SLIDE Latar Putih Untuk Print

Primary
CASE REPORT | SEPTEMBER 2019
Pulmonary
Hypertension
with Congestive Heart
Failure NYHA III +Atrial
Fibrillation
Rapid Ventricular Response
OLEH :
dr. Andi Raisyiah Akrima Imran
PEMBIMBING :
dr. Irmarisyani Sudirman, Sp.JP FIHA
Dibawakan dalam Rangka Tugas Dokter Internship
RSUD La Temmamala Kabupaten Soppeng, Periode 2018 - 2019
Laporan
Kasus
Congestive Heart Failure NYHA III

+Atrial Fibrillation Rapid
rimary Pulmonary Hypertension Ventricular Response
IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
PASIEN
• Nama : Tn. M
• Jenis Kelamin
C : Laki-laki
• Umur : 53 Tahun
• Pekerjaan : Sopir
• Tanggal MRS : 4 Januari 2019
ANAMNESIS
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Berdebar-debar sejak ± 1 hari SMRS.
C
Riwayat Perjalanan Penyakit :
428373.png
• Dialami secara tiba-tiba saat tengah beristirahat.
• Terutama saat beraktivitas, namun mereda dengan
istirahat.
• Riwayat berdebar-debar sebelumnya pernah dialami
selama 3 bulan terakhir,
ANAMNESIS
ANAMNESIS
• SESAK NAPAS (+) dialami sejak 2 tahun terakhir

 semakin hari semakin memberat (kronik progresif)
 terutama malam hari sehingga sering terbangun tiba-tiba
karena sesak napas (PND),
 lebih nyamanC menggunakan 2 bantal saat tidur
(orthopnea),
 memberat dengan aktivitas (DOE).
 Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi, bunyi
mengi (-).
• BATUK (+) terutama pada malam hari, dahak (-) darah (-).
• Nyeri ulu hati (+).
ANAMNESIS
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Riwayat nyeri dada, hipertensi, DM, asma & penyakit jantung, sebelumnya
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga C

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga (+), ayah os
meninggal akibat penyakit jantung.
Riwayat Kebiasaan Hidup

Riwayat merokok (+) sejak usia 20 tahun, dan sudah berhenti merokok
sejak 5 tahun terakhir, riwayat konsumsi alkohol disangkal.
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIK
FISIK
STATUS GENERALIS
• Keadaan Umum : Sakit sedang/ Gizi cukup/ Compos mentis
TANDA VITAL
 TD : 110/60 mmHg
 HR : 160 x /menit
C
 RR : 28 x/menit,
PARU :
Inspeksi
 T : 36,9 oC : simetris kiri = kanan,
Palpasi : fremitus kiri = kanan
 SpO2 : 93%
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler, Rhonki +/+ basah halus pada
basal paru bilateral; Wheezing -/-
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIK
FISIK
LEHER
KGB & Kel gondok : pembesaran (-) Kaku kuduk : (-)
DVS : R+2 cm H2O Tumor : (-)
C
Inspeksi : Ictus cordis tampak
NTUNG
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung dalam
batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II iregular, Murmur (+) sistolik grade III,
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIK
FISIK
ABDOMEN
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas,
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : Hepar teraba 2 jari bawah arcus costae, lien tidak
teraba C
Perkusi : Timpani, undulasi (-). Lain-lain : Ascites (-)
EXTREMITAS
Edema pretibial (+/+) minimal, sianosis (-), deformitas (-), CRT
< 2 detik, akral hangat.
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
LABORATORIUM
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

WBC 17,1x103/uL 4,0 – 12,0 x 103/uL
RBC 5,72 x106/uL 4.0 – 6.2 x 106/uL
DARAH RUTIN HGB 13.0 g/dl 11.0 – 17.0 g/dl
(4/1/2019) HCT 43.6 % 35.0 – 55.0 %
PLT 340x 103/uL 150 - 400 x 103/uL
KIMIA DARAH GDS 125 mg/dL 140 mg/dL
(4/1/2019) Kreatinin 0.8 mg/dL 1.1 mg/dL
ELEKTROLIT Natrium 138 mmol/L 136-146 mmol/L
DARAH Kalium 4,1 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 98 mmol/L 98-106 mmol/L
(4/1/2019)
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI
ELEKTROKARDIOGRAFI
1. Irama : Atrial 6. Interval PR : tidak dapat diinterpretasikan

2. Laju : 160 kali/menit 7. Kompleks QRS: melebar (>0,12 dtk / 3 kotak kecil), RSR’ pada V1-V2, 2,3,aVF, rasio
3. Regularitas : Ireguler R:S > 1 pada V1, S persistent pada V5-V6
4. Aksis : Right Axis Deviation 8. Segmen ST : ST depresi segmen V2 9. Gelombang T : T inverted pada segmen V1
5. Gelombang P : tidak dapat KESIMPULAN : Asinus Rhythm, Irreguler, HR 160 bpm, Right Axis Deviation, Atrial
diinterpretasikan Fibrilasi Rapid Ventricular Response, Complete Right Bundle Branch Block (CRBBB),
Right Ventricle Hypertophy (RVH)
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
RADIOLOGI
FOTO THORAX X-RAY PA (4/1/2019)

1. Dilatasi vaskuler suprahili
2. Konsolidasi inhomogen pada lapangan
bawah paru kanan
C
3. Cor : membesar dengan CTI > 0.5. Aorta
normal
4. Kedua sinus dan diafragma baik
5. Tulang-tulang intak
Kesan :
 Cardiomegaly disertai bendungan paru
 Bronchopneumonia
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS MASUK
MASUK
 Atrial Fibrilasi Rapid Ventricular

