Case Report Session

Oleh :
Angraini 07923024

Preseptor :
Dr. Didik Hariyanto, Sp.A(K)
Definisi
 Hepatocellular Carcinoma (HCC) atau disebut juga
hepatoma atau kanker hati primer atau Karsinoma
Hepato Selular (KHS)
 Tumor ganas hati primer dan paling sering ditemukan
daripada tumor ganas hati primer lainnya seperti
limfoma maligna, fibrosarkoma, dan
hemangioendotelioma.
 satu dari jenis kanker yang berasal dari sel hati
 Perbandingan antara laki : wanita sama dengan 4-6: 1
 Di Indonesia banyak dijumpai pada usia kurang dari 40
tahun bahkan dapat mengenai anak-anak
Etiologi
 Belum diketahui penyebab penyakit ini secara pasti,
 Berhubungan erat dengan sirrhosis hati, hepatitis
virus B aktif ataupun hepatitis B carrier, dan hepatitis
virus C.
Beberapa faktor resiko yang dapat
menyebabkan karsinoma hepatoseluler :
 Hepatitis virus B,
 karsinogenitas HBV terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi kronik,
integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel penjamu, dan aktifitas protein spesifik HBV
berinteraksi dengan gen hati.
 Hepatitis virus C,
 hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktifitas nekroinflamasi kronik
dan sirosis hati.
 Aflatoksin
 Aflatoksin B1, merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur Aspergillus. AFB1
bersifat karsinogenik. Salah satu mekanisme karsinogeniknya ialah kemampuan AFB1
menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresi tumor p53. ditemukan dalam
makanan yang telah tersimpan dalam suatu lingkungan yang panas dan lembab. Jamur ini
ditemukan pada makanan seperti kacang kacang tanah, beras, kacang-kacang kedelai,
jagung, dan gandum.
 Sirosis,
 prediktor utama HCC pada sirosis hati adalah laki-laki, peningkatan AFP serum, beratnya
penyakit dan tingginya akitifitas proliferasi sel hati.
Stadium Hepatoma
 Stadium I :
 Satu fokal tumor berdiameter < 3cm yang terbatas hanya
pada salah satu segment tetapi bukan di segment I
hati.
 Stadium II :
 Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas
pada segment I atau multi-fokal tumor terbatas pada
lobus kanan atau lobus kiri hati.
 Stadium III :
 Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV) atau
ke lobus kanan segment V dan VIII atau tumor dengan invasi
peripheral ke sistem pembuluh darah (vascular) atau
pembuluh empedu (biliary duct) tetapi hanya terbatas pada
lobus kanan atau lobus kiri hati.
 Stadium IV :
 Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan
dan lobus kiri hati. atau tumor dengan invasi ke dalam
pembuluh darah hati (intra hepatic vaskuler ) ataupun
pembuluh empedu (biliary duct) atau tumor dengan invasi ke
pembuluh darah di luar hati (extra hepatic vessel) seperti
pembuluh darah vena limpa (vena lienalis) atau vena cava
inferior-atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic
metastase)
Tanda dan Gejala
 Pada permulaannya penyakit ini berjalan perlahan,
dan banyak tanpa keluhan.
 Lebih dari 75% tidak memberikan gejala-gejala khas.
 Keluhan utama yang sering adalah keluhan sakit perut
atau rasa penuh ataupun ada rasa bengkak di perut
kanan atas dan nafsu makan berkurang, berat badan
menurun, dan rasa lemas.
 Keluhan lain terjadinya perut membesar karena ascites
(penimbunan cairan dalam rongga perut), mual, tidak
bisa tidur, nyeri otot, berak hitam, demam, udem
kaki, kuning, muntah, gatal, muntah darah,
perdarahan dari dubur, dan lain-lain.
 Manifestasi klinisnya bervariasi, mulai dari
asimtomatik hingga yang gejala dan tandanya sangat
jelas dan disertai gagal hati. Gejala yang paling sering
dikeluhkan adalah nyeri atau perasaan tak nyaman
dikuadran kanan atas abdomen.
 Keluhan gastrointestinal lain :
 anoreksia,
 kembung,
 konstipasi atau diare.
 Sesak napas dapat dirasakan akibat besarnya tumor yang
menekan diafragma, atau ada metastasis di paru.
 Sebagian besar pasien HCC sudah menderita sirosis,
baik yang masih dalam stadium kompensasi maupun
yang sudah menunjukkan tanda-tanda gagal hati
seperti malaise, anoreksia, penurunan berat badan
dan ikterus.
 Temuan fisis tersering pada HCC adalah hepatomegali
dengan atau tanpa bruit hepatik, splenomegali, asites,
demam dan atrofi otot.
Pemeriksaan Diagnostik
 Diagnosis kanker hati di buat berdasarkan tanda-
tanda dan gejala klinis, riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, laboratorium serta radiologi
 Peningkatan kadar bilirubin, alkali fosfatase, asparat
aminotransferase (AST: Glutamic Oxalocetic
transaminase [SGOT] dan lactic dehidrogenase [LDH]
dapat terjadi.
 Leukositosis, eritrositosis, hiperkalsemia,
hipoglikemia dan hiperkolesterolemia juga dapat
terlihat dalam pemeriksaan laboratorium
 Kadar Alfa fetoprotein serum yang berfungsi sebagai
penanda tumor akan mengalami kenaikan yang
abnormal pada 30% dan 40% penderita kanker hati
Kriteria diagnosa HCC menurut PPHI
(Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu:
 Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai
bising (bruit hepatik).
 AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 400 mg
per ml.
 Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed
Tomography Scann (CT Scan), Magnetic Resonance
Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron Emission
Tomography (PET) yang menunjukkan adanya KHS.
 Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya KHS.
 Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan
KHS.
 Diagnosa KHS didapatkan bila ada dua atau lebih dari
lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau
lima.
Tatalaksana
 Tatalaksana Non Bedah
 Radioterapi
 kemoterapi
 Tatalaksana Bedah
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama :U
Umur : 3 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Durian

