Disusun oleh :

Bayu Lesmono
Novita Wulandari
• Nama : Ny.D
• Usia : 35 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal Masuk : 05 November 2019 jam 14.30
• Tanggal pengkajian : 05 November 2019 jam 15.00
• Diagnosa Medik : Stroke Hemoragic
 Keluhan Utama :
Klien mengatakan pusing, mual, muntah lemas dan kesemutan pada
bagian tubuh sebelah kanan.

 Riwayat Perjalanan penyakit :

Klien di bawa ke UGD Persahabatan tanggal 05 November
2019 jam 14.30 di bawa oleh anaknya dengan keluhan pusing,
nyeri kepala, mual, muntah, lemas pada bagian tubuh kanan dan
mengalami penurunan kesadaran. Klien memiliki riwayat
hipertensi dan DM tipe II selama ± 8 Tahun yang lalu, klien minum
obat captropil 2 x 2,5 mg dan insulin 5ui, klien tidak rutin kontrol
dan minum obat
 Survey Primer :

• Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas, snoring (-), Gargling (-),
Stridor (-)
• Breathing : RR : 22x/menit, irama teratur, suara nafas vesikuler, klien
terpasang 02 4 lpm
• Circulation : TD : 211/101 mmHg, Nadi : 104 x/menit, Suhu : 360 C,
akral teraba dingin, CRT 3 detik
• Disability : Kesadaran apatis, GCS : E3, M5, V5, pupil isokor, reflek
cahaya +/+ ukuran 3/3mm
• Exposure : tidak terdapat jejas
 Survey sekunder :
• Kepala : CT Scan kepala : CVD Hemoragic pons
• Mata : Pupil isokor, reflek cahaya +/+, ukuran 3/3 mm
• Mulut : bersih, mukosa bibir kering
• Abdomen : klien mual, muntah proyektil 1 kali
• Genitourinari : terpasang kateter, urine 200cc, warna kuning
jernih
• Ekstremitas : parastesia pada tangan dan kiri sebelah
kanan.
• Integumen : kulit tampak pucat
 DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : klien mengatakan pusing, sakit kepala, Gangguan perfusi serebral perdarahan
kesemutan bagian tangan dan kaki kanan, merasa intracerebral
lemas
DO :
- TD : 211/101mmHg,
- MAP : 137
- Nadi : 104x/menit
- GCS : E3M5V5 : 13
- Kesadaran : Apatis
- CT-scan : CVD Hemoragic pons
DS : Klien mengatakan mual, muntah proyektil 1x, Resiko peningkatan penambahan
pusing, sakit kepala tekanan intrakranial masa sekunder
DO : akibat
TD : 211/101mmHg perdarahan.
Nadi : 104x/menit
GCS E4M5V5 : 13
Kesadaran : Apatis
CT-scan : CVD Hemoragic pons
• Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
perdarahan intracerebral

