakan takut untuk bergerak karena nyeri
Kategori : Fisiologis
DO :
Subkategori : Aktivitas/Istirahat
K/U sedang, Kesadaran Compos mentis, posisi supine, terpasang infus Cairan Elektrolit 16 tpm,
post operasi hari ke 4, luka tertutup balutan, terpasang drain di sebelah kanan, produksi ± 10
cc berwarna merah darah,
Pasien juga tampak meringis kesakitan jika bergerak, skala nyeri 5, tampak aktivitas dibantu
oleh keluarga dan perawat, TD: 110/60 mmhg, N= 98 x/i, Terpasang Dower Cateter dengan
produksi urin ± 400 cc warna kuning pekat. kekuatan otot :
55555 55555
44444 44444
4. DS : Efek prosedur invasif Risiko Infeksi ( D0142)
Pasien mengatakan ada luka operasi di perut tertutup dan baru diganti balutan
Kategori : Lingkungan
DO :
Subkategori : Keamanan dan
Post operasi hari ke 4, terpasang infus Cairan Elektrolit 16 tpm, Terdapat luka operasi di
proteksi
bagian abdomen tertutup balutan ukuran panjang: 30 cm lebar 12 cm, tampak bersih, tidak ada
rembesan, leukosit : 13,65 10ˆ3/uL, terdapat drain operasi dengan produksi ± 10 cc /24 jam
dengan warna merah darah. Terpasang Dower Cateter dengan produksi urin ± 400 cc warna
kuning pekat.
5. DS : Penurunan motivasi/minat Defisit Perawatan Diri (D0109)
Pasien mengatakan selama dirawat tidak pernah mandi
Kategori : Perilaku
DO :
Subkategori : Kebersihan Diri
K/U sedang, Kesadaran Compos mentis, posisi supine, terpasang infus Cairan Elektrolit 16 tpm,
post operasi hari ke 4, luka tertutup balutan, terpasang drain di sebelah kanan, produksi ± 10
cc berwarna merah darah,
Pasien juga tampak meringis kesakitan jika bergerak, skala nyeri 5, tampak aktivitas dibantu
oleh keluarga dan perawat, tidak mampu turun dari tempat tidur, tidak mampu membersihkan
dirinya sendiri, kulit tampak kering dan kotor, bau badan, bau mulut, Terpasang Dower Cateter
dengan produksi urin ± 400 cc warna kuning pekat.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KOLABORATIF
No Tgl Paraf Diagnosa Keperawatan/ Tgl Paraf
Ditemukan Nama Masalah Kolaboratif Teratasi Nama
1 04/11/2019 Kelompok 1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

2 04/11/2019 Kelompok 1 Risiko ketidakseimbangan cairan

b.d prosedur pembedahan mayor

3 04/11/2019 Kelompok 1 Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri

4 04/11/2019 Kelompok 1 Risiko infeksi b.d efek prosedur

invasif
5 04/11/2019 Kelompok 1 Defisit Perawatan Diri b.d
Penurunan motivasi/minat
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari Tanggal Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan & Intervensi Keperawatan Paraf
Kriteria Hasil nama
Senin Nyeri akut b.d agen pencedera fisik 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
04/11/2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 jam 2. Identifikasi skala nyeri
diharapkan nyeri akut dapat menurun dengan kriteria 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
15.00 hasil: 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Keluhan nyeri berkurang 6. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Ekspresi meringis tidak ada 7. Kolaborasi pemberian obat analgetik jika perlu
 Kemampuan beraktivitas meningkat
 Skala nyeri menurun

Senin Resiko ketidakseimbangan cairan b.d prosedur pembedahan 1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
mayor 2. Monitor tekanan darah
04/11/2019 3. Monitor elastisitas atau turgor kulit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam 4. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
15.00 keseimbangan cairan meningkat dengan kriteria hasil: 5. Monitor kadar albumin dan protein total
6. Monitor hasil pemeriksaan elektrolit
 Asupan cairan meningkat 7. Monitor intake dan output cairan
 Keluaran urin meningkat 8. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
 Tidak ada edema 9. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan kebutuhan cairan
 Asupan makanan meningkat

Senin Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri 1. Identifikasi adanya nyeri

