Glomerulonefritis Akut Pasca

Streptococcus (GNAPS)
dr. Aryo Cahyo Byantoro
Pembimbing :
dr. Marti Astuti, Sp.A, M.Sc
Ilustrasi Kasus
 Identitas Pasien
• Nama : An. R
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal Lahir : 9 Agustus 2009
• Pekerjaan : Pelajar
• Tanggal Masuk : 5 September 2018
• Agama : Islam
• Status Pembayaran : JKBS
 Keluhan Utama
BAK berwarna merah sejak +/- 12 jam SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Bangka Selatan pukul 19.30 WIB
diantar orang tuanya dengan keluhan BAK berwarna merah
seperti air cucian daging. Nyeri saat BAK (-), meningkatnya
frekuensi BAK (-). Orang tua pasien mengatakan bahwa berat
badan pasien bertambah besar sejak 3 hari SMRS. Pasien tidak
merasa sesak dan masih dapat tidur dengan satu bantal. Tidak
ada riwayat sering terbangun saat malam hari untuk BAK. Tidak
ada keluhan nyeri menelan, tidak ada batuk, tidak ada pilek, dan
tidak ada demam. Pasien sering mengalami penyakit kulit
berulang. Terdapat luka pada kaki kiri pasien sejak 3 minggu
SMRS. Sebelum keluhan saat ini, terdapat mual dan muntah
pada pasien masing-masing sebanyak satu kali.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa sebelumnya tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa di keluarga yaitu
saudara dari ibu pasien.
 Riwayat Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien
lahir di bidan, kurang bulan, dan langsung menangis dengan
berat badan 2.300 g. Namun, tangan dan kaki pasien saat lahir
nampak biru sehingga dibawa ke rumah sakit untuk perawatan
lebih lanjut. Riwayat imunisasi tidak diketahui.
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos mentis, tampak sakit sedang
• Tinggi Badan : 127 cm = 1,27 m
• Berat Badan : 30 kg
• IMT : 18,6 kg/m2
• Tekanan Darah : 160/120 mmHg
• Nadi : 89 x/menit
• Respirasi : 32 x/menit
• Suhu : 36,8 ° C
• SpO2 : 98%
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normocephal
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
edema palpebra (-/-), pupil isokor
• Leher : Kaku kuduk (-)
• Paru-paru : Pergerakan dada simetris, retraksi (-), SNV +/+,
rh -/-, wh -/-
• Jantung : BJ S1 S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : BU(+) normal, nyeri tekan (-)
• Ekst. : Akral hangat, CRT < 2”, edema tungkai (+/+)
 Hematologi & Kimia Darah
• Hb : 9 g/dL • Basofil : 0,2 %
• Ht : 27 % • Eosinofil : 8,8 %
• Eritrosit : 4,79 juta / µL • N. batang :1%
• Leukosit : 9.800 / µL • N. segmen : 48,5 %
• Trombosit : 720.000 / µL • Limfosit : 33,6 %
• MCV : 57 fl • Monosit : 7,9 %
• MCH : 19 pg • Kol. total : 113 mg/dL
• MCHC : 33 g/dL • Albumin : 3,2 g/dL
 Urinalisis
• Warna urin : Kuning muda
• Kejernihan urin : Keruh
• pH : 6,0
• Berat jenis : 1.005
• Blood : +++
• Sedimen eritrosit : 10 – 15 /lp

• Lain-lain dalam batas normal

 Diagnosis
Suspek GNAPS

Tatalaksana
• Threeway
• Furosemid inj. 15 mg / 12 jam IV
• Ampicillin inj. 1 g / 8 jam IV
• Captopril 3 x 6,25 mg
• Nifedipin 3 mg SL, ulangi tiap 15 menit hingga TD
sistolik < 95 mmHg
 Follow Up Hari Ke-1
( Rabu, 5/9 pukul 21.45)
S : Lapor tanda-tanda vital pasien
O : T = 165/113 mmHg R = 32 x/menit
N = 89 x/menit S = 36,8 ° C
BB = 30 kg
A : Suspek GNAPS
P :
• Observasi tekanan darah / 15 menit
• Nifedipin 6 mg SL, ulangi tiap 15 menit hingga TD sistolik <
95 mmHg
 Follow Up Hari Ke-1
( Rabu, 5/9 pukul 22.45)
S : Lapor tanda-tanda vital pasien
O : T = 102/49 mmHg R = 30 x/menit
N = 89 x/menit S = 37,1 ° C
BB = 30 kg
A : Suspek GNAPS
P :
• Observasi tekanan darah / 6 jam
• Nifedipin 3 mg SL jika TD sistolik > 125 mmHg atau TD
diastolik > 85 mmHg, ukur 30 menit kemudian
• Jika TD masih tinggi, berikan Nifedipin 6 mg SL
Waktu (WIB) Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Keterangan

