KULIAH

PENGANTAR
HISTORY
TAKING DAN
PHYSICAL
ASSESSMENT

YEYEN
 2

ANAMNESIS
HISTORY TAKING
 Apa ?
 Mengapa ?
 Bagaimana ?
 3

ANAMNESIS
Definition :
an·am·ne·sis n. pl. an·am·ne·ses (-s z)

1. Psychology A recalling to memory;

recollection.
2. Medicine The complete history
recalled and recounted by a patient.
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
 4

ANAMNESIS

Anamnesis :
- lawan kata catamnesis : follow up
- sakit :
ekspresi penyakit pada seseorang;
dipengaruhi pengalaman masa lalu, kepribadian,
keluarga, pekerjaan, kebiasaan, keinginan

 sakit = penyakit + karakteristik individu

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
 ANAMNESIS
5

Tujuan :
- mengumpulkan informasi dasar sakit - penyakit pasien

Anamnesis perlu dilakukan secara sistematis

- penyakit berbeda , manifestasi sakit sama
- penyakit sama , manifestasi tidak sama
- sakit :
ekspresi penyakit pada seseorang;
dipengaruhi pengalaman masa lalu, kepribadian,
keluarga, pekerjaan, kebiasaan, keinginan
 sakit = penyakit + karakteristik individu
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
 6

ANAMNESIS
Mahasiswa mempunyai pengetahuan mengenai
prinsip anamnesis dan ketrampilan komunikasi
antar individu dan mampu mendemonstrasikan

Dilakukan dengan wawancara  LATIHAN

perlu memahami prinsip-prinsip
wawancara
KETRAMPILAN
MEDIK
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
 7

ANAMNESIS
Mahasiswa mampu :

1. Menjelaskan tujuan anamnesis

2. Menjelaskan hubungan antara anamnesis dan
pemeriksaan lain
3. Menjelaskan tahap-tahap anamnesis
4. Mendemostrasikan ketrampilan komunikasi antar
individu dalam anamnesis
- membina sambung rasa dengan pasien
- membuat pertanyaan yang baik
- menjadi pendengar yang baik
- memahami tehnik non verbal
- memberi support pasien
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
 8

DATA OF THE PATIENTS

SUBJECTIVE DATA OBJECTIVE DATA
 What patients tell  What you detect on
you the examination
 All physical and
 The history, from
others results
chief complaint examinations such
through REVIEW OF as : laboratory,
SYSTEM radiology, endoscopy
etc
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
 9

KEGUNAAN ANAMNESIS

Anamnesis berguna untuk :

1. Membina hubungan baik dengan pasien
2. Mendapat informasi sakit-penyakit
3. Mengetahui kegawatan
4. Dasar tindakan sementara
5. Mengutamakan pemeriksaan pada organ yang sakit
6. Memprioritaskan pemeriksaan tambahan

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
 10

WAWANCARA
The rule of 4 vowel : A, E, I, O, U
1. Audition : mendengarkan ucapan pasien
2. Evaluation
- menyeleksi informasi penting yang relevan dari
yang tidak relevan
3. Inquiry : mencari hal penting yang memerlukan
klarifikasi
4. Observasi : mengamati pasien, komunikasi non
verbal
5. Understanding : memahami pasien, memungkinkan
empati

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
 11

COMPONENT
 Identifying data  Identifyng data : 
 Reliability umur, jenis kelamin,
pekerjaan, status
 Chief complain (s)
perkawinan
 Present illness
 Source of history :
 Past history biasanya pasien sendiri,
 Family history tapi kadang kadang
 Personal and social anggauta keluarga,
history teman, surat pengantar,
 Review of the system
atau rekam medik

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
 12

 Identifying data  Reliability:

 Reliability  bervariasi tergantung
 Chief complain (s) pada daya ingat pasien,
rasa percaya pada
 Present illness
perawat, kejiwaan
 Past history
pasien
 Family history
 Personal and social
history
 Review of the system

