Anda di halaman 1dari 10

PEDOMAN PELAYANAN

REKAM MEDIS

MEDIS
MIFTAHUL KHAIR REKAM
PO714261171022
JENIS FORMULIR REKAM MEDIS

Formulir Rekam Medis adalah suatu lembaran


kertas yang berisikan keterangan baik yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas
pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan
tindakan medis yang dipergunakan pada pasien
baik pasien rawat inap, rawat jalan, maupun
pasien gawat darurat.
Isi formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan
sekurang-kurangnya memuat:
 Identitas pasien

 Tanggal dan waktu

 Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya


keluhan dan riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

 Diagnosis

 Rencana penatalaksanaan

 Pengobatan dan/atau tindakan

 Pelayanan lain yang telah diberikan pasien

 Odontogram klinik (untuk pasien khusus gigi)

 Persetujuan tindakan bila diperlukan


Isi fomulir rekam medis untuk pasien gawat
darurat sekurang-kurangnya meliputi:
 Ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan unit pelayanan gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dari

atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan


pelayanan kesehatan
 Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien
yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan yang lain
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
Isi formulir rekam medis pasien dalam keadan
bencana, selain memenuhi kebutuhan
sebagaimana tercantum pada rekam medis
pasien gawat darurat ditambah dengan:
 Jenis bencana dan lokasi dimana pasien

ditemukan
 Kategori kegawatan dan nomor pasien

bencana massal
 Identitas yang menentukan pasien
PENCATATAN REKAM MEDIS

Pencatatan Rekam Medis adalah kegiatan


mencatat keterangan baik yang tertulis
maupun terekam tentang identitas,
anamneses, penentuan fisik, laboraturium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
yang berhak mengisi rekam medis adalah
yang memenuhi kriteria:
 Dokter umum, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu yang telah
mendapatkan pendelegasian wewenang
klinis, yang melayani pasien di
puskesmas.
 Dokter tamu yang merawa pasien
dipuskesmas
 Tenaga paramedis yang terlibat dalam

asuhan perawatan pasien


KETENTUAN PENGISIAN REKAM MEDIS
 Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien, selmbat-lambatnya dalam waktu 1kali 24 jam
harus ditulis dalam lembaran rekam medis
 Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/
tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya,
disertai nama terang dan tanggal pemberian pelayanan
 Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran atau
mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi
tanggung jawab dokter penaggung jawab pelayanan
 Petugas pemberi layanan dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi paraf
 Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan
kelengkapan rekam medis adalahh kajian atau telaah
yang dilakukan kepada jumlah lembaran-lembaran
rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan
meliputi kelengkapan rekam medis