C Response
 Congestive Heart Failure NYHA III.
TATALAKSANA
TATALAKSANA
TERAPI
• Bedrest (Posisi setengah duduk)
• O2 3 lpm via Nasal Kanul
• IVFD NaCl 0,9% 1000 cc/ 24 jam/ iv C
• Inj. Ranitidin 1 ampul/12 jam/iv
• Inj. Noragest 1 ampul/8 jam/iv
• Loading
Rencana Amiodaron:300 mg dalam Dextrose 10% 100 cc (habis dalam
Tatalaksana
30 menit)vital sign (pasang monitor)
- Observasi
• Maintenance Amiodaron 300 mg habis dalam 6 jam, lanjut 600 mg habis
- Echocardiography
dalamcairan
- Monitor 18 jam.dan elektrolit
• Pasang kateter urin
PROGNOSIS
PROGNOSIS
• Quo ad vitam
C : dubia
• Quo ad functionam : dubia
• Quo ad sanationam : dubia
Follow
Follow Up
Up (04/01/2019
(04/01/2019 –– IGD
IGD Pkl.
Pkl. 17.10
17.10 WITA)
WITA)
S sesak napas (+) agak berkurang, nyeri dada hilang timbul. Muncul ruam kemerahan di sekitar kedua
mata, gatal (+).
O KU : Sakit sedang / Compos mentis. TD : 110/70 mmHg, HR : 115 x/i, RR : 23x/i T : 36,9°C, SpO2 : 94%
Kepala: Regio periorbita D/S : urtikaria (+), perabaan hangat (+)
Leher : TVJ R+2 cmH2O
Thorax : Cor : S I/II Iregular. Murmur (+) sistolik grade III, punctum maximum di katup apex. Gallop S3
(+) BT : Ronkhi basah halus (+) pada basal paru bilateral
Abdomen : Datar, ikut gerak napas, hepar teraba C 2 jari di bawah arcus costae, ascites (-)
Ekstremitas : Edema pretibial (+) minimal
A - Atrial Fibrilasi Rapid Ventricular Response.

- Congestive Heart Failure NYHA III.
- Urtikaria Akut.
P - Bedrest (Posisi setengah duduk)

- O2 3 lpm via Simple Mask
- Inj. Methyprednisolon 1 ampul/iv
- Inj. Digoxin 1 ampul/ iv pelan (habis dalam 10
- IVFD NaCl 0,9% 1000 cc/ 24 jam/ iv menit)
- Stop injeksi amiodaron Rencana tatalaksana : Rawat ICU
Follow
Follow Up
Up (04/01/2019
(04/01/2019 –– Pkl.
Pkl. 21.00
21.00 WITA
WITA -- ICU)
ICU)
S sesak napas (+) berkurang, nyeri dada hilang timbul. Ruam kemerahan di sekitar kedua mata (-)
O KU : SS/CM
TD : 113/63 mmHg, Thorax : Cor : S I/II murni regular. Murmur (+) sistolik grade III, punctum
HR : 91 x/i, RR : 19x/i maximum di katup apex. Gallop S3 (+)
T : 36,9°C, SpO2 : 95% Pulmo : BP Vesikuler. BT : Ronkhi basah halus (+) basal paru bilateral
Leher : TVJ R+2 cmH2O Abdomen : hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae
Ekstremitas : Edema pretibial (+), minimal
C EKG :
Asinus Rhythm, Irreguler,

HR 87 bpm, Right Axis
Deviation, Atrial Fibrilasi
Normal Ventricular
Response, Complete Right
Bundle Branch Block
(CRBBB), Right Ventricle
Hypertophy (RVH)
Follow
Follow Up
Up (04/01/2019
(04/01/2019 –– Pkl.
Pkl. 21.00
21.00 WITA
WITA -- ICU)
ICU)
A - Atrial Fibrilasi Normal Ventricular Response. - Post Urtikaria Akut.

P - O2 3 lpm via nasal kanul Rencana Tatalaksana :

- IVFD NaCl 0,9% 1000 cc/ 24 jam/ iv - Observasi vital sign
- Inj. Pantoprazole (Pumpisel®)= 40mg/24 jam/iv - Monitor EKG/hari
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv - Echocardiography
- Inj. Furosemide 10 mg/12 jam /iv C - Monitor balans cairan
- Spironolactone (Carpiaton®) 25 mg/24 jam/oral (1-0-0)
- Digoxin 0.25 mg/24 jam/oral (0-0-1)
- Dabigatran (Pradaxa ®) 75 mg/12 jam/oral (1-0-1)
- Corsel 1 caps/24 jam/ oral (0-1-0)
Follow
Follow Up
Up (05/01/2019
(05/01/2019 –– ICU)
ICU)
S sesak napas (+) berkurang, nyeri dada hilang timbul.
O KU : SS/CM
TD : 102/62 mmHg, Cor :Murmur (+) sistolik grade III, punctum maximum di
HR : 94 x/i, RR : 20x/i katup apex. Gallop S3 (-)
T : 36,7°C, SpO2 : 94% Pulmo : BP vesikuler. Ronkhi (-)
Ekstremitas : Edema pretibial (+), minimal
C
A - Atrial Fibrilasi Normal Ventricular
Response.
P Terapi & Rencana Tatalaksana Lanjut

- Inj. Furosemide 10 mg/8 jam/iv
Kesimpulan: Asinus Rhythm, Irreguler, HR 72 bpm,

RAD, AF Normal Ventricular Response, CRBBB, RVH
Follow
Follow Up
Up (06/01/2019
(06/01/2019 –– ICU)
ICU)
S sesak napas (+) sesekali, nyeri dada (-)
O KU : SS/CM
Ekstremitas : Edema pretibial (-)
C
Response.