Alloanamnesis (ibu kandung)

Seorang anak perempuan umur 3 tahun 6 bulan
dirawat di Bangsal HCU Anak RSUP. DR. M. Djamil Padang
sejak tanggal 18 Juli 2012 dengan :

Keluhan Utama :
Perut tampak membesar sejak 2 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Perut tampak membesar sejak 2 tahun yang lalu.
 Anak tampak pucat sejak 1 bulan yang lalu.
 Keluar darah dari hidung 1 bulan yang lalu, frekuensi 3
kali, jumlah 1-2 tetes, berhenti sendiri. Perdarahan
dari gusi dan saluran cerna tidak ada.
 Riwayat demam berulang sejak 2 bulan yang lalu,
tidak tinggi, tidak menggigil, tidak berkeringat.
 Batuk pilek tidak ada.
 Sesak nafas tidak ada.
 Mual muntah tidak ada.
 Nafsu makan baik.
 Riwayat mendapat penyinaran tidak ada.
 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dan jamu-
jamuan dalam waktu lama tidak ada.
 Riwayat ibu / bapak sakit kuning tidak ada.
 Riwayat mendapat transfusi tidak ada.
 BAK warna dan jumlah biasa.
 BAB warna dan konsistensi biasa.
 Pasien kiriman Sp.A di muaro bungo dengan
keterangan hepatosplenomegali dengan hasil lab
Hb=10g/dl, Leukosit=4200/mm3,
trombosit=302.000/mm3, SGOT=975u/L,
SGPT=726u/L.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga menderita penyakit seperti ini.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan darah.

Riwayat kehamilan Ibu :

Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit berat,
tidak mengkonsumsi obat-obatan atau jamu, tidak pernah
mendapat penyinaran selama hamil dan gestasi cukup bulan.