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
 13

 Identifying data
 Reliability  Chief complain (s)
 Chief complain (s) keluhan yang
mendorong pasien
 Present illness
berobat
 Past history
 Family history
 Personal and social
history
 Review of the system

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
 14
 Identifying data
 Reliability
 Chief complaint(s) Present illness :
 Present illness  Menguraikan keluhan
 Past history utama,
 Family history  Termasuk juga
 Personal and social perasaan pasien
history  Memperhatikan ROS
 Review of the system  Melibatkan kaitan
dengan penyaki lama,
riwayat keluarga. alergi,
kebiasan, dll yang
mungkin ada kaitannya
dengan keluhan
tersebut
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
 15

THE ATTRIBUTES OF A SYMPTOM

1. Location. Where is it? Does it radiate?

2. Quality. What is it like?
3. Quantity or severity. How bad is it?
4. Timing. When did it start? How long did?
5. How often did it come?
6. Remitting or exacerbating factors. Does anything
make it
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
 16
 Identifying data
 Reliability
 Chief complain (s) Past history
 Present illness  Daftar penyakit yang
 Past history
diderita sebelumnya serta
pengobatannya
 Family history
 Daftar sakit 4 categories :
 Personal and social
history medical, surgical,
 Review of the system
obstetric/gynecologic,
psychiatric
 Termasuk upaya
mempertahankan
kesehatan, misalnya
imunisasi, medical check
up, pola hidup, keadaan
tempat tinggal
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
 Identifying data 17

 Reliability
 Chief complain(s)
 Present illness
 Past history
 Family history Familly history
 Personal and social  Garis besar pedegree,
history umur, kesehatan, sebab
 Review of the system meninggal dari
anggauta keluarga :
orang tua, saudara,
nenek
 Ada tidaknya penyakit
tertentu : diabetes,
HISTORY TAKING -PHYSICAL
hipertensi, jantung
ASSESSMENT
 18
 …..
 Present illness
 Past history
 Familly history
 Personal and social
history Personal and social
history
 Review of the system
 Deskripsi pendidikan,
pekerjaan, tempat tinggal,
lingkunagnnya, hobi, pola
hidup
Review of the system
 Dokumentasi ada tidaknya
gejala penting dari sistem
organ tubuh

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
Anamnesis sistem (ROS) 19

- sistim kardiovaskuler :
orthopnoe, edema, PND,
dyspnea d effort, nyeri
angina, berdebat

- sistim respirasi : batuk

sputum, nyeri dada

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
 20

- sistim saraf dan

pancaindera: kelumpuhan,
aphasia

- sistim pencernaan : nafsu

makan, mual, muntah, diare,
obstipasi,

- sistem endokrin : berat

badan,

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
 21

Anamnesis sistem (ROS)

- sistim urogenital : kencing

sering, kencing malam, nyeri
kencing

- sistim otot, persendian :

edema, nyeri sendi, nyeri
gerak

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
 Rangkuman anamnesis
22

0. Identitas pasien :
- nama, umur, alamat, pekerjaan, 4. Riwayat penyakit keluarga,
perkawinan , agama Family history
- anggauta keluarga ada yang
1. Keluhan utama, CC, Chief sakit?
complaint - silsilah
- bahasa pasien, singkat,
- yang menyebabkan pasien
berobat 5. Riwayat sosial
- kegiatan sehari-hari,
2. Riwayat penyakit sekarang, History pekerjaan, kepercayaan,
of present illness kebiasaan
- uraian keluhan utama,
- gejala lain yang ada dan 6. Anamnesis sistem
uraiannya, dugaan penyakit - menjaring keluhan lain, bahasa
medik
3. Riwayat penyakit dahulu, Past - dari atas kebawah atau sesuai
medical history
- penyakit sejak anak, medikal, sistem organ
surgikal, pengobatan
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
 23

ANAMNESIS YANG KHUSUS

 hamil
- pediatri  pasien berbahasa tak
- geriatri sama
- buta atau tuli  psikiatri
- bermusuhan  dll
- emosi tertentu