- Pindah ke perawatan kardio

Follow
Follow Up
Up (07/01/2019
(07/01/2019 –– Perawatan
Perawatan Kardio)
Kardio)
S sesak napas (-), nyeri dada (-)
O KU : SS/CM
C
Response.

- O2 2-3 lpm via nasal kanul

Follow
Follow Up
Up (08/01/2019
(08/01/2019 –– Perawatan
Perawatan Kardio)
Kardio)
S sesak napas (-), nyeri dada (-)
O KU : SS/CM
Leher : TVJ R+2 cmH2O Abdomen : hepar tidak teraba
C Echocardiography
1. Katup-katup : TR sedang
2. Dimensi ruang-ruang jantung : RA RV dilatasi
3. Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun : est LVEF
45%
4. Gerakan dinding jantung IVS paradoxal
5. LVH -
6. Lain-lain : est. RAP 8-15 mmHg
7. PHT berat
Kesan :
- Moderate tricuspid insufficiency
- Severe Primary Pulmonary Hypertension
Follow
Follow Up
Up (08/01/2019
(08/01/2019 -- Perawatan
Perawatan Kardio)
Kardio)
A - Atrial Fibrilasi Normal Ventricular Response.

- Primary Pulmonary Hypertension
- Moderate Tricuspid Regurgitation
P - Bedrest
- O2 via nasal kanul (bila perlu)
Rencana Tatalaksana :
- Observasi vital sign
- IVFD NaCl 0,9% 500 cc/ 24 jam/ iv (minum max 800 - Aff kateter urin
cc/24 jam) - Monitor cairan
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv - Rencana rawat jalan  Besok
- Inj. Furosemide 10 mg/12 jam /iv
- Spironolactone (Carpiaton®) 25 mg/24 jam/oral C (1-0-0)
- Digoxin 0.25 mg/24 jam/oral (0-0-1)
- Beraprost Sodium (Dorner®) 20 mg/12 jam/oral (1-0-1)
Follow
Follow Up
Up (09/01/2019
(09/01/2019 –– Perawatan
Perawatan Kardio)
Kardio)
S (-)
O KU : Sakit sedang / Compos mentis. TD : 100/70 mmHg, HR : 82 x/i, RR : 20x/i T : 36,7°C, SpO2 : 98%
Leher : TVJ R+2 cmH2O
Thorax : Cor : S I/II murni regular. Murmur (+) sistolik grade III, punctum maximum di katup apex.
Gallop S3 (-). Pulmo : BP Vesikuler. BT : Ronkhi (-)
Abdomen : Datar, ikut gerak napas, hepar tidak teraba
Ekstremitas : Edema (-)
C
Response.
- Primary Pulmonary Hypertension
- Moderate Tricuspid Regurgitation
P - Aff infus
- Rawat jalan hari ini
- Obat oral lanjut :
- Spironolactone (Carpiaton®) 25 mg/24 jam/oral (1-0-0)
- Kontrol poli Jantung  12/01/2019 - Digoxin 0.25 mg/24 jam/oral (0-0-1)
- Beraprost Sodium (Dorner®) 20 mg/12 jam/oral (1-0-1)
Tinjauan
Pustaka

Primary
Pulmonary
Hypertension
• mPAP (tekanan arteri pulmonal rerata)
Definisi • PAWP (tekanan baji arteri pulmonal)
• Saat kondisi istirahat

• Melalui kateterisasi jantung kanan
= 14±3 mmHg
Galle, N., et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal 2016; 37: 67-119.
Definisi PH (Hipertensi Pulmonal)
PAH (Hipertensi Arteri Pulmonal)
Hipertensi Pulmonal (PH)  mPAP ≥ 25 mmHg
Normal PAH Hipertensi Arteri Pulmonal

(PAH)  HP pre-kapiler :
• mPAP ≥ 25 mmHg
• PAWP ≤15 mmHg
• ACCF/AHA  PVR > 3
Wood units (WU)
Hipertensi Pulmonal Primer (PPH)  merujuk pada PAH idiopatik (IPAH), yang
penyebabnya belum diketahui secara pasti, (“unexplained pulmonary hypertension”)
Klasifikasi
PPH
Epidemiologi
(2002-2003) (2006-2007)
Data epidemiologi
PAH dari 2 studi
kohort observasional
terbaru
Galle, N., et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal 2016; 37: 67-119
Diah M., Ghanie A, Hipertensi Pulmonal Primer Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Edisi 3, FKUI, Jakarta 2006, Hal ; 1697-1702.
Patofisiologi
Patobiologi
Diagnosis • Anamnesis & Pemeriksaan Fisik
Tanda & gejala PPH