Riwayat Kelahiran :
Lahir spontan, cukup bulan, BBL lupa, PBL lupa, ditolong
bidan, langsung menangis.
Riwayat Makanan dan Minuman :
Bayi : ASI : 0 bulan – 2 tahun
Susu Formula : (-)
Bubur susu : 4 bulan – 7 bulan 3x1 porsi
Nasi Tim : 7 bulan – 13 bulan 3x1 porsi
Nasi lunak : 13 bulan – sekarang 3x1 porsi
Kesan makanan dan minuman : Kuantitas cukup,
kualitas cukup.
Riwayat Imunisasi :
 BCG : umur 1 bulan (scar +)
 DPT : umur 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
 Polio : umur 2 bulan, 3 bulan, 3 bulan
 Hepatitis B : umur 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
 Campak : umur 9 bulan
 Kesan : imunisasi dasar lengkap menurut umur
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga
bersaudara, lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan.
Ayah tamat SD, pekerjaan petani. Ibu tamat SD,
pekerjaan IRT. Penghasilan keluarga ± Rp 800.000
sebulan.

Riwayat Tumbuh Kembang :

Pertumbuhan gigi pertama umur 10 bulan.
Tengkurap umur 4 bulan, duduk 6 bulan, berdiri 18
bulan, berjalan 20 bulan, bicara 15 bulan. Kesan:
pertumbuhan dan perkembangan terlambat.
Riwayat Lingkungan dan Perumahan :
Tinggal di rumah permanen sederhana, pekarangan
cukup luas, sumber air minum dari air sumur, buang air besar
di jamban dalam rumah, sampah dibakar. Kesan : higiene
dan sanitasi cukup.

Pemeriksaan fisik :
 Keadaan umum : sakit sedang
 Kesadaran : sadar
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Frekuensi denyut nadi : 110 x /menit
 Frekuensi nafas : 24 x/ menit
 Suhu : 36,8 oC
 Tinggi badan : 84 cm
 Berat badan : 10 kg
Status gizi :
 Berat Badan menurut Umur : 69 %
 Tinggi Badan menurut Umur : 86,6 %
 Berat Badan menurut Tinggi Badan : 85 %

Kesan : Failure To Thrive

Pemeriksaan Sistemik :
 Kulit : Teraba hangat, sianosis tidak ada,
pucat ada, kuning tidak ada, turgor
kembali cepat.
 Kepala : Bentuk bulat, simetris, tidak ada
deformitas, rambut pirang, tidak
mudah dicabut.
 Leher : JVP 5-2 cmH2O
 Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor, diameter pupil 2
mm/ 2mm, reflek cahaya +/+
normal, air mata ada.
Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Hidung : Tidak ditemukan kelainan.

Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah, carries dentis (-)

Tenggorok : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak

an hiperemis
Dada : Paru
- Inspeksi : Normochest, simetris kiri dan kanan
- Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada ,
wheezing tidak ada.
Jantung
- Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial linea mid
clavicularis sinistra
RIC V
- Perkusi : batas jantung : atas : RIC II, kiri :
1 jari medial linea mid clavicularis sinistra RIC V,
kanan : Linea Sternalis dextra
- Auskultasi : Irama teratur, bising tidak ada.
Perut : Inspeksi : Perut tampak membuncit, distensi tidak ada
Palpasi : Batas hepar 2/3 – 1/3, konsistensi keras, pinggir tajam,
permukaan berbenjol-benjol, lien teraba S2, venektasi
(+)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Punggung : Tidak ditemukan kelainan
Alat kelamin : Tidak ada kelainan.
Status pubertas A1, P1,G1
Anggota : Atas : Akral hangat, perfusi baik
gerak Reflek fisiologis : Refleks biseps (+/+), Refleks triseps (+/+)
Bawah : Akral hangat, Perfusi baik
Refek fisiologis : Reflek sendi lutut (+/+), Reflek pergelangan
kaki (+/+)
Reflek patologis : Reflek babinsky (-/-), Reflek openheim (-/-),
Reflek chaddock (-/-), Reflek scaefer (-/-), Reflek Gordon (-/-)
Tanda rangsangan meningeal: brudzinski I -/-, brudzinski II -/-,
kernig-/-
Pemeriksaan Laboratorium :
Darah : Hemoglobin : 10,4 gr/dl
Hematokrit : 32%
Leukosit : 6.800/mm3
Basofil :0
Eosinofil :2
Netrofil batang :1
Netrofil segmen : 20
Limfosit : 73
Monosit :4
Eritrosit : 3.800.000/mm3
Trombosit : 263.000/mm3
 MCH : 25,58 pg (N = 27-32 pg)
 MCV : 79,41 fl (N = 76-96 fl)
 MCHC : 32,22 % (N = 32-37 %)
 APTT : 25,7 detik
 PT : 10 detik
Diagnosa Kerja:
 Hepatosplenomegali e.c. susp. Hepatoma
 Failure to thrive