2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
04/11/2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 ambulasi
jam diharapkan mobilitas fisik dapat meningkat dengan 3. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik jika perlu
15.00 kriteria hasil: 4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
 Skala nyeri berkurang
5. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Pergerakan ekstermitas meningkat
6. Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Kekuatan meningkat
7. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
 Kelemahan fisik meningkat
 Senin Risiko infeksi b.d efek prosedur invasif 1.Monitor karakteristik luka (mis. Drainase,
warna, ukuran, bau)
04/11/2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2. Monitor tanda-tanda infeksi
3 x 24 jam diharapkan tingkat infeksi menurun 3.Lepaskan balutan ndan plester secara
1500
perlahan
Dengan kriteria hasil:
4.Bersihkan dengan cairan NaCl atau
 Kebersihan badan meningkat pembersih non toksik, sesuai kebutuhan
 Tidak ada demam 5.Berikan salep yang sesuai kekulit/lesi, jika
 Kemerahan pada sekitar luka tidak terjadi perlu
 Bengkak pada luka tidak terjadi 6.Pasang balutan sesuai luka
7.Pertahankan teknik steril saat melakukan
 Nyeri berkurang
perawatan luka
 Leukosit dalam batas normal 4.00-10.00
8.Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
10ᶺ3/uL
atau sesuai kondisi pasien
 Luka tidak berbau 9.Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Senin Defisit Perawatan Diri b.d Penurunan motivasi/minat 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
sesuai usia
04/11/2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 2. Monitor tingkat kemandirian
jam diharapkan kemampuan perawatan diri meningkat, 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
15.00
dengan kriteria hasil; diri, berpakaian, berhias, dan makan
4. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
 Ada keinginan secara verbal untuk melakukan
sampai mandiri
perawatan diri 5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
 Mampu memenuhi kebutuhan diri sendiri 6. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
 Mempertahankan kebersihan diri konsisten sesuai kemampuan
 Mempertahankan kenersihan mulut
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari
Paraf
Tanggal No. DX Implementasi Keperawatan
Nama
Jam

1. Melakukan identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Menilai skala nyeri
Senin
3. Memonitor respon nyeri non verbal pasien
04/11/2019 1
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Jam 15.25
5. Mengajarkan dan melatih nafas dalam

1. Mengukur frekuensi nadi

2. Mengukur tekanan darah
3. Memonitor turgor kulit
Senin 4. Memonitor jumlah warna dan berat jenis urine
04/11/2019 2 5. Memonitor kadar albumin dan protein total
Jam 15.30 6. Memonitor hasil pemeriksaan elektrolit
7. Memonitor intake dan output cairan
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan kebutuhan cairan

1. Mengidentifikasi adanya nyeri

2. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah
3. Membantui mobilisasi fisik latihan miring-miring
Senin
4. Melibatkan keluarga dalam ambulasi miring-miring
04/11/2019 3
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
Jam 15.30
6. Menganjurkan dan memotivasi melakukan ambulasi secara mandiri sesuai kemampuan
7. Mengajarkan ambulasi sederhana miring

1. Memonitor karakteristik luka

Senin
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
04/11/2019 4
3. Mengatur posisi sesuai kenyamanan pasien
Jam 15.30
 Tanggal No. DX Implementasi Keperawatan Nama
Jam
1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas dalam melakukan perawatan diri
2. Mengidentifikasi tingkat kemandirian
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri berpakaian, dan makan.
4. Mengatur lingkungan yang terapeutik, dan menjaga privasi
5. Menganjurkan keluarga untuk membantu menyiapkan keperluan pribadi
6. Mendampingi dalam melakukan perawatan diri
Senin 04/11/2019
5 7. Memfasilitasi kemandirian dan membantu jika tidak mampu dalam melakukan perawatan diri
Jam 15.45
8. Menganjurkan melakukan perawatan diri sesuai kemampuan

1. Membantui mobilisasi fisik latihan miring-miring

2. Melibatkan keluarga dalam ambulasi miring-miring
3. Menganjurkan dan memotivasi melakukan ambulasi secara mandiri sesuai kemampuan
Senin 04/11/2019
3 4. Mengajarkan ambulasi sederhana miring
Jam 19.40

1. Memonitor respon nyeri non verbal pasien

Senin 04/11/2019 2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
1
Jam 19.40 3. Menganjurkan nafas dalam jika nyeri

1. Melakukan identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Menilai skala nyeri
Selasa 05/11/2019 3. Memonitor respon nyeri non verbal pasien
1
Jam 14.00 4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Hari Paraf
Tanggal No. DX Implementasi Keperawatan Nama
Jam
1. Mengukur frekuensi nadi
2. Mengukur tekanan darah
Selasa 05/11/2019 3. Memonitor turgor kulit
2 4. Memonitor jumlah warna dan berat jenis urine
Jam 14.00
5. Memonitor intake dan output cairan

1. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah

2. Membantui mobilisasi fisik latihan duduk
3. Melibatkan keluarga dalam ambulasi duduk
Selasa 05/11/2019 4. Menganjurkan dan memotivasi melakukan ambulasi secara mandiri sesuai
3
Jam 15.30 kemampuan
5. Mengajarkan ambulasi duduk

1. Memonitor karakteristik luka

Selasa 05/11/2019 2. Memonitor tanda-tanda infeksi
4
Jam 15.30 3. Mengatur posisi sesuai kenyamanan pasien

