KONSEP DOKUMENTASI KEBIDANAN

FITRIANY. HM, S. ST, M. Kes

 PENGERTIAN DOKUMENTASI
Menurut Ellen Thomas 1994 dokumentasi adalah
catatan tentang interaksi antara tenaga
kesehatan,pasien,keluarga pasien dan tim kesehatan
yang mencatat tentang hasil pemeriksaan
prosedur,pengobatan dan pendidikan pada pasien
terhadap semua kegiatan yang telah dilakukan.
Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau
merekam peristiwa dan objek maupun aktivitas
pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga
atau penting.
Dokumentasi Kebidanan adalah suatu
proses pencatatan, penyimpanan informasi
data fakta yang bermakna dalam
pelaksanaan kegiatan bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan individu,
keluarga dan masyarakat khususnya
masalah kesehatan ibu dan anak.
A. TUJUAN DAN FUNGSI DOKUMENTASI
Tujuan dokumentasi ada 2 yaitu:
1. Tujuan Utama
 Untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam rangka
mengdokumentasikan akan asuhan dan merencanakan,
melaksanakan dan mengevaluasi asuhan.
 Sebagai sumber data / informasi kebidanan.

 Untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah sakit, Puskesmas,
rumah bersalin, dan pada Bidan Praktek Swasta
2. TUJUAN SEKUNDER
Mempunyai aspek legal.
Sebagai alat komunikasi antar tim
kesehatan.
Bermanfaat untuk materi penelitian.
Mempunyai aspek etika.
FUNGSI DOKUMENTASI
Sistem pelayanan kesehatan berkembang
lebih luas, lebih birokrasi dan meningkat
menjadi lebih kompleks sehingga informasi
yang lebih luas dibutuhkan untuk menunjang
sistem ini. Bidan yang profesional/team
kesehatan umumnya perlu untuk membuat
catatan pasien sesuai dengan informasi yang
diinginkan.
FUNGSINYA..
 Sebagai data / fakta yang dapat dipakai untuk
mendukung ilmu pengetahuan
 Alat untuk mengambil keputusan, perencanaan,
pengontrolan
 Sebagai sarana penyimpanan berkas agar tetap aman
dan terpelihara dengan baik
 Sbg bahan bagi bidan untuk mempertanggungjawabkan
tindakan yang diperlukan dan sebagi bukti dari setiap
tindakan bidan bila terjadi gugatan.
B. PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI
Adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal
tersebut yang sifatnya tidak bisa dirubah
1. Prinsip pencatatan
Yang ditinjau dari isi dimana mempunyai:
 nilai administratif.
 nilai hukum.
 nilai ekonomi.
 nilai edukasi.
 nilai dokumentasi.
 nilai penelitian.
DITINJAU DARI TEKNIK PENCATATAN
 Mencantumkan nama klien pada setiaplembar catatan
 Menulis menggunakan singkatan dan simbol yang telah
disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses
pencatatan.
 Menulis catatan selalu mencantumkan tanggal, jam
tindakan observasi yang dilakukan sesuai dengan
kenyataan dan bukan interpretasi.
 Hindarkan kata – kata yang mempunyai unsur
penilaian, misalnya : tampaknya, rupanya, dan yang
bersifat umum.
NEXT..

 Tulisan nama jelas pada setiap.pesan dan pada catatan

observasi dan pemeriksaan oleh orang yang
melakukan.
 Hasil temuan digambarkan scr jls termasuk keadaan,
tanda , gejala, warna, jumlah dan besar dgn ukuran
yang lazim dipakai.
 Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak
ada yang perlu ditulis.
 Coretan harus disertai paraf disampingnya.
2. PRINSIP DALAM DUA SUDUT PANDANG (SECARA
SEMPIT DAN SECARA LUAS)
Prinsip secara sempit (pelaksanaan dokumentasi dilapangan/klinis)
 Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara
lengkap (dengan nama dan identifikasi yang jelas)
 Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan.

 Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat.

 Dalam keadaan emergensi & bidannya terlibat langsung dalam

tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat
semua secara berurutan.
 Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan
dilaksanakan.
PRINSIP SECARA LUAS (ETIKA DALAM
PENDOKUMENTASIAN)
 Autonomy
Merupakan suatu hal dimana kita menghargai
hak-hak orang lain, dimanamemberikan hak-hak
mereka untuk membuat pertimbangan dan
pilihan tindakan.
 Beneficence
Merupakan tugas yang baik untuk menolong
mereka dan membuat mereka lebih interest,
agar tidak terjadi kesalahan.
NEXT..

Justice
Memberikan penyaluran kebenaran
terhadap manfaat dan pokok-pokok dalam
komunitas.
Fidelity
Merupakan kesetiaan dimana termasuk
masalah-masalah yang sebenarnya,
kepercayaan dan pemeliharaan sumpah.
C. ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI
Harus objektif dan jelas.
Harus diberi nama lengkap dan tanda
tangan yang membuat dokumen.
Harus dilakukan dalam periode yang
sama.
Harus akurat.
Harus tepat waktu
D. MANFAAT DOKUMENTASI KEBIDANAN
Dilihat dari berbagai aspek:
Aspek administrasi
Untuk menunjukkan tertibnya
pendokumentasian dalam rangka
upaya neningkatan pelayanan
kesehatan
 Aspek Hukum
a. Sebagai bukti dokumen yang sah
b. Digunakan sebagai bahan untuk
mempertanggungjawabkan tindakan yang
dilaksanakan.
c. Sebagai bukti dari setiap tindakan, bila
terjadi gugatan terhadapnya.
d. Sebagai pembela (advocate) pasien.
 Aspek pendidikan
a. Sebagai bahan pembelajaran atau referensi
atas suatu kejadian atau masalah dan
bagaimana cara penyelesaiannya.
b. Mengevaluasi hasil teori dan
pengaplikasiannya di tempat praktek.
c. Sebagai bahan untuk pengembangan ilmu
pengetahuan
o Aspek penelitian
a. Dengan mempelajari asuhan kebidanan atau pengobatan
terhadap sejumlah klien dengan kasus yag sama akan
membantu mengatasi masalah yang dihadapi oleh klien lain
dengan kasus yang sama.
b. Dari isi dokumen yang digunakan sebagai bahan penelitian
atau riset dapat menciptakan pelayanan kebidanan yang
aman, efektif, etis.
o Aspek ekonomi
Sebagai bahan pertimbangan penentuan biaya atas
pelayanan yang telah diberikan oleh isntitusi atau tenaga
kesehatan kepada klien.
 Aspek manajemen

a. Memudahkan tenaga kesehatan menyelesaikan masalah klien

serta mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi.
b. Bahan pertimbangan untuk melakukan perencanaan di masa
mendatang.
c. Bahan untuk pengambilan keputusan dan monitoring atas
kinerja alat-sistem-SDM.
d. Bahan untuk mengukur kualitas pelayanan yang
diberikan.Untuk pengembangan pelayanan kesehatan dan audit
digunakan untuk akreditasi pelayanan kesehatan dalam
mencapai standar yang telah ditetapkan.
Terima Kasih..