Diagnosa Banding : Ca hepatoseluler

Terapi : - Diet hepar II 1.000 kkal

- Curcuma syr 3x1 cth
Rencana :
 Faal hepar, faal ginjal.
 LDH, asam urat
 Elektrolit, calsium
 Hepatitis marker
 USG abdomen
 CT Scan abdomen
 Biopsi hepar
 Konsul sub bagian hepatologi
Hasil Laboratorium
 Asam urat : 7,2 mg/dl  Kesan : hiperurisemia
 LDH : 2.546 u/L  Kesan : peningkatan LDH 6x
normal
 Na : 136 mmol/dl  kesan : dalam batas
normal
K : 4 mmol/L  Kesan : dalam batas normal
 Protein total : 10,4 mg/dl  kesan : perbandingan
alb/glob terbalik
 Albumin : 4,1 gr/dl
 Globulin : 6,3 gr/dl
 Alkali fosfatase : 924 mg/dl  kesan : peningkatan
2x normal
 Ɣ-GT : 1.729 u/L  kesan : peningkatan
45x
 SGOT : 1.697 u/L  kesan : peningkatan
56x
 SGPT : 1.092 u/L  kesan : peningkatan
36,4x
 Ureum/Kreatinin: 6/0,2 mg/dl  kesan : dalam batas
normal.
Kesan : gangguan fungsi hepar
Follow Up:
19 Juli 2012
S/ - Demam tidak ada
- Tidak tampak kuning
- Intake masuk, toleransi baik
- Batuk pilek tidak ada
- BAB warna kuning, konsistensi biasa
- BAK warna dan jumlah biasa
O/ Sakit sedang, sadar, Nd=90x/I, nfs=24x/I, T=370C
Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
Thoraks : normochest, cor irama teratur, bising (-)
Pulmo vesikuler, wh -/-, rh -/-
Abdomen : distensi (-), tampak membuncit, venektasi (+)
Hepar : 2/3 – ½, pinggir tajam, konsistensi keras,
permukaan berbenjol-benjol, lien S2
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik.
K/ Hemodinamik stabil
S/ Diet hepar II 1.000 kkal
Curcuma syr 3x1 cth
Allupurinol 3x30mg
R/ BNO  hasil : Kesan hepatomegali e.c. ?
USG Abdomen  hasil : kesan hepatomegali (dengan
gambaran fatty liver)
20 Juli 2012
S/ - Demam tidak ada
- Sesak nafas tidak ada
- Mual dan muntah tidak ada
- Anak makan per oral
- Tidak ada perdarahan baru
- BAB warna dan konsistensi biasa
- BAK ada, frekuensi dan warna biasa

O/ Sakit sedang, sadar, Nd=110x/I, nfs=32x/I, T=370C

Kulit : hangat
Mata : konjungtiva sub anemis, sclera tidak ikterik
Thoraks : retraksi tidak ada, Cor : irama teratur, bising (-)
Pulmo : vesikuler, wh -/-, rh -/-
Abdomen : distensi (-), tampak membuncit.
Hepar : 2/3 – ½, pinggir tajam, konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, lien
S2, venektasi (+)
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik.
K/ Hemodinamik stabil

