Emergency surgical airway

management in Denmark: a
cohort study of 452461 patients
registered in the Danish
Anaesthesia Database

Naomi pradita yuwana 14711050

Inna Faradina Putri 14711042
 Abstrak
Latar belakang:

• Latar belakang: Pembedahan Saluran napas darurat (ESA) adalah pilihan terakhir
dalam manajemen jalan napas yang mengalami kesulitan. Di identifikasi prosedur
ESA yang terdaftar dalam Database Anestesi Denmark (DAD) dan
menggambarkan manajemen jalan napas yang dilakukan.

Metode:

• Metode: peneliti mengambil pasien dewasa yang menjalani anestesi umum

(general anesthesia) intubasi trakea di DAD sebanyak 452461 pasien. Dari 1 Juni
2008 hingga 15 Maret 2014. Kesulitan dalam manajemen jalan napas yang yang
melibatkan prosedur ESA diambil untuk dianalisis dan dibandingkan dengan file
rumah sakit. Dua peneliti mengevaluasi manajemen jalan nafas sesuai dengan
pedoman praktik ASAs'2003 untuk manajemen jalan nafas yang sulit.
 Hasil

: Dalam penelitian kohort di DAD 27 dari 452 461 pasien yang

menggunakan ESA yang mewakili kejadian 0,06 kejadian per seribu (95%
CI;0,04 hingga 0,08). Sebanyak 12 149/452 461 pasien menjalani operasi
Telinga-Hidung dan Tenggorokan (THT), prosdur ESA dilakukan di antara
Pasien THT sebanyak 1,6 kejadian per seribu (95% CI; 1,0-2,4). Alat
pernapasan Supraglottic dan / atau dengan agen blokade neuromuskuler
sebelum ESA digunakan sebagai penyelamatan pada 6/27 dan 13/27
pasien. Pada 19/27 pasien bedah THT dilakukan ESA dan ahli anestesi
mencoba 6/27 dari ESA dan tiga pasien gagal. Evaluasi manajemen jalan
napas memuaskan pada 10/27 pasien

Kesimpulan:

Kejadian ESA dalam kelompok DAD adalah 0,06 peristiwa per

seribu. Di antara pasien THT, Insiden ESA adalah 1,6 peristiwa per
seribu. Manajemen jalan napas dievaluasi memuaskan untuk
10/27 pasien. ESA dilakukan oleh ahli anestesi gagal pada
setengah dari pasien
pendahuluan Sejak 1990 upaya luar biasa telah dilakukan untuk mengurangi
dampak buruk yang dihasilkan dari manajemen jalan napas yang
sulit. Masalah telah dipelajari dari berbagai sudut oleh penelitian
termasuk penggunaan skor penilaian jalan napas secara
sistematis, pedoman berbasis bukti yang dikembangkan oleh
ilmuan, algoritma , keterampilan- dan pelatihan tim dan
pengembangan teknis baru atau peralatan yang ditingkatkan.

Tindakan ESA ini dilakukan untuk kesulitan jalan napas dimana

tidak bisa intubasi, tidak bisa ventilasi (CICV), kejadian ini masih
terjadi pada 0,02% dari prosedur anestesi umum . Jalan napas
bedah darurat (ESA) adalah opsi terakhir dalam mengelola CICV
dalam algoritma manajemen jalan nafas yang sulit, tetapi
merupakan prosedur yang jarang dilakukan dan mungkin sulit
dilakukan dalam situasi darurat dan juga berisiko tinggi.

NAP 4 mempelajari kejadian ESA 0,02 kejadian per seribu (95%

CI; 0,016-0,026) ditemukan dalam hubungannya dengan
anestesi umum. Para penulis mengakui kemungkinan pelaporan
yang kurang dan juga analisis statistik data, sehingga tidak
dapat disimpulkan tiga dari setiap empat pasien mendapatkan
ESA. Dalam studi yang sama, ahli anestesi memiliki tingkat
kegagalan yang tinggi saat melakukan ESA dan prosedur
dikaitkan dengan hasil pasien yang buruk.
 Dari 58 pasien anestesi di mana ESA adalah pilihan terakhir, 74%
adalah pasien kepala dan leher. Faktor yang berkontribusi pada
ESA adalah perencanaan dan persiapan prosedur yang buruk,
penilaian yang buruk, penyimpangan dari prosedur sesuai algoritma
dan kegagalan keterampilan teknis.