• Resiko peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan

penambahan masa sekunder akibat perdarahan.
Diagnosa Kep. Tujuan Intervensi
Gangguan perfusi Setelah di lakukan tindakan Mandiri :
jaringan cerebral keperawatan selama 1 x 6jam 1. Monitor TTV
berhubungan diharapkan perfusi jaringan serebral 2. Tinggikan posisi
dengan kembali efektif dengan kriteria hasil : 15-30˚
perdarahan - Kesadaran composmentis 3. Monitor status
intracerebral - Tidak ada tanda-tanda neurologis
peningkatan tekanan intrakranial
- TTV normal Kolaboratif :
- Tidak ada devisit neurologis 1. Berikan O2 sesuai
- Pupil seimbang dan reaktif indikasi
- Tidak ada nyeri kepala 2. Berikan obat anti
hipertensi
3. Berikan otot anti
perdarahan
 Diagnosa
Tujuan Intervensi
Kep.
Resiko Setelah di lakukan tindakan Mandiri :
peningkatan keperawatan selama 1x6 1. Obsevasi tanda-tanda
tekanan jam di harapkan resiko peningkatan tekanan
intrakranial peningkatan tekanan intrakranial
berhubungan intrrakranial tidak terjadi 2. Tinggikan kepala 15-
dengan dengan kriteria hasil 30˚
penambahan - Tidak ada mual 3. Anjurkan klien untuk
masa sekunder - Tidak ada muntah tidak mengedan saat
akibat proyektil BAB
perdarahan - Tidak merasa pusing 4. Monitor TTV klien
- Kesadaran composmentis
- TTV dalam batas normal Kolaborasi :
- MAP dalam batas normal 1. Berikan oksigen sesuai
indikasi
2. Berikan obat anti
hipertensi
3. Berikan obat anti
perdarahan
Tgl/Jam Implementasi
05/11/20 - Memonitor TTV klien
19 R/ : TD :190/90 mmHg, N : 98x/menit
RR : 22x/menit, S : 36˚c
- Meninggikan posisi kepala klien
R/ posisi kepala 30˚ pasien tampak tenang
- Monitor status cairan
R/ input 500cc/6jam, output/6jam 300cc
IWL 231cc/6jam balance cairan-31
- Monitor status neurologis
R/ GCS E3M5V5 kesadaran apatis pupil
isokor ukuran 3/3mm reflek cahaya +/+
- Memberikan oksigen sesuai indikasi
R/ Klien tampak terpasang oksigen 4 lpm
- Memberikan obat amplodipin 10mg dan
captropil 2,5mg
R/ obat telah diminum oleh klien
- Memberikan obat anti perdarahan
tranzamin 500mg dan vit.k 1 mg
R/ obat telah di masukan
Evaluasi
S : Klien mengatakan masih pusing dan sakit
kepala
O :Klien tampak tenang terpasang oksigen 4lpm
posisi kepala 30˚
input 500cc/6 jam, output 300cc/ 6 jam IWL
231cc/6jam balance cairan-31
GCS E3M5V5 kesadaran apatis pupil isokor
TD :190/90 mmHg, N : 98x/menit
RR : 22x/menit, S : 36˚c
A : Masalah keperawatan gangguan perfusi
jaringan cerebral belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Monitor TTV
Pertahankan posisi 15-30˚
Monitor status neurologis
Pertahankan posisi O2
Berikan obat anti hipertensi
Berikan otot anti perdarahan
 Tgl/Jam Implementasi
05/11/2019 - Observasi tanda-tanda peningkatan
intrakranial
R/ Klien mengatakan muntah proyektil 1x
TD :190/90 mmHg, N : 98x/menit
RR : 22x/menit, S : 36˚c, GCS E3M5V5,
kesadaran apatis, pupil isokor, ukuran
3mm/3mm
- Tinggikan kepala 15-30˚
R/ Posisi kepala 30˚, klien tampak tenang
- Menganjurkan klien untuk tidak
mengedan saat BAB
R/ klien mengatakan memahami apa
yang di anjurkan perawat
- Memberikan oksigen sesuai indikasi
R/ Klien tampak terpasang oksigen 4 lpm
- Memberikan obat amplodipin 10mg dan
captropil 2,5mg
R/ obat telah di minum oleh klien
- Memberikan obat anti perdarahan
transamin 500mg dan vit.k 1amp
R/ obat telah di masukan
Evaluasi
S : Klien mengatakan sakit kepala pusing
muntah proyektil 1x, Klien mengatakan
memahami anjuran perawat untuk tidak
mengedan saat BAB
O : Klien tampak tenangterpasang oksigen
4 lpm, posisi kepala 30˚, GCS E3M5V5,
kesadaran apatis, pupil isokor, TD
198/97mmHg, Nadi : 98x/menit, RR :
20x/menit,, suhu : 36˚c
A : Masalah keperawatan resiko
peningkatan intrakranial belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Obsevasi tanda-tanda intrakranial
Pertahankan posisi kepala 15-30˚
Pertahankan oksigen adekuat
Berikan obat anti hipertensi dan anti
perdarahan