S/ Diet hepar II 1.000 kkal

Curcuma syr 3x1 cth
Allupurinol 3x30mg p.o
R/ CT-Scan abdomen
Marker Hepatitis
Pindah ke akut hepatologi
21 Juli 2012, pukul 07.00
S/ - Sesak nafas tidak ada
- Demam ada, tidak tinggi
- Kejang tidak ada
- Perdarahan tidak ada
- BAK warna biasa
- BAB warna biasa
O/ Sakit sedang, sadar, Nd=100x/I, nfs=22x/I, T=37,60C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Thoraks : cor : irama teratur, bising (-)
Pulmo : vesikuler, wh -/-, rh -/-
Abdomen : distensi (-), tampak membuncit, venektasi (+)
Hepar : 2/3 – ½, pinggir tajam, konsistensi keras, permukaan berbenjol-
benjol, lien S2
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik.
K/ Tak tampak perburukan

S/ Diet hepar II 1.000 kkal

Curcuma syr 3x1 cth
Allupurinol 3x30mg p.o
R/ CT-Scan abdomen
Marker Hepatitis
Pindah ke akut hepatologi
21 Juli 2012, pukul 08.00
S/ - Anak tampak sesak napas
- Muntah tidak ada
- Kebiruan tidak ada
- Kejang tidak ada
- BAK ada
- Demam ada
O/ Sakit sedang, sadar, Nd=110x/I, nfs=40x/I, T=380C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Thoraks : cor : irama teratur, bising (-)
Pulmo : vesikuler, wh -/-, rh -/-
Abdomen : distensi ada,
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik.
K/ Takipneu
Febris
S/ O2 2L/i
Kontrol vital sign
IVFD KA-EN 1B 4 tetes/menit
21 Juli 2012, pukul 09.30
S/ - Anak bertambah sesak, kebiruan tidak ada
- Demam masih ada
- Anak sebelumnya tersedak setelah diberi minum
- Muntah tidak ada
- BAK ada
O/ Sakit berat, sadar, Nd=120x/I, nfs=60x/I, T=37,90C,
TD=100/50mmHg
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Thoraks : cor : irama teratur, bising (-)
Pulmo : vesikuler, wh -/-, rh -/-
Abdomen : distensi tidak ada, perut tampak membuncit,
hepar 2/3 – 1/2 , kenyal, permukaan tidak rata, lien S2
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik.
K/ Susp. aspirasi
S/ O2 2L/i
IVFD KA-EN 1B 10 tetes/menit
Sementara puasa
R/ AGD, elektrolit
GDR  Hasil=119mg/dl ( kesan: dalam batas normal)
Ro thorak setelah 4 -6 jam
Pindah rawat ke semi intensif
Masuk antibiotik

Hasil AGD :
pH=7,43
pCO2=20
pO2=143
HCO3-=12,9
BE=-9,9
SO2=99%
K/ Asidosis metabolik terkompensasi + hipokarbi
S/ Rebreathing O2 2L/i 2 jam