Kheterpal dan kolega Gues 5 menemukan insiden ESA 0,006

peristiwa per seribu (95% CI; 0,001-0,03) sehubungan dengan
anestesi umum, Namun, hanya memiliki satu peristiwa yang dicatat

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan kejadian

ESA yang terdaftar di Database Anestesi Denmark (DAD), dan
kedua untuk menggambarkan manajemen jalan napas yang
dilakukan. peneliti berspekulasi bahwa penelitian ini mungkin dapat
berkontribusi untuk rekomendasi di masa depan untuk memperbaiki
manajemen jalan nafas yang sulit dan mengurangi jumlah ESA.
 Metode

• Badan Perlindungan Data Denmark, Kopenhagen,

Denmark menyetujui pendaftaran dan pengambilan data
dari DAD. Penelitian ini adalah studi berbasis register
retrospektif, the Ethics Committee untuk Penelitian
Biomedis, Region Capital Denmark memberikan
persetujuan untuk penelitian. Akses ke data diberikan
oleh Komite pengarah DAD. Sebelas pasien yang hidup
memberi persetujuan individu untuk akses ke semua file
rumah sakit berkenaan dengan Manajemen jalan nafas
yang sulit termasuk ESA.
Registrasi data di Anestesi Denmark
DAD adalah database jaminan kualitas nasional yang
Basis terintegrasi dengan baik termasuk indikator yang
mencakup periode perioperatif. Hampir 70% dari semua
data departemen anestesi di Denmark melaporkan data ke
DAD. Sebelum operasi, ahli anestesi wajib mengisi data
yang menyatakan apakah manajemen jalan napas sulit
diantisipasi atau tidak.
Segera setelah induksi anestesi manajemen jalan napas yang
sebenarnya terdaftar. Skor intubasi mengikuti the Canadian Airway
Focus Group definition of difficult intubation dari DAD. Ini didasarkan
pada jumlah upaya intubasi dan jenis peralatan intubasi yang
digunakan. Intubasi yang sulit didefinisikan sebagai menggunakan tiga
upaya tubasi atau lebih, atau teknik yang menggunakan peralatan
intubasi lanjutan (misalnya videolaryngoscope).

Ventilasi masker dikategorikan menjadi mudah, sulit atau tidak

mungkin, yang merupakan penyederhanaan dari skala penilaian
awalnya diusulkan oleh Han dan rekannya. DI DAD, kelas 1 dan 2 dari
skala penilaian Han digabung menjadi kelas 1 (mudah), sedangkan
kelas 3 dan 4 Han identik dengan
kelas DAD 2 (sulit) dan 3 (tidak mungkin).
Pasien yang memenuhi syarat
Manajemen jalan napas terdokumentasi untuk semua pasien
dewasa> 15 tahun berdomisili di DAD, dengan ESA pada
periode Juni 2008 hingga Maret 2014, dibandingkan dengan
file rumah sakit untuk menjelaskan perawatan pasien yang
disediakan secara rinci

Proses peninjauan kasus

Dua penulis (CVR dan LHL) mengevaluasi pasien secara
independen mengenai manajemen ESA sesuai dengan pedoman
praktik ASA tahun 2003 untuk manajemen jalan nafas yang
sulit. Data terstruktur yang telah ditentukan sebelumnya digunakan
ketika mengevaluasi perawatan pasien. Pada pasien di mana
peneliti tidak setuju, konsensus dicapai dengan melibatkan peneliti
ketiga. Pasien dan data petugas kesehatan dianonimkan sebelum
masuk ke database studi.
Hasil

• Insiden ESA dan evaluasi terstruktur dari manajemen jalan

napas pada pasien dengan ESA. Naskah ini disusun
sesuai dengan Pernyataan‘Strengthening the Reporting of
Observational Studies in Epidemiology (STROBE)’