 disfungsi
progresif ventrikel
kanan.
Pemeriksaan Fisik :
• aksentuasi bunyi jantung ke-2 (P2)
• regurgitasi trikuspid (murmur pansistolik)
• S3 jantung kanan,
Diah M., Ghanie A, Hipertensi Pulmonal Primer Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Edisi 3, FKUI, Jakarta 2006, Hal ; 1697-1702.
Galle, N., et al. Guideline for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension. European Heart Journal 2009; 30: 2493-2537.
Klasifikasi Status Fungsional pasien PPH menurut WHO (Modifikasi NYHA)
 Schwab, KE., et al. Pulmonary Arterial Hypertension Workup. Available in : https://emedicine.medscape.com/article/303098-overview#a4] [Diakses pada
tanggal 20 Juli 2019]
Diagnosis • Pemeriksaan Diagnostik
1. Eletrokardiografi Kelainan EKG yang dapat ditemukan :

a) RAD (Deviasi aksis ke kanan)
b) RVH (rasio R : S > 1 pada lead V1; S
persistent pada lead V5-V6)
c) P pulmonal (↑ amplitudo gelombang
P pada lead 2, 3, aVF)
d) RV strain (ST depresi atau T inversi
pada lead precordial kanan (V1-V4) atau
inferior (II, III, aVF),
e) Lainnya : Complete / incomplete
RBBB, S1Q3T3 (emboli paru), aritmia
(SVT, flutter atrium, AF)
Gautam, R., Myung, P. Update on the Clinical Utility of Sildenafil in the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. Drug Des Dev Ther, 2010;
4: 61-70.
2. Echokardiografi • Pembesaran atrium kanan (RAE);

• Hipertrofi ventrikel kanan (RVH);
• Abnormalitas kontur (pendataran atau terbaliknya kurvatura septum)
• Menurunnya volume diastolik ruang jantung kiri.
(A) Potongan aksis pendek parasternal. (B) Potongan apical dari 4 ruang jantung.
2. Echokardiografi  perhitungan Doppler
Estimasi PAP sistolik =
gradien tekanan TR (TRP) + estimasi tekanan RA (eRAP)
Gradien TRP = 4 x kecepatan TR (TRV)
eRAP = variasi respiratori pada inferior vein cava /IVC
• diameter IVC < 2.1 cm yang kolaps >50% dengan inspirasi paksa  nilai RAP normal : 3 mmHg (0 – 5 mmHg);
• diameter IVC > 2.1 cm yang kolaps <50% dengan inspirasi paksa atau <20% pada inspirasi biasa  nilai RAP
tinggi : 15 mmHg (10-20 mmHg)
• diameter IVC & kolaps tapi tidak sesuai dengan 2 hal diatas  nilai intermediet : 8 mmHg (5-10 mmHg)
2. Echokardiografi Tanda-tanda “PH” pada pemeriksaan echokardiografi
PAP rerata (mean PAP) =

0.61 x tekanan sistolik PA + 2 mmHg
HIPERTENSI PULMONAL:
 mean PAP ≥ 25 mmHg
a
Tanda echocardiografi yang sugestif untuk diagnosis PH minimal 2
variabel dari kategori yang berbeda (A/B/C)
4. Kateterisasi Jantung Kanan (RHC) & Uji Vasoreaktifitas
Examples of a) RHC  metode invasif u/ konfirmasi

catheter sites
diagnosis PAH dan CTEPH. Variabel RHC
 gradien tekanan transpulmoner (TPG)
 resintensi vena pulmonalis (PVR) > 3 WU
b) Uji vasoreaktifitas  u/ deteksi

toleransi R/ CCB dosis tinggi.
 Standar  inhalasi nitrat oksida (NO)
 Respon akut positif  ↓ mPAP ≥ 10 mmHg untuk
mencapai nilai mPAP ≤ 40 mmHg
b. Uji ventilasi/perfusi paru (V/Q lung scan)
5. Pemeriksaan Lainnya
a. Uji fungsi paru & Analisa gas darah arteri
e. Pemeriksaan darah &

c. Cardiac magnetic d. CT-scan High-resolution, CT scan Penanda biokimiawi
resonance imaging (CMRI) dengan kontras, angiografi pulmonal.
f. Uji Genetik
Tatalaksana
3 Strategi Pengobatan pasien PPH : a) TERAPI KONVENSIONAL
• Program aktivitas fisik & rehabilitasi
• pencegahan infeksi
• dukungan psikososial,
• konseling genetik.
3. Terapi1.Bedah & Intervensi

Pendekatan Awal b) TERAPI SUPORTIF
Lanjut
2. Terapi Farmakologis Spesifik • Antikoagulan oral  pencegahan kejadian
DVT
• Diuretik  R/ gejala RHF
• O2 secara kontinyu & jangka panjang
• Digoxin, ↓ Laju ventrikel pada kondisi
takiaritmia atrium.
Tatalaksana
2. Terapi Farmakologis Spesifik
Calcium channel blockers (CCB)
Pasien IPAH dengan kriteria respons vasodilator positif  harus mendapat R/ CCB dosis tinggi :
• Bila respons R/ adekuat (Kelas I-II WHO-FC)  R/ CCB dosis tinggi dilanjutkan.
• Bila respons R/ inadekuat (Kelas III-IV WHO-FC)  terapi PAH spesifik direkomendasikan.
Pasien yang belum menjalani uji vasoreaktivitas atau hasil uji negatif  TIDAK DIANJURKAN
inisiasi R/ CCB
Tatalaksana 2. Terapi Farmakologis Spesifik
Prostacyclin
Endothelin Receptors
analogues :
Antagonist / ERA) Beraprost, iloprost,
Ambrisentan (ERA tipe A),
Epoprostenol,
Bosentan & Macitentan
Treprostinil
(ERA tipe A & B).
IP2 receptor
agonists :
selexipag
Guanylate Phoshodiesterase
cyclase type 5 inhibitors
stimulators : (PDE-5i) :
riociguat Sildenafil Vardenafil,
Tadalafil
Tatalaksana 2. Terapi Farmakologis Spesifik
Tatalaksana 3. Terapi Bedah & Intervensi Lanjut
(1) Balon septostomi atrium (BAS) (2) Manajemen