Na=130mmol/L  hiponatremi
K=2,3mmol/L  hipokalemi
S/ Ulang AGD dan koreksi KCl

Koreksi KCl :
(3,5-2,3)x0,3x10  3,6 meq dalam 24 jam + 2 meq/kg (maintenance)
 23,6 meq / hari
21 Juli 2012, pukul 10.20 (SI)
S/ - Demam ada tidak tinggi
- Sesak nafas ada
- Kebiruan tidak ada
- Kejang tidak ada
- Mual muntah tidak ada
- Demam ada
- Perut masih tampak membuncit
- BAK biasa
O/ Sakit berat, sadar, Nd=124x/I, Nfs=60x/I, T=38,20C
Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : NCH (+)
Thoraks : retraksi (+) epigastrium, cor : irama teratur, bising (-)
Pulmo : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), perut tampak membuncit, hepar teraba 2/3 – 1/3,
lien S1-2
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik.
K/ Masih Takipneu
S/ O2 rebreathing
IVFD KA-EN 1B + Kcl 11 mcq/kolf  10 tetes/i makro
Sementara puasa
Curcuma 3x1
Ceftriaxon 1x500mg IV
R/ AGD post rebreathing
21 Juli 2012, pukul 12.00 (SI)
S/ - Demam
- Sesak nafas masih ada, anak masih terpasang O2 rebreathing
- Kebiruan tidak ada
- Kejang tidak ada
- Mual muntah tidak ada
- Anak masih dipuasakan
- Perut masih tampak membuncit
- BAK ada
O/ Sakit berat, sadar, Nd=120x/I, Nfs=64x/I, T=38,50C
Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : NCH (+)
Thoraks : retraksi (+) epigastrium, cor : irama teratur, bising (-)
Pulmo : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), perut tampak membuncit, hepar teraba 2/3 – 1/3,
lien S1-2
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik.
K/ Masih Takipneu
S/ O2 rebreathing
IVFD KA-EN 1B + Kcl 11 mcq/kolf  10 tetes/i makro
Sementara puasa
Ceftriaxon 1x500mg IV
21 Juli 2012, pukul 13.00 (SI)
S/ - Demam ada
- Sesak nafas masih ada, sedang terpasang O2 rebreathing
- Kebiruan tidak ada
- Kejang tidak ada
- Mual muntah tidak ada
- BAK ada, warna dan jumlah biasa
O/ Sakit berat, sadar, Nd=110x/I, Nfs=60x/I, T=38,30C
Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : NCH (+)
Thoraks : retraksi (+) epigastrium, cor : irama teratur, bising (-)
Pulmo : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), perut tampak membuncit, hepar teraba 2/3 – 1/3, lien S1-2,
BU(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik.
K/ Takipneu
Febris
S/ O2 rebreathing 2L/i
IVFD KA-EN 1B + Kcl 11 mcq/kolf  10 tetes/i makro
Sementara puasa
Curcuma 3x1 cth
Allopurinol 3x30mg
Ibuprofen 100mg (T > 38,50C)
Ceftriaxon 1x500mg IV
R/ DPL, AGD post rebreathing
Hasil lab:
Hb=8,9g/dl
Leukosit=8.500/mm3
Trombosit=323.000/mm3
 K/ Anemia (belum perlu transfusi)

AGD post rebreathing:

pH=7,48
pCO2=17
pO2=99
HCO3-=12,5
BE=-8,7
SO2=98%
K/ alkalosis respiratorik + hipokarbia
S/ Bersihkan jalan nafas
O2 rebreathing 2L/i
R/ AGD ulang post rebreathing

AGD ulangan:
pH=7,43
pCO2=17
pO2=110
HCO3-=11,6
BE=-10,2
SO2=98%
K/ alkalosis respiratorik + hipokarbia
S/ Bersihkan jalan nafas
Ventilator
R/ Pindah ICU
22 Juli 2012, pukul 01.30
S/ - Demam ada, tidak tinggi
- Kejang tidak ada
- Sesak nafas ada, kebiruan tidak ada
- Muntah tidak ada
- BAK dan BAB biasa
O/ Sakit berat, sadar, Nd=120x/I, Nfs=52x/I, T=380C
Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : NCH (+)
Thoraks : retraksi (+) epigastrium, intercostal
Cor : irama teratur, bising (-)
Pulmo : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), hepar teraba 2/3 – 1/3, lien S1-2, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik.
S/ O2 rebreathing 2L/i
IVFD KA-EN 1B + KCl 11 mcq/kolf  10 tetes/i makro
Sementara puasa
Curcuma 3x1 cth
Allopurinol 3x30mg
Ibuprofen 100mg
Ceftriaxon 1x500mg IV
Hasil Bilirubin total=0,45
Lab Bilirubin I=0,16
Bilirubin II=0,30
Kholesterol total=198mg/dl
HbsAg= non reaktif
Anti Hbs= non reaktif
HbeAg= non reaktif
Anti HAV=reaktif
Anti HCV=non reaktif
22 Juli 2012, pukul 06.00
S/ - Demam ada, tinggi
- Kejang tidak ada
- BAK ada
- Anak masih puasa
- NGT kotor,
O/ Sakit berat, sadar, Nd=120x/I, Nfs=60x/I, T=38,80C
Kulit : teraba hangat
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Thoraks : retraksi (+), epigastrium dan intercostal
Cor : irama teratur, bising (-)
Pulmo : bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), hepar teraba 2/3 – 1/3, permukaan tidak rata,
lien S1-2, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik.
Ks/ Febris + takipneu
S/ IVFD Dextrose 12,5%  14 tts/i makro
Sementara puasa
Ceftriaxon 1x500mg IV
Ranitidin 2x10mg
Allopurinol 3x30mg
Pukul Hasil AGD:
07.00 pH=7,53
pCO2=19
pO2=145
HCO3-=15,9
BE=-5,8
SO2=99%
Ks/ Mixed alkalosis respiratorik, asidosis
metabolik
S/ Pindah ICU