Statistik
• Statistik
• Data dinyatakan sebagai rata-rata dengan rentang,
median dengan rentang
• dan insiden sebagai peristiwa per seribu dengan 95% CI.
 JENIS OPERASI
• Sebanyak 20/27 (74%, 95% CI; 55-87%) pasien menjalani operasi telinga-
hidung dan tenggorokan (THT).
• Selain itu, 3/27 pasien yang menjalani selain operasi THT masing-masing
memiliki hematoma di leher, kista vallecular dan tumor laring ganas.
Untuk ketiga pasien ini, prosedur yang direncanakan adalah bedah saraf,
operasi payudara, dan urologi.
• 4/27 pasien yang tersisa tidak memiliki patologi jalan nafas internal /
eksternal yang jelas, tetapi satu pasien yang menjalani operasi tulang
belakang dengan penyakit paru restriktif menggunakan masker CPAP
selama tidur.
• Dari kelompok DAD yang terdiri dari 452 461 pasien, total 12 149 pasien
menjalani operasi THT. Dengan demikian, kejadian ESA di antara pasien
THT adalah 1,6 kejadian per seribu (95% CI; 1,0-2,4).
 Komplikasi
• Jika pasien berada dalam situasi yang benar-benar mengancam
jiwa sehubungan dengan manajemen jalan napas yang sulit,
prioritas ESA pasien ini didefinisikan sebagai keadaan darurat.
• Satu pasien meninggal karena syok hemodinamik sebagai akibat
pecahnya aneurisma aorta bagian abdominal.
• Satu pasien menderita serangan jantung sekunder karena kesulitan
pernapasan.
• Tiga belas pasien meninggal (kisaran) 7 (0-42) bulan setelah
prosedur.
• Namun, tidak ada pasien yang meninggal dalam hubungan langsung
dengan, atau sebagai akibat dari manajemen jalan nafas yang
disediakan dan tidak ada pasien yang menderita kerusakan otak
sebagai akibat dari ESA. .
 Teknik manajemen jalan napas
primer
Manajemen jalan nafas terjadwal pertama yang mengalami
kegagalan adalah:
1.Intubasi optik fleksibel dengan respirasi spontan yang
dipertahankan (7/27 pasien);
2.I.V. induksi anestesi diikuti oleh laringoskopi langsung
(11/27 pasien);
3.Inhalasi Sevoflurane diikuti oleh langsung atau
videolaryngoscopy (3/27 pasien);
4.I.V. induksi anestesi diikuti oleh videolaryngoscopy (3/27
pasien);
5.I.V. induksi anestesi diikuti dengan penempatan SAD
(2/27 pasien);
6.trakeostomi pada anestesi lokal (1/27 pasien).
 Evaluasi peninjau tentang jalan
napas
 Peninjau menilai manajemen jalan nafas yang diberikan
memuaskan pada 10/27 (37%) pasien. Alasan peninjau
mengevaluasi manajemen jalan nafas yang disediakan sebagai
memadai, adalah catatan yang mendokumentasikan bahwa
algoritma jalan nafas sulit telah dipatuhi, setelah
mengantisipasi manajemen jalan nafas yang sulit pada 8/10
pasien.
 Pasien-pasien ini menjalani intubasi dengan respirasi spontan dan
ketika prosedur ini gagal, langkah selanjutnya adalah ESA.
 Dalam 2/10 pasien yang tersisa di mana peninjau mengevaluasi
manajemen jalan nafas yang sulit tidak dapat diantisipasi.
 Kedua pasien ini ditangani dengan tepat sesuai dengan pedoman
praktik ASA tahun 2003 untuk manajemen jalan napas sulit
yang tidak terduga.
Alasan peninjau menilai manajemen jalan napas
buruk:
 mengabaikan riwayat manajemen jalan napas sulit
 tidak menggunakan informasi dari nasofaringoskopi
sebelum operasi,
 kurangnya rencana penyelamatan,
 menggunakan SAD sebagai solusi untuk final
manajemen jalan napas pada pasien dengan risiko
kegagalan yang tinggi
 kurangnya peralatan yang relevan
 manajemen jalan napas dimulai di lokasi yang kecil
 keterampilan yang tidak memadai untuk akses ESA
 metode penyelamatan yang tidak memadai ketika