20.38 161 109

21.30 161 100 Captopril 6,25 mg

21.45 165 113 Nifedipin 6 mg SL

22.00 131 91 Nifedipin 6 mg SL

22.15 133 76 Nifedipin 6 mg SL

22.30 114 61

22.45 102 49
Follow Up Hari Ke-2 (Kamis, 6/9)
S : Edema berkurang, urin merah, jumlah urin cukup
O : T = 137/94 mmHg R = 32 x/menit
N = 112 x/menit S = 36,8 ° C
BB = 30 kg
A : Suspek GNAPS
P :
• Diet rendah garam
• Captopril 2 x 12,5 mg
• Terapi lain lanjutkan
Waktu (WIB) Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Keterangan
00.00 103 54
05.00 125 66
06.00 137 94
06.30 Nifedipin 3 mg SL
07.00 121 74
08.00
12.00 149 100 Nifedipin 3 mg SL
12.30 122 79
16.00
18.00 158 104 Nifedipin 3 mg SL
18.30 143 93 Nifedipin 6 mg SL
20.00 116 62
22.00 118 69
 Follow Up Hari Ke-3 (Jumat, 7/9)
S : Edema (-), urin merah berkurang, TD belum terkontrol
O : T = 120/70 mmHg R = 26 x/menit
N = 69 x/menit S = 36,4 ° C
BB = 30 kg
A : Suspek GNAPS
P :
• Captopril 3 x 12,5 mg
• Terapi lain lanjutkan
• Cek urinalisis besok pagi
Waktu (WIB) Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Keterangan
00.00 118 67
02.00 132 75 Nifedipin 3 mg SL
02.30 127 75 Nifedipin 6 mg SL
06.00 120 70 Nifedipin 3 mg SL
06.30 118 82
12.00 168 94 Nifedipin 3 mg SL
12.30 116 74 Nifedipin 3 mg SL
16.00 137 91
18.00 158 104 Nifedipin 3 mg SL
18.30 132 92 Nifedipin 6 mg SL
19.30
20.00 121 74
21.00 124 75
22.00 111 60
 Follow Up Hari Ke-4 (Sabtu, 8/9)
S : Lapor tanda-tanda vital pasien
O : T = 113/58 mmHg R = 24 x/menit
N = 80 x/menit S = 36 ° C
BB = 26 kg
Urinalisis
Warna : Kuning keruh Protein :+
pH : 5,0 Blood : +++
Berat jenis : 1.015 Eritrosit : 30 – 40 / lp
Leukosit : ++ Leukosit : 10 – 20 / lp
A : GNAPS
P : Terapi lanjutkan
Waktu (WIB) Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Keterangan

00.00 108 68

04.00 140 95 Nifedipin 3 mg SL

04.30 122 73

06.00 103 58

12.00 139 89 Nifedipin 3 mg SL

16.00 127 85 Nifedipin 3 mg SL

18.00 123 65

20.45 144 91 Nifedipin 3 mg SL

21.15 134 83 Nifedipin 3 mg SL

Follow Up Hari Ke-5 (Minggu, 9/9)
S : Lapor tanda-tanda vital pasien, Ampisilin tidak tersedia di
apotik RS dan apotik luar
O : T = 113/61 mmHg R = 24 x/menit
N = 62 x/menit S = 36,8 ° C
BB = 26 kg
A : GNAPS
P :
• Ceftriaxon inj. 1 g / 12 jam
• Terapi lain lanjutkan
Waktu (WIB) Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Keterangan

06.00 113 61

12.00 143 92 Nifedipin 3 mg SL

12.30 107 64

16.00 119 67

18.00 135 91 Nifedipin 3 mg SL

18.30 124 83

20.00 133 71 Nifedipin 6 mg SL

20.30 114 68
Follow Up Hari Ke-6 (Senin, 10/9)
S : Edema (-), BAK normal, TD terkontrol
O : T = 134/80 mmHg R = 25 x/menit
N = 57 x/menit S = 36 ° C
BB = 26 kg
A : GNAPS
P :
• Valsartan 2 x 20 mg
• Cek urinalisis besok pagi
• Terapi lain lanjutkan
Waktu (WIB) Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Keterangan