unit perawatan
intensif
(3) Transplantasi
Congestive
Heart Failure
Definisi
Congestive heart failure (CHF) atau gagal jantung kongestif 
ketidakmampuan jantung
memompakan darah dalam
jumlah yang cukup untuk
kebutuhan metabolisme
tubuh yang disertai dengan
disfungsi ventrikel kiri
(edema paru) dan ventrikel
kanan (bendungan di sistem
vena)
 Crawford MH, ed. Current Diagnosis & Treatment in Cardiology. 2nd ed. Scottsdale: McGraw-Hill. 2002.
Etiologi
Faktor risiko dari CHF :
1. Umur (>> usia 40 tahun ke atas)
2. Jenis kelamin (♂ >> ♀)
3. Penyakit jantung koroner
4. Hipertensi
5. Penyakit katup jantung
6. Penyakit jantung bawaan
7. Penyakit jantung rematik
8. Aritmia (mis: AF)
9. Kardiomiopati
10. Merokok & Konsumsi alkohol
1. Lilly LS, ed. Pathophysiology of Heart Disease. 5th ed. Massachusetts: Lippincolt Williams & Wilkins. 2011.
2. Mariyono H. Gagal Jantung. Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam, FK Unud/ RSUP Sanglah, Denpasar 2007. 8(3).
Klasifikasi
(ACCF/AHA)
(NYHA)  Klasifikasi HF berdasarkan kemampuan
Stadium HF berdasarkan perkembangan
beraktifitas dan status gejala dari penyakit
& progesifitas penyakit
Berdasarkan nilai fraksi ejeksi (EF) :

• HF with reduced ejection fraction / HFrRF
 (EF ≤ 40 atau gagal jantung sistolik
• HF with preserved ejection fraction /
HFpRF  (EF ≥ 50%), atau gagal jantung
diastolik
Siswanto, BB., et al. Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. 2015.
Figueroa, MS. Congestive Heart Failure: Diagnosis, Pathophysiology, herapy, and Implications for Respiratory Care. San Antonio: University of Texas Health
Science 2006: 403–412.
KRITERIA FRAMINGHAM
Diagnosis CHF
 minimal :
1 kriteria mayor +
2 kriteria minor
atau
2 kriteria mayor.
Mann, DL. Heart Failure and Cor Pulmonale. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, editor. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th ed. New York: Mc Graw Hill; 2008:1443.
1. Foto Thorax X-Ray
Temuan pada Foto Toraks

• Kardiomegali
• Hipertrofi ventrikel (LVH 
apeks tertanam, RVH 
apeks terangkat)
• Kongesti vena paru
• Edema interstisial
• Efusi pleura
• Garis Kerley B
2. Elektrokardiografi Temuan pada EKG

• Gelombang Q  infark
miokard, kelainan gelombang
ST-T  iskemia miokard.
• LBBB (left bundle branch
block), kelainan ST-T dan LAE
 Left HF
• LVH (left ventricular
hypertrophy) & gelombang T
terbalik  stenosis aorta &
HHD
• Aritmia jantung
Gray, H, dkk. Lecture Notes Kardiologi. Penerbit Erlangga, Jakarta. 2007.

3. Echocardiografi 4. Tes Latihan Fisik

u/ menilai adanya iskemia miokard &
Gold standard u/ menilai fungsi sistol LV.
toleransi latihan aerobic.
Beberapa temuan dari echokardiografi :
• Ukuran & bentuk ventrikel (RVH / LVH)
• Ejeksi fraksi ventikel kiri (LVEF)
• Gerakan dinding jantung
• Morfologi dan beratnya kelainan katup
• Mitral inflow dan aortic outflow; gradien
tekanan RV
• Status cardiac output
5. Kateterisasi Jantung
 Metode invasif untuk HF yang penyebabnya belum diketahui.
Tatalaksana
Non - Farmakologi 2. Modifikasi Diet & Gaya Hidup
Farmakologi (restriksi cairan 1,5-2L/hari, diet
1. Pemantauan BB rendah garam, hindari rokok &
secara mandiri alkohol)
1. ACE-inhibitor 3. Latihan fisik isotonic 4. Metode

2. Angiotensin Receptor Blockers (ARB) invasif (alat
3. Beta Blocker pacu jatung,
4. Diuretik implantable
cardioverted
5. Vasodilator
device)
6. Glikosida Jantung (Digoxin)
1. Hapsari, P. Kajian Interaksi Obat pada Pasien Gagal Jantung Kongestif di Instalasi Rawat Jalan RSUD Dr. Moewardi Surakarta Periode Tahun 2008.
2. Kabo, P. Bagaimana menggunakan obat – obat kardiovaskular secara rasional. Badan Penerbit FKUI, Jakarta. 2010.
3. Mariyono, HH., Santoso, A. Gagal Jantung. J Peny Dalam, 2007; 8(3): 85-94.
Atrial
Fibrillation
Definisi
• Fibrilasi atrium (AF) 