berhadapan dengan pasien yang tidak kooperatif
selama upaya intubasi terjaga.
 Diskusi
• Kami menemukan kejadian ESA 0,06 kejadian per seribu
sehubungan dengan anestesi umum. Ini 3-10 kali lebih tinggi
daripada yang dilaporkan dalam penelitian sebelumnya di
Inggris dan AS.
• Di antara pasien THT kami menemukan insiden ESA 1,6
kejadian per seribu.
• Kami tidak dapat mengecualikan kemungkinan laporan yang
kurang dilaporkan dalam penelitian kami, sehingga ESA yang
benar kejadian di Denmark mungkin bahkan lebih tinggi.
• Berbeda dengan studi NAP 4, tidak ada pasien yang meninggal
sebagai konsekuensi langsung dari manajemen jalan napas yang
sulit..
 Peneliti menilai manajemen jalan napas
menggunakan algoritma manajemen jalan
napas sulit ASA 2003, karena akan tidak adil
jika menggunakan pedoman 2013 yang
diperbarui karena sebagian besar kasus
sebelum 2014.
 Peneliti tidak memiliki pedoman nasional
Denmark untuk manajemen jalan nafas yang
sulit dan tidak memiliki pengetahuan tentang isi
pedoman masing-masing departemen
setempat. Oleh karena itu variasi dalam atau
kurangnya algoritma lokal dapat
menawarkan beberapa penjelasan tentang
penggunaan SAD dan NMBA yang jarang
terjadi dalam penelitian ini.
 Keputusan untuk melakukan bedah jalan napas bergantung
pada pertimbangan antara mengikuti strategi
manajemen jalan napas yang benar dan
menyelamatkan nyawa pasien.
 Proses pemikiran, kemampuan untuk berpikir dan
mempertahankan gambaran umum atas suatu situasi
yang mengarah pada penundaan signifikan dari langkah-
langkah penting dalam suatu algoritma. Di sisi lain, tidak
ada pasien yang meninggal atau menderita komplikasi
parah sehubungan dengan prosedur ESA dalam penelitian
ini, yang dapat memperdebatkan keputusan yang tepat
waktu dan tindakan yang relevan oleh ahli anestesi dalam
kaitannya untuk membangun kembali oksigenasi.
 Dalam kasus operasi THT saat ini, evaluasi interdisipliner
sebelum operasi, baik oleh dokter anestesi dan ahli bedah
THT, juga melibatkan informasi dari nasofaringoskopi dan
pencitraan jalan nafas, harus dilakukan untuk
merencanakan manajemen jalan napas yang optimal.
 Penting untuk memasukkan rencana lainnya jika terjadi
kegagalan teknik primer. Intubasi optik fleksibel dan teknik
inhalasi mungkin dianggap sebagai bukti gagal, dengan
implikasi bahwa kebutuhan untuk rencana cadangan dapat
diabaikan.
 Pasien yang menderita obstruksi jalan nafas atas mungkin
tidak kooperatif. Namun, ablasi respirasi spontan atau
membuat pasien pingsan dengan induksi anestesi menjadi
sangat berbahaya dan ahli anestesi harus menguasai
sedasi dan teknik anestesi lokal yang memungkinkan
mengamankan jalan napas pada pasien yang tidak
kooperatif secara spontan bernapas.
 Ahli anestesi melakukan beberapa ESA dalam penelitian
ini, tetapi pada setengah dari pasien, prosedur gagal.
 Semua departemen anestesi harus menawarkan pelatihan
keterampilan dan tim yang diperlukan dengan interval
teratur yang sesuai.
 Penyebab anatomi saluran napas yang terdistorsi adalah
multifaktorial dan sayangnya tidak ada perangkat tunggal
yang akan menyelesaikan semua kemungkinan kesulitan
manajemen jalan napas yang ditemui.
 Penelitian telah mendokumentasikan bahwa algoritma
sederhana dan akses ke jenis peralatan yang memadai namun
terbatas, terkait dengan pelatihan yang tepat, meningkatkan
keberhasilan manajemen jalan napas yang sulit.
 Pedoman Difficult Airway Society 2015 yang diperbarui baru-
baru ini, untuk manajemen intubasi sulit yang tidak terduga