1. Mengidentifikasi tingkat kemandirian

2. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri berpakaian, dan makan.
3. Mengatur lingkungan yang terapeutik, dan menjaga privasi
4. Menganjurkan keluarga untuk membantu menyiapkan keperluan pribadi
5. Mendampingi dalam melakukan perawatan diri
Selasa 05/11/2019
5 6. Menganjurkan melakukan perawatan diri sesuai kemampuan
Jam 17.15
 Hari Paraf
Tanggal No. DX Implementasi Keperawatan Nama
Jam
1. Membantui mobilisasi fisik latihan duduk
Selasa 05/11/2019 2. Melibatkan keluarga dalam ambulasi duduk
3
Jam 19.45

1. Memonitor tingkat kemandirian

Selasa 05/11/2019 2. Mengatur lingkungan yang terapeutik, dan menjaga privasi
5
Jam 19.45

1. Melakukan identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Menilai skala nyeri
Rabu 06/11/2019 3. Memonitor respon nyeri non verbal pasien
1
Jam 13.45 4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

1. Mengukur frekuensi nadi

2. Mengukur tekanan darah
Rabu 06/11/2019
2 3. Memonitor turgor kulit
Jam 13.45
4. Memonitor intake dan output cairan

1. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah

2. Membantui mobilisasi fisik latihan turun dari tempat tidur
3. Melibatkan keluarga dalam ambulasi turun dari tempat tidur
4. Menganjurkan dan memotivasi melakukan ambulasi secara mandiri sesuai kemampuan
Rabu 06/11/2019 5. Mengajarkan ambulasi turun dari tempat tidur
3
Jam 13.45
 Hari Paraf
Tanggal No. DX Implementasi Keperawatan Nama
Jam
1. Memonitor karakteristik luka
Rabu 06/11/2019 2. Memonitor tanda-tanda infeksi
4
Jam 16.30 3. Mengatur posisi sesuai kenyamanan pasien

1. Mengidentifikasi tingkat kemandirian

2. Mengatur lingkungan yang terapeutik, dan menjaga privasi
3. Menganjurkan keluarga untuk membantu menyiapkan keperluan pribadi
4. Mendampingi dalam melakukan perawatan diri
5. Menganjurkan melakukan perawatan diri sesuai kemampuan
Rabu 06/11/2019
5
Jam 16.30
 EVALUASI KEPERAWATAN
Hari
Paraf
Tanggal No. DX Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Nama
Jam
Hari
Paraf
Tanggal No. DX Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Nama
Jam
S:
Senin Pasien masih mengeluh nyeri pada luka operasi tapi sudah mulai berkurang
4/11/2019 P : Nyeri jika bergerak dan disentuh
Jam 20.30 Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri bagian abdomen dibawah pusat
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi sekitar kurang dari 5 menit

O:
1 K/U sedang, Kesadaran Compos mentis, terpasang infus Cairan Elektrolit 16 tpm, post operasi hari ke 5, kondisi luka tertutup
balutan tampak bersih tidak ada rembesan, terpasang drain di sebelah kanan, produksi hanya pada slang saja, berwarna kuning
kemerahan, tampak meringis kesakitan, skala nyeri 4,
TD: 110/70 mmhg, N : 90 x/i, RR: 20 x/i

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

S:
Pasien masih mengeluh nyeri pada luka operasi tapi sudah mulai berkurang
P : Nyeri jika bergerak dan disentuh
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri bagian abdomen dibawah pusat
S : Skala 3
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi sekitar kurang dari 5 menit
Selasa
5/11/2019
1 O:
Jam 19.30 K/U sedang, Kesadaran Compos mentis, terpasang infus Cairan Elektrolit 16 tpm, post operasi hari ke 5, kondisi luka tertutup
balutan tampak bersih tidak ada rembesan, terpasang drain di sebelah kanan, produksi hanya pada slang saja, berwarna kuning
kemerahan, tampak meringis kesakitan, skala nyeri 3,
TD: 110/70 mmhg, N : 88 x/i, RR: 20 x/i
 Hari
Paraf
Tanggal No. DX Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Nama
Jam

Selasa 3 S : Pasien mengatakan sudah bergerak miring ke kanan tapi masih terbatas
5/11/2019
Jam 17.30 O:
K/U sedang, Kesadaran Compos mentis, posisi miring kanan, terpasang infus Cairan Elektrolit 16 tpm, post operasi
hari ke 5, luka tertutup balutan, terpasang drain di sebelah kanan, produksi hanya pada slang, berwarna kuning
kemerahan,
Pasien juga tampak meringis kesakitan jika bergerak, skala nyeri 3, tampak aktivitas dibantu oleh keluarga dan
perawat, TD: 110/70 mmhg, N= 88 x/i, Terpasang Dower Cateter dengan produksi urin ± 200 cc warna kuning jernih.
kekuatan otot 55555 55555
44444 44444