Suatu aritmia jantung yang ditandai
dengan aktivitas listrik atrium yang
abnormal dan tidak terorganisir 
kontraksi atrium sangat cepat dan
tidak beraturan  menimbulkan
respon ventrikel yang sangat ireguler.
 Philip, IA., Jeremy, PTW. At Glance Sistem Kardiovaskular. Penerbit Erlangga, Jakarta 2010.
Etiopatogenesis
Mekanisme elektrofisiologis AF
 Persatuan Dokter Spesialis Jantung Indonesia. Pedoman Tatalaksana Fibrilasi Atrium. PERKI. 2014
Klasifikasi
Klasifikasi AF menurut ciri-ciri dari pasien:
Klasifikasi AF menurut waktu presentasi & durasinya
 AF sorangan (lone): tanpa disertai penyakit
struktur kardiovaskular lainnya
 AF non-valvular: AF yang tidak terkait dengan

penyakit rematik mitral, katup jantung protese
atau operasi perbaikan katup mitral.
 AF sekunder : AF yang terjadi akibat kondisi

primer yang menjadi pemicu AF (mis: IMA,
perikarditis, miokarditis, hipertiroidisme,
emboli paru, dll. AF sekunder yang berkaitan
dengan penyakit katup disebut AF valvular.
 Persatuan Dokter Spesialis Jantung Indonesia. Pedoman Tatalaksana Fibrilasi Atrium. PERKI. 2014
Elektrokardiografi (EKG)
 standar baku diagnostik AF
• Irama atrial, ireguler
• HR bervariasi (normal/lambat/cepat),
• Gelombang P tidak dapat didefinisikan,
• Interval segmen PR tidak dapat diukur,
• Durasi QRS normal atau cepat.
AF Normo Ventricular Response (laju ventrikel 60-100x/mnt)
AF Rapid Ventricular Response (laju ventrikel >100x/mnt) AF Slow Ventricular Response (laju ventrikel <60x/mnt)
Tatalaksana
Tata laksana AF bertujuan

untuk mengurangi gejala dan
mencegah komplikasi melalui :
1. Pencegahan tromboemboli,
2. Kontrol laju ventrikel (rate
control),
3. Kontrol irama (rhythm
control)
4. Terapi adekuat terhadap
penyakit jantung penyerta
European Society of Cardiology. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. European Heart Journal, 2010; 31: 2369–2429.
Tatalaksana • Pencegahan Tromboemboli
Skor CHA2DS2-VASc ≥ 1
Pada AF nonvalvular
Skor HAS-BLED
Skor CHA2DS2-VASc • Hypertension,
• Abnormal renal or
liver function,
• history of Stroke,
• history of Bleeding,
• Labile INR value,
• Elderly,
• antithrombotic Drugs
& alcohol
(skor ≥ 3  High risk)
• AKB : dabigatran,
rivaroxaban, apixaban.
• AVK : warfarin, coumadin
Tatalaksana • Kontrol Laju
Tatalaksana • Kontrol Irama
Agen antiaritmia untuk mempertahankan irama sinus.

1. Kardioversi
Elektrik
2. Kardioversi
Farmakologis
Diskusi
Kasus

Diskusi Kasus - Anamnesis
TEMUAN KLINIS TEORI
• Pada AF, terjadi ↑ HR & ketidakteraturan

Keluhan Utama :
irama jantung  bermanifestasi sebagai
BERDEBAR-
berdebar-debar dalam dada.
DEBAR secara
tiba—tiba
C
saat tengah
beraktifitas, • AF dapat
selama 3 bulan menimbulkan
terakhir, ketidakstabilan
memberat 1 hari hemodinamik,
sebelum MRS penurunan
50%
oksigenisasi darah
ke jaringan
Diskusi Kasus - Anamnesis
TEMUAN KLINIS TEORI
Gejala lain : SESAK NAPAS • Sesak nafas kronik dan progresif yang dapat berasal
• semakin memberat 2 dari gangguan paru, ginjal, dan jantung.
tahun terakhir, • Sesak pada pasien ini memiliki ciri PND (+), DOE (+),
• sering terbangun tiba- dan orthopnea  mengarah ke diagnosis CHF.
C
tiba akibat sesak,
diperberat dengan
aktivitas.
OS sulit melakukan
aktivitas ringan sehari-
hari.
Diskusi Kasus – Pemeriksaan Fisik
TEMUAN KLINIS TEORI
Menurut Kriteria
• RR : 28x/I, Framingham,
√
√
SpO2 95%, HR pasien ini √ √
160x memenuhi √
√ √
• DVS (5+2) diagnosis CHF : √
• 7 KRITERIA C √ √
cmH2O √
MAYOR √
• Ronkhi basah
• 5 KRITERIA
halus basal MINOR
paru bilateral.
• Hepatomegali
• Edema Klasifikasi ACCF/AHA, berdasarkan perkembangan dan progesifitas penyakit :
pretibial (+).
Diskusi Kasus – Pemeriksaan Fisik
TEMUAN • Takikardi (HR 160x/menit), Ireguler
KLINIS • Pulsus defisit (perbedaan frekuensi denyut jantung (160x) & denyut nadi (148x)
• Pada AF, SA node akan terus memberi impuls prematur pada atrium (takikardi), 
nodus AV tidak mampu meneruskan seluruh impuls atrium  pulsus defisit.
Klasifikasi AF
C
TEORI
Diskusi Kasus – Pemeriksaan Penunjang
Temuan Klinis : ELEKTROKARDIOGRAFI
Teori • irama asinus (atrial), takikardi (HR 160x/menit) ireguler, gelombang P dan interval PR sulit dinilai,
 sesuai dengan gambaran AF Rapid Ventricular Response.
• Deviasi aksis ke kanan (RAD), kompleks QRS melebar (>0,12 dtk / 3 kotak kecil), RSR’ pada V1-V2,
2,3,aVF  mendukung gambaran Complete Right Bundle Branch Block (CRBBB).
• Rasio R:S > 1 pada V1, S persistent pada V5-V6  mendukung Right Ventricle Hypertophy (RVH).
TEMUAN KLINIS TEORI
• Hasil CXR  mendukung tanda gagal
jantung kanan (right heart failure).
bendungan
Dilatasi
paru vaskuler • RHF  akumulasi cairan intraalveolar 
suprahili
gangguan mekanisme fisiologis pada
Broncho- kardiomegali interfase udara dan paru  ↑ risiko infeksi
pneumonia C & gangguan proses klirens.
• Bronchopneumonia  inflamasi pada
konsolidasi
inhomogen pada alveoli dan septum intraalveolar 
lapangan bawah
paru kanan CTI > 0.5 menyebabkan eksudasi cairan di dalam paru.
Penyebabnya dapat berupa infeksi dari virus,
bakteri, ataupun jamur.
• Laboratorium  leukositosis (WBC 17.1 x 103/μL) • Adanya gangguan katup (TR) + kondisi
• Echocardiografi  TR sedang (moderate TR) aritmia  meningkatkan mortalitas pasien.
ECHOCARDIOGRAFI :
TEMUAN  RA RV dilatasi
KLINIS
 ↓ EF (est LVEF 45%), Gerakan dinding jantung IVS paradoxal,
 HT pulmonar berat (est. RAP 8-15 mmHg)
Berdasarkan temuan echokardiografi, pasien ini dapat dikelompokkan sebagai:
HIPERTENSI PULMONER GAGAL JANTUNG
• (Klasifikasi WHO) Kelompok 1 (PAH),
C • Gagal jantung dengan disfungsi
diastolik (ukuran ventrikel kiri
normal, EF ventrikel kiri normal (> 45-
TEORI 50%), tidak ada tanda mitral
regurgitasi, dan disertai hipertensi
pulmonal).
• (Fraksi ejeksi) Kelompok HFpEF,
Borderline  EF : 41-49 % (estimasi
EF 45%).
Diskusi Kasus – Tatalaksana
TATALAKSANA AWAL • O2 3 lpm via nasal kanul,
TEMUAN • Rawat ICU • IVFD NaCl 0,9% 1000 cc/ 24 jam/ iv
KLINIS
• Bedrest (posisi setengah duduk) • Pemasangan kateter urin
Perawatan intensif  pertimbangan kondisi PH pasien dengan komorbid (RHF).
• Pemantauan dasar : TTV (per monitor), produksi urin, dan EKG kontrol.
• PRINSIP
C DASAR MANAJEMEN ICU :
 pengobatan faktor pemicu (seperti infeksi atau
TEORI penyakit penyerta lainnya),
 optimalisasi keseimbangan cairan (diuretiK iv)
 pengurangan afterload RV (analog prostacyclin
parenteral atau obat PAH lainnya),
 peningkatan CO (agen inotropik : dobutamin) atau
TD sistemik (vasopressor).
TATALAKSANA SPESIFIK (AF)
TEMUAN KLINIS TEORI
- Rhytm Control : Amiodaron

Loading dose 300 mg dalam
100 cc D10% (habis dalam
30 menit) 
Maintenance dose 300 mg (6 C
jam), lanjut 600 mg (18 jam)
 STOP (pasien alergi
amiodaron)
- Rate Control : Digoxin
Loading dose 0,5 mg/iv
(habis dalam 10 menit) 
Maintenance dose 0.25
mg/24 jam/oral)
TATALAKSANA SPESIFIK (AF)
TEMUAN
KLINIS - Pencegahan tromboemboli  Dabigatran 75 mg/12 jam/oral
Skor CHA2DS2-VASc  1 (CHF)
HAS-BLED
• Hypertension,
• Abnormal renal
or liver function, C
• history of Stroke,
• history of
TEORI Bleeding,
• Labile INR
value,
• Elderly, Skor
• antithrombotic HAS-BLED
Drugs & alcohol =0
TATALAKSANA SPESIFIK (CHF & BP)
TEMUAN KLINIS TEORI
CHF - Loop diruretik  mengontrol retensi cairan dan meredakan

- Furosemide 20 mg/12 gejala/tanda edema paru dan perifer, dengan menghambat
jam/iv reabsorbsi Na atau CL pada di tubulus ginjal (Ansa Henle), 
Na+, K+, dan CCl- dikeluarkan melalui urin
- Spironolacton 25 mg/24 - Diuretik hemat kalium golongan antagonis aldosterone  ↓
jam/oral ekskresi K+ (efektif mempertahankan kadar K+ serum, dan
memperbesar efek diuresis)
BP - golongan sefalosporin generasi ketiga  bersifat broad

- Ceftriaxone 1 gr/12 spectrum (bakteri aerob Gram positif & negatif, dan beberapa
jam/iv bakteri anaerob) serta telah terbukti efektif dalam
pengobatan infeksi saluran pernapasan bawah
TATALAKSANA SPESIFIK (PPH)
TEMUAN
KLINIS - analog sintetik prostasiklin (Beraprost Sodium 20 mg/12 jam/oral)
TEORI
Kesimpulan