Pukul Pasien masuk ICU

10.00
22 Juli 2012, pukul 10.00 (ICU)
S/ - Demam masih ada
- Sesak nafas masih ada
- Muntah tidak ada
- Kejang tidak ada
- BAK ada
- Anak masih dipuasakan
O/ Sakit berat, sadar, Nd=120x/I, Nfs=58x/I, TD 102/53, MAP=78, SO2=99%
Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
Thoraks : retraksi (+)
Cor : irama teratur, bising (-)
Pulmo : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), hepar teraba 2/3 – 1/3, permukaan tidak rata, lien S2, BU (+)
normal
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik.
Ks/ Febris + takipneu
S/ IVFD Dextrose 12,5%  14 tts/i makro
Sementara puasa
Ceftriaxon 1x500mg IV
Ranitidin 2x10mg
Allopurinol 3x3mg
R/ AGD ulang
Elektrolit post koreksi
GDR
Ro thorak
Hasil AGD:
pH=7,49
pCO2=24
pO2=188
HCO3-=18,3
BE=-2,8
SO2=100%
Ks/ Alkalosis respiratorik
S/ O2 rebreathing 1L/i selama 2 jam
R/ AGD ulang
Na=132mmol/L
K=2,8mmol/L
Ks/ Hiponatremia dan hipokalemia
S/ KCl 3x250mg
23 Juli 2012, pukul 08.00
S/ - Sesak nafas tidak ada
- Muntah tidak ada
- Demam tidak ada
- Kejang tidak ada
- BAK ada
- BAB ada
O/ Sakit berat, sadar, Nd=104x/I, Nfs=30x/I, T=370C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Thoraks : retraksi (-)
Cor : irama teratur, bising (-)
Pulmo : bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (+), hepar teraba 2/3 – 1/3, permukaan tidak rata, lien
S1-2, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik.
Ks/ Hemodinamik stabil
S/ IVFD Dextrose 12,5%  14 tts/i makro
Coba minum
MC 8x15cc
Ceftriaxon 1x500mg IV
Ranitidin 2x10mg
Allopurinol 3x3mg
KCl 3x250mg
23 Juli 2012, pukul 14.30 (Keluar ICU, masuk bangsal SI anak)
S/ - Sesak nafas tidak ada
- Demam tidak ada
- Batuk pilek tidak ada
- Kejang tidak ada
- Muntah tidak ada
- BAK dan BAB biasa
O/ Sakit sedang, sadar, Nd=108x/I, Nfs=32x/I, T=370C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Thoraks : retraksi (-)
Cor : irama teratur, bising (-)
Pulmo : bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (+), hepar teraba 2/3 – 1/3, permukaan tidak rata, lien S1-
2, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik.
Ks/ Hemodinamik stabil
S/ IVFD Dextrose 12,5%  14 tts/i makro
Coba minum
MC 8x15cc / NGT
Ceftriaxon 1x500mg IV
Ranitidin 2x10mg
Allopurinol 3x3mg
KCl 3x250mg
24 Juli 2012, pukul 06.00
S/ - Demam pagi ini tidak ada, tadi malam anak demam, tidak tinggi
- Kejang tidak ada
- Sesak nafas tidak ada
- Batuk pilek tidak ada
- Muntah tidak ada
- Anak sudah dicoba minum MC 8x15 cc / sonde, toleransi baik
- BAK ada
O/ Sakit sedang, sadar, Nd=98x/I, Nfs=32x/I, T=36,90C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : NCH (-)
Thoraks : retraksi (-)
Cor : irama teratur, bising (-)
Pulmo : bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (+), hepar teraba 2/3 – 1/3, permukaan tidak rata, lien
S1-2, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik.
Ks/ tidak ada perburukan
S/ IVFD Dextrose 12,5%  10 tts/i makro
MC 8x50cc
Ceftriaxon 1x500mg IV
Ranitidin 2x10mg IV