pada orang dewasa, harus dipuji karena memperhitungkan hal
ini dengan penyederhanaan algoritma lebih lanjut dan
dorongan praktisi untuk berhenti dan berpikir jika terjadi
oksigenasi yang cukup.
 Manajemen jalan napas sulit yang baik bergantung pada
pengetahuan, pengalaman, keterampilan dan faktor perilaku.
 Hasil penelitian ini hanya didasarkan pada dokumentasi tertulis
dari file rumah sakit dan DAD, dengan keterbatasan yang jelas
dalam mengevaluasi faktor-faktor tersebut.
 Kami hanya memeriksa ESA dalam kaitannya dengan pasien
yang menjalani anestesi umum yang terdaftar di DAD.
 ESA juga terjadi dalam kaitannya dengan perawatan intensif dan
manajemen pra-rumah sakit. Oleh karena itu kejadian ESA di
Denmark tidak diketahui dan penelitian lebih lanjut tentang topik
ini diperlukan dalam kaitannya dengan perawatan intensif dan
pra-rumah sakit.
Kesimpulan
Kami menemukan kejadian ESA 0,06 kejadian per seribu di
antara pasien yang menjalani anestesi umum yang
terdaftar di DAD. Di antara pasien THT, kejadian ESA
adalah 1,6 kejadian per seribu. Tujuh puluh persen
pasien ESA terdaftar dengan CICV. Manajemen jalan nafas
yang dievaluasi memuaskan untuk 10 dari 27 pasien. ESA
yang dilakukan oleh ahli anestesi, gagal pada tiga dari enam
pasien. Alat saluran napas supraglotis dan NMBA jarang
digunakan untuk mencapai oksigenasi. Manajemen jalan
napas sulit bergantung pada algoritma sederhana dan
peralatan yang sesuai dan pengetahuan, pengalaman,
keterampilan dan faktor perilaku.
RELATIONSHIP BETWEEN LOW
HEMOGLOBIN LEVELS AND MORTALITY IN
PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK
Latar belakang
• Latar belakang: Kadar hemoglobin adalah parameter penting
untuk pengiriman oksigen pada pasien denga
syok. Perbandingan level target hemoglobin setelah inisiasi
transfusi, korelasinya antara keparahan penurunan kadar
hemoglobin dan hasil pasien masih belum jelas. Kami
mengevaluasi hubungan antara kadar hemoglobin awal dan
mortalitas pada pasien dengan syok septik diobati dengan terapi
l resusitasi yang sesuai protokol pada keadaan darurat
Metode
• Metode: Data pasien dewasa yang didiagnosis dengan syok
septik antara Juni 2012 dan
• december 2016diambil dari pasien syok septik di satu pusat
medis akademik. Pasien diklasifikasikan ke dalam empat
kelompok sesuai dengan hemoglobin awal. kadar globin: ≥9.0 g
/ dl, 8.0−8.9 g / dl, 7.0−7.9 g / dl, dan <7.0 g / dl. Titik akhir
primer adalah Kematian 90 hari
Hasil
• Hasil: Secara total, 2.265 pasien (pria, 58,3%; usia rata-rata, 70,0
tahun ,( 60 hingga 78 tahun]) dengan syok septik. Untuk empat
kelompok, angka kematian 90 hari adalah sebagai berikut: 29.1%,
43.0%, 46.5%, dan 46.9% untuk ≥9.0 g / dl (n = 1.808), 8.0−8.9 g / dl
(n = 217), 7.0−7.9 g / dl (n = 135), dan <7.0 g / dl (n = 105), masing-
masing (P <0.001). Logistik multivarian Regresi menunjukkan bahwa
kadar hemoglobin awal adalah faktor independen yang terkait
• Mortalitas dan mortalitas 90 hari meningkat secara proporsional
dengan penurunan kadar hemoglobin
• (rasio odds [OR], 1,88; interval kepercayaan 95% [CI], 1,36-2,61 untuk
8,0−8,9 g / dl; ATAU, 1,97;
• 95% CI, 1,31 hingga 2,95 untuk 7,0-7,7 g / dl; dan ATAU, 2,35; 95% CI,
1,52 hingga 3,63 untuk <7,0 g / dl).
Kesimpulan
• Kesimpulan: Kadar hemoglobin rendah (<9,0 g / dl) diamati pada
sekitar 20% pasien.
• pasien dengan syok septik, dan tingkat keparahan penurunan ini
berkorelasi dengan kematian