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
 24
HAMBATAN ANAMNESIS

a. tak menguasai pengetahuan

teoritik medik
b. tak mempunyai ketrampilan
komunikasi
c. tak mampu mendalami
perasaan pasien
d. tak memperlakukan pasien
dengan sopan
e. tak mampu menunjukkan
personalitas yang baik

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
 25

PELAKSANAN ANAMNESIS

1. Persiapan :
- tempat, waktu, perlengkapan
2. Pembukaan
3. Tanya jawab mengenai keluhan utama dan
uraiannya,
4. Rangkuman,
5. Penutupan

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
 26

PERSIAPAN
a. Penampilan : pakaian, make up, perhiasan
(wanita), rapi , bersih
b. Sediakan cukup waktu, jangan terkesan tergesa,
jangan ada interupsi
c. Tempat diatur ; privacy pasien terjamin,
lingkungan fisik nyaman
d. Pengaturan tempat duduk, meja, kursi, alat tulis,
penerangan
( zona intim 0-0,5 m; zona personal 0,5-1,5 m;
zona sosial ( 1,5-3m ; zona publik 3 m atau
lebih)
e. Tidak makan, minum, merokok
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
 27

PEMBUKAAN

1. Memperlihatkan sikap menerima pasien, mempersilahkan

duduk
2. memperkenalkan diri ; peran/tugas yang dijalankan,
3. menjelaskan tujuan anamnesis
4. membuat suasana nyaman; bersahabat; misalnya
membicarakan masalah ringan
5. mendapatkan informasi mengenai identifikasi pasien dengan
sopan / tak menyinggung perasaan :
- nama, alamat, tanggal lahir/ umur, status perkawinan, agama

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
 28

PERTANYAAN YANG BAIK

1. Pada awal pertanyaan, open ended question
Contoh :
- Coba ceritakan bagaimana rasanya nyeri tersebut
2. Klarifikasi informasi yang potensial
3. Pertanyaan mengarah kesasaran: closed ended question
Contoh :
- Selain sakit kepala, apakah juga sukar tidur?
4. Pertanyaan dengan bahasa mudah difahami
5. Hati-hati pemakaian istilah medik
Contoh : Apakah ada edema kaki ?

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
 29

MENDENGARKAN PASIEN DENGAN BAIK

1. Konsentrasi waktu mendengarkan

2. Melakukan kontak mata
3. Memperlihatkan minat untuk mendengarkan
4. Minta penjelasan bila kurang jelas
5. Beri kesempatan / waktu pasien untuk berbicara
6. Memberi respon yang tepat

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
 30

MEMBERI UMPAN BALIK

- Bertujuan agar tidak salah menangkap maksud pasien,

- Cara :
1. Mengulang beberapa bagian kalimat/ kalimat lengkap
(parafrase)
2. Memberi ringkasan data
3. Mengutarakan dengan bahasa non verbal

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT
 31

MENUTUP WAWANCARA

Menanyakan :

“ Adakah hal lain yang belum di kemukakan”

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT

PENILAIAN KETERAMPILAN
KOMUNIKASI ANAMNESIS
1 Menunjukkan penampilan yang
baik
2. Menunjukkan sikap menerima
3. Menjelaskan tujuan anamnesis
4. Menanyakan dengan sopan
santun identitas pasien
5. Menanyakan keluhan utama
dan karakteristiknya
6. Menanyakan keluhan lain
7. Menanyakan riwayat penyakit
lama, keluarga, psikososial
8. Bertanya dengan baik
32
9. Menjadi pendengar yang baik
10. Memahami bahasa non-
verbal
11. Melakukan parafrase /
pengulangan
12. Menjelaskan diagnosis kerja,
membuat catatan tertulis
13. Memberi nasehat/support
14. Memberi kesempatan pasien
mengungkapkan yang belum
jelas
15. Menutup pertemuan
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
33

HISTORY TAKING -PHYSICAL

ASSESSMENT