06.00 134 80 Nifedipin 3 mg SL

06.30 129 75 Nifedipin 6 mg SL

08.00 111 73

10.00 123 68

12.00 133 75 Nifedipin 3 mg SL

12.30 111 56

16.00 139 89 Nifedipin 3 mg SL

16.30 136 87 Nifedipin 6 mg SL

17.00 119 68

20.00 124 72

22.00 118 77
Follow Up Hari Ke-7 (Selasa, 11/9)
S : Edema (-), urin merah (-), TD terkontrol
O : T = 126/90 mmHg R = 24 x/menit
N = 72 x/menit S = 36 ° C
BB = 26 kg
Urinalisis
Warna : Kuning jernih Blood : +++
pH : 6,0 Eritrosit : 10 – 15 / lp
Berat jenis : 1.005
A : GNAPS
P : Terapi lanjutkan
Waktu (WIB) Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Keterangan

06.00 126 90 Nifedipin 3 mg SL

08.00 110 55

10.00 123 78

12.00 127 73 Nifedipin 3 mg SL

12.30 114 65

16.00 113 66

20.00 121 74

22.00 148 85 Nifedipin 3 mg SL

22.30 121 72
Follow Up Hari Ke-8 (Rabu, 12/9)
S : Demam (-), edema (-), TD mulai terkontrol
O : T = 115/65 mmHg R = 24 x/menit
N = 50 x/menit S = 36 ° C
BB = 26 kg
A : GNAPS + HT emergensi teratasi
P : Pasien rawat jalan
Obat rawat jalan
• Furosemid 2 x 10 mg
• Captopril 2 x 25 mg
• Valsartan 2 x 20 mg
• Cefixim 2 x 6 cc
Waktu (WIB) Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Keterangan

06.00 115 65 Nifedipin 3 mg SL

10.00 111 61

12.00 96 56
Tinjauan
Pustaka
Anatomi Ginjal
 Vaskularisasi & Inervasi Ginjal
• Ginjal mendapat persyarafan dari
pleksus renalis. Saraf ini berfungsi
untuk mengatur jumlah darah yang
masuk ke dalam ginjal dan berjalan
bersamaan dengan pembuluh darah
yang masuk ke ginjal.

• Kelenjar suprarenal terdapat di atas

ginjal yang merupakan sebuah
kelenjar buntu yang menghasilkan
2 macam hormon, yaitu hormon
adrenalin dan hormon kortison.
 Fisiologi Ginjal

Mengatur
Mengatur volume keseimbangan osmotik Mengatur
cairan dalam tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam
keseimbangan ion yang basa
optimal dalam plasma

Eksresi sisa hasil

metabolisme zat-zat Fungsi hormonal dan
toksik, obat-obatan, metabolisme
dan bahan kimia asing
Glomerulonefritis
Akut Pasca
Streptococcus
(GNAPS)
 Definisi
Peradangan glomerulus yang secara histopatologi menunjukkan
proliferasi & inflamasi glomeruli yang didahului oleh infeksi
group A β-hemolytic streptococci (GABHS) dan ditandai dengan
gejala nefritik seperti hematuria, edema, hipertensi, dan oliguria
yang terjadi secara akut.
Etiologi
 Epidemiologi
• Berdasarkan data WHO, kasus GNAPS terjadi kira-kira
472.000 kasus setiap tahun dengan 5.000 kematian.
• Sekitar 97% nya terjadi di negara berkembang, termasuk
Indonesia.
• Insidensi tertinggi terjadi pada usia 5 – 12 tahun dengan pria
berisiko 2x lebih tinggi dibandingkan wanita.
 Faktor Risiko

Usia ≥ 5 tahun Status gizi Sosial ekonomi

kurang

Musim Tingkat
pendidikan
orang tua
 Patofisiologi dan Patogenesis
Filtrasi Reabsorbsi di
Radang pada glomerulus Filtrasi fraksi
tubulus proksimal
glomerulus berkurang berkurang
berkurang

SPEB NAPlr

Reabsorbsi di
Edema dan Retensi Na
tubulus distal
hipertensi dan air
meningkat

Endapan IgG dan

C3 dalam
glomerulus IgG dan C3
menurun dalam
Titer ASO darah
meningkat dalam
darah
Gambaran Klinis
 Diagnosis Banding
• Penyakit ginjal
Glomerulonefritis kronik eksaserbasi akut, glomerulonefritis
fokal, nefritis herediter, IgA-IgG nefropati, benign recurrent
hematuria, rapidly progressive glomerulonephritis
• Penyakit sistemik
Henöch-Schöenlein Purpura, Systemic Lupus Erythematosus,
Subacute Bacterial Endocarditis
• Penyakit infeksi
Morbili, parotitis, varisela
 Tatalaksana
• Istirahat
• Diet rendah garam  0,5 – 1 g / hari
• Antibiotik
 Amoksisilin 50 mg / kgBB / hari dibagi dalam 3 dosis
selama 10 hari
 Eritromisin 30 mg / kgBB / hari
• Simptomatik
 Furosemid 1 – 3 mg / kgBB / hari
 Captopril 0,3 – 2 mg / kgBB / hari
Nifedipin 0,25 – 0,5 mg / kgBB / hari SL
Komplikasi
 Prognosis
• Self-limiting disease
• Perjalanan penyakit GNAPS ditandai dengan fase akut yang
berlangsung 1 - 2 minggu, kemudian disusul dengan
menghilangnya gejala laboratorik terutama hematuria
mikroskopik dan proteinuria dalam waktu 1 - 12 bulan
• Pada anak 85 - 95% kasus GNAPS sembuh sempurna
 Diskusi
• BAK berwarna merah seperti air cucian daging, berat badan
bertambah besar, sering mengalami penyakit kulit berulang.