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

S : Pasien mengatakan sudah diseka oleh keluarganya

O:
K/U sedang, Kesadaran Compos mentis, terpasang infus Cairan Elektrolit 16 tpm, post operasi hari ke 5, luka
tertutup balutan, terpasang drain di sebelah kanan, produksi hanya pada slang berwarna kuning kemerahan, Pasien
tampak rileks, kesakitan jika bergerak, skala nyeri 3, tampak aktivitas dibantu oleh keluarga, belum mampu turun
dari tempat tidur, belum mampu membersihkan dirinya sendiri, rambut tampak rapi terurai, kulit tampak kering,
Selasa baju tampak rapi, nafas segar, Terpasang Dower Cateter dengan produksi urin ± 200 cc warna kuning jernih.
5/11/2019
5 A : Masalah teratasi sebagian
Jam 17.30
P : Lanjutkan Intervensi
 Hari
Paraf
Tanggal No. DX Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Nama
Jam

S:
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi sudah berkurang
P : Nyeri jika disentuh
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri bagian abdomen dibawah pusat
S : Skala 2
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi kurang dari 2 menit
Rabu
6/11/2019 1 O:
Jam 19.30 K/U baik, Kesadaran Compos mentis, terpasang iv cath, post operasi hari ke 6, kondisi luka tertutup balutan tampak bersih tidak
ada rembesan, drain sudah dilepas, tampak santai, posisi duduk, skala nyeri 2, TD: 110/70 mmhg, N : 84 x/i, RR: 18 x/i

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan Intervensi

Rabu 3 S:
6/11/2019 Pasien mengatakan sudah mampu duduk
Jam 16.00
O:
K/U baik, Kesadaran Compos mentis, posisi duduk, terpasang iv cath, post operasi hari ke 6, luka tertutup balutan, drain sudah
dilepas, tampak santai, skala nyeri 2, tampak aktivitas dibantu oleh keluarga, TD: 110/70 mmhg, N= 84 x/i, Dower Cateter sudah
dilepas, kekuatan otot 55555 55555
55555 55555

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan Intervensi
 Hari
Paraf
Tanggal No. DX Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Nama
Jam

S:
Pasien mengatakan masih diseka oleh keluarganya

O:
K/U baik, Kesadaran Compos mentis, terpasang iv cath, post operasi hari ke 6, luka tertutup balutan, drain lepas, Pasien tampak
rileks, kesakitan jika disentuh, skala nyeri 2, tampak aktivitas dibantu oleh keluarga, mampu turun dari tempat tidur, belum
mampu membersihkan dirinya sendiri, rambut tampak rapi terurai, kulit tampak bersih, baju tampak rapi, nafas segar, Dower
Rabu
Cateter sudah dilepas.
6/11/2019 5
Jam 16.00
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

S :
Pasien mengatakan badan tidak terlalu lemas

O:
K/U baik, Kesadaran Compos mentis, terpasang IV Cath, post operasi hari ke 7, TD: 120/70 mmHg, N : 82 x/i , RR: 20 x/i, S: 36ᵒC,
Kamis Dower Cateter sudah dilepas, drain sudah dilepas, mukosa bibir lembab, akral hangat, turgor kulit baik.
7/11/2019 2
Jam 14.00 A: Masalah tidak menjadi aktual

P: Pertahankan Intervensi
 Hari
Paraf
Tanggal No. DX Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Nama
Jam

S:
Pasien mengatakan luka operasi di perut sudah di rawat dan diganti balutan.

O:
Post operasi hari ke 7, Terpasang IV Cath, Terdapat luka operasi di bagian abdomen
Kamis
tertutup balutan ukuran panjang: 30 cm lebar 12 cm, tampak bersih, tidak ada
7/11/2019 4 rembesan, tidak ada demam, S: 36ᵒC
Jam 14.00
A: Masalah tidak menjadi aktual

P: Pertahankan Intervensi

S:
Pasien mengatakan sudah mampu ke kamar mandi dengan bantuan keluarga.

O:
K/U baik, Kesadaran Compos mentis, terpasang iv cath, post operasi hari ke 7, luka
tertutup balutan, Pasien tampak rileks, skala nyeri 2, tampak aktivitas dibantu oleh
Kamis
keluarga, mampu turun dari tempat tidur, mampu berjalan, mampu membersihkan dirinya
7/11/2019 5
sendiri dikamar mandi dengan sedikit bantuan keluarga, rambut tampak rapi terurai,
Jam 14.00 kulit bersih, baju rapi, nafas segar.

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan Intervensi
Sekian dan terima
kasih