Kesimpulan
Kesimpulan
• Hipertensi pulmonal primer (PPH)  hipertensi arteri pulmonal idiopatik (IPAH), dimana
mPAP ≥25 mmHg, PAWP ≤15 mmHg, PVR > 3 Wood units (WU) saat kondisi istirahat
yang dinilai melalui kateterisasi jantung kanan (gold standard). Namun bila tidak tersedia,
maka echocardiography merupakan modalitas penunjang utama. Tatalaksana : terapi
konvensional, suportif, terapi farmakologik Cspesifik, serta terapi bedah dan invasif.
• Gagal Gagal Jantung Kongestif  ketidakmampuan

428373.png jantung memompakan darah dalam
jumlah yang cukup untuk kebutuhan metabolisme tubuh yang disertai dengan disfungsi
ventrikel kiri (edema paru) dan ventrikel kanan (bendungan di sistem vena), atau
keduanya. Diagnosis ditegakkan dari klinis (Kriteria Framingham), dan pemeriksaan
penunjang (EKG, echocardiography, EKG, foto X-ray thoraks). Tatalaksana : terapi
farmakologik & nonfarmakologik.
Kesimpulan
Kesimpulan
• Atrial Fibrilasi  suatu aritmia jantung yang ditandai dengan

meningkatnya kecepatan dan tidak terorganisirnya aktivitas listrik di
C
atrium, menimbulkan respon ventrikel yang sangat ireguler. Diagnosis
428373.png
AF ditegakkan dari klinis dan EKG. Target utama pada penatalaksanaan
AF adalah kontrol irama jantung (rhytm control), kontrol laju ventrikel
(rate control) dan pencegahan tromboembolisme.
Thank
You


SLIDE Latar Putih Untuk Print

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SLIDE Latar Putih Untuk Print

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Primary

CASE REPORT | SEPTEMBER 2019

Congestive Heart Failure NYHA III

• SESAK NAPAS (+) dialami sejak 2 tahun terakhir

Riwayat Penyakit Keluarga C

Riwayat Kebiasaan Hidup

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

1. Irama : Atrial 6. Interval PR : tidak dapat diinterpretasikan

FOTO THORAX X-RAY PA (4/1/2019)

 Atrial Fibrilasi Rapid Ventricular

A - Atrial Fibrilasi Rapid Ventricular Response.

P - Bedrest (Posisi setengah duduk)

Asinus Rhythm, Irreguler,

A - Atrial Fibrilasi Normal Ventricular Response. - Post Urtikaria Akut.

P - O2 3 lpm via nasal kanul Rencana Tatalaksana :

P Terapi & Rencana Tatalaksana Lanjut

Kesimpulan: Asinus Rhythm, Irreguler, HR 72 bpm,

P Terapi & Rencana Tatalaksana Lanjut

Kesimpulan: Asinus Rhythm, Irreguler, HR 80 bpm,

P Terapi & Rencana Tatalaksana Lanjut

Kesimpulan: Asinus Rhythm, Irreguler, HR 84 bpm,

A - Atrial Fibrilasi Normal Ventricular Response.

Congestive Heart Failure NYHA III

• Saat kondisi istirahat

Hipertensi Pulmonal (PH)  mPAP ≥ 25 mmHg

Normal PAH Hipertensi Arteri Pulmonal

Tanda & gejala PPH

Klasifikasi Status Fungsional pasien PPH menurut WHO (Modifikasi NYHA)

1. Eletrokardiografi Kelainan EKG yang dapat ditemukan :

2. Echokardiografi • Pembesaran atrium kanan (RAE);

Gradien TRP = 4 x kecepatan TR (TRV)

eRAP = variasi respiratori pada inferior vein cava /IVC

PAP rerata (mean PAP) =

4. Kateterisasi Jantung Kanan (RHC) & Uji Vasoreaktifitas

Examples of a) RHC  metode invasif u/ konfirmasi

b) Uji vasoreaktifitas  u/ deteksi

e. Pemeriksaan darah &

3. Terapi1.Bedah & Intervensi

(1) Balon septostomi atrium (BAS) (2) Manajemen

Berdasarkan nilai fraksi ejeksi (EF) :

1. Foto Thorax X-Ray

Temuan pada Foto Toraks

2. Elektrokardiografi Temuan pada EKG

Gray, H, dkk. Lecture Notes Kardiologi. Penerbit Erlangga, Jakarta. 2007.

3. Echocardiografi 4. Tes Latihan Fisik

1. ACE-inhibitor 3. Latihan fisik isotonic 4. Metode

• Fibrilasi atrium (AF) 

 AF non-valvular: AF yang tidak terkait dengan

 AF sekunder : AF yang terjadi akibat kondisi

Tata laksana AF bertujuan

Agen antiaritmia untuk mempertahankan irama sinus.

Congestive Heart Failure NYHA III

• Pada AF, terjadi ↑ HR & ketidakteraturan

- Rhytm Control : Amiodaron

CHF - Loop diruretik  mengontrol retensi cairan dan meredakan

BP - golongan sefalosporin generasi ketiga  bersifat broad

Congestive Heart Failure NYHA III

• Gagal Gagal Jantung Kongestif  ketidakmampuan

• Atrial Fibrilasi  suatu aritmia jantung yang ditandai dengan

Congestive Heart Failure NYHA III

Anda mungkin juga menyukai