• Hematuria makroskopik biasanya timbul dalam minggu pertama

dan berlangsung beberapa hari, tetapi dapat pula berlangsung
sampai beberapa minggu.
• Edema bersifat pitting sebagai akibat cairan jaringan yang tertekan
masuk ke jaringan interstisial yang dalam waktu singkat akan
kembali ke kedudukan semula.
• Penyakit kulit yang terjadi diangggap sebagai fokus infeksi dari
GNAPS Meskipun demikian hanya 15% yang mengakibatkan
GNAPS karena hanya serotipe tertentu dari GABHS yang
dindingnya mengandung protein M atau T.
 Diskusi
• TD 160/120 mmHg, edema pada tungkai.

• Hipertensi umumnya terjadi dalam minggu pertama dan

menghilang bersamaan dengan menghilangnya gejala klinik
yang lain.
• Edema merupakan gejala yang paling sering, umumnya
pertama kali timbul, dan menghilang pada akhir minggu
pertama. Edema paling sering terjadi di daerah periorbital
(edema palpebra) dan disusul daerah tungkai.
 Diskusi
• Proteinuria (-).

• Bila terdapat proteinuria +++ harus dipertimbangkan adanya

gejala sindroma nefrotik atau hematuria makroskopik.
 Diskusi

• Diagnosis banding glomerulonefritis kronik

eksaserbasi akut dapat disingkirkan karena
tidak ada riwayat penyakit ginjal sebelumnya.

• Penyakit sistemik seperti Henoch-Schöenlein

Purpura (HSP) dapat disingkirkan karena
tidak dijumpai purpura, nyeri abdomen, dan
artralgia.
 Diskusi
• Injeksi Furosemid 15 mg / 12 jam, injeksi Ampisillin 1 g / 8 jam,
Captopril 3 x 6,25 mg, Nifedipin 3 mg SL, dan Valsartan 2 x 20 mg.

• Pihak satu hanya memberi antibiotik bila biakan hapusan

tenggorok atau kulit positif untuk Streptococcus, sedangkan pihak
lain memberikannya secara rutin dengan alasan biakan negatif
belum dapat menyingkirkan infeksi Streptococcus.
• Pemberian garam dibatasi sebanyak 0,5 - 1 g / hari karena edema
yang terdapat pada pasien merupakan edema ringan.
 Daftar Pustaka
1. Centers for Disease Control and Prevention. 2002. 2000 CDC Growth Charts for the United
States : Methods and Development. Maryland : Departement of Health and Human
Services.
2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia.
3. Lumbanbatu, Sondang Maniur. 2003. Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus pada Anak
Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus pada Anak. Sari Pediatri, 5 (2) : 58 – 63.
4. Martin, Judith M. dkk. 2004. Group A Streptococci Among School-Aged Children: Clinical
Characteristics and the Carrier State. PEDIATRICS, 114 (5) : 1212 – 1219.
5. Roy, Ranjit Ranjan. Laila, Kamrul. 2014. Acute Post-Streptococcal Glomerulonephritis in
Children – A Review. BANGLADESH J CHILD HEALTH. 38 (1) : 32-39.
6. Suhardi dkk. 2015. The Identification of Acute Post Streptococcus Glomerulonephritis Risk
Factors in Children. International Journal of Science and Research, 4 (11) : 71 – 75.
7. Takeno, Satoru dkk. 2013. Risk Factors and Outcome of Atypical Acute Post-Streptococcal
Glomerulonephritis in Pediatrics. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 44 (2) : 281 – 288.
8. Tatipang, Pirania Ch. dkk. 2017. Analisis Faktor Risiko Glomerulonefritis Akut Pasca
Streptokokus pada Anak Di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Jurnal e-Clinic, 5 (2) : 221
– 227.
9. Unit Kerja Koordinasi Nefrologi Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Konsensus
Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak
Indonesia.
Terima Kasih