Allupurinol 3x3mg p.o
KCl 3x250mg
24 Juli 2012, pukul 11.30 (pindah dari SI ke Akut)
S/ - Sesak nafas tidak ada
- Muntah tidak ada
- Demam tidak ada
- Kejang tidak ada
- Toleransi minum baik
- BAK ada
O/ Sakit sedang, sadar, Nd=100x/I, Nfs=28x/I, T=36,80C
Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
Thoraks :Cor : irama teratur, bising (-)
Pulmo : bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (+), hepar teraba 2/3 – 1/3, permukaan tidak rata, lien
S2, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik.
Ks/ Hemodinamik stabil
S/ IVFD Dextrose 12,5%  8 tts/i makro
MC 8x50cc
Ceftriaxon 1x500mg IV
Ranitidin 2x10mg
Allopurinol 3x30mg
KCl 3x250mg
R/ Biopsi hepar
(Hb=8,6gr/dl  transfusi PRC 100 cc)
25 Juli 2012
S/ - Sesak nafas tidak ada
- Muntah tidak ada
- Demam tidak ada
- Anak mau makan
- BAK ada
- BAB biasa
O/ Sakit sedang, sadar, Nd=110x/I, Nfs=28x/I, T=370C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Thoraks : cor dan pulmo tidak ditemukan kelainan
Abdomen : distensi (+), hepar teraba 2/3 – 1/3, permukaan
tidak rata, lien S2, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik.
Ks/ Hemodinamik stabil
S/ IVFD KA-EN 1B  4 tts/i makro
MC 1000 kkal
Ceftriaxon 1x500mg IV
Allopurinol 3x30mg
KCl 3x250mg
Hb post transfusi= 10,7g/dl
Hasil fibroscan= 3,7 Kpa  dalam batas normal
 DISKUSI
Telah dilaporkan suatu kasus seorang pasien
perempuan berumur 3 tahun 6 bulan dengan diagnosis kerja
hepatosplenomegali e.c susp. hepatoma + failure to thrive.
Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.
Pasien datang dengan keluhan utama perut yang
terasa membesar sejak 2 tahun yang lalu. Dari anamnesis
diketahui bahwa pasien juga terlihat pucat sejak 1 bulan yang
lalu, demam hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu, demam
tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak berkeringat. Riwayat
pernah mendapat penyinaran disangkal. Riwayat pernah
kuning sebelumnya disangkal.
 Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva
yang anemis, adanya pembesaran hepar dan limpa,
dimana hepar teraba 2/3 – 1/3 dengan konsistensi keras,
permukaan berbenjol-benjol dan pinggir tajam. Dari
hasil pengukuran berat badan per tinggi badan
didapatkan kesan failure to thrive.
 Dari pemeriksaan laboratorium, ditemukan
adanya peningkatan kadar asam urat dalam darah,
SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, LDH dan Ɣ-GT. Kemudian
juga ditemukan perbandingan albumin dan globulin
yang terbalik. Dari sini dapat disimpulkan bahwa telah
terjadi gangguan faal hepar.
 Dari hasil pemeriksaan USG didapatkan kesan
hepatomegali, dengan gambaran fatty liver. Begitu juga
dengan pemeriksaan BNO didapatkan kesan
hepatomegali. Namun walaupun demikian, tetap kita
belum bisa menegakkan diagnosis Hepatoma pada
pasien, karena belum dilakukan biopsy hepar.
Pada pasien diberikan diet hepar II 1.000 kkal dan
curcuma syrup. Dan kini pasien masih dirawat di
bangsal akut anak dengan keadaan hemodinamik yang
stabil.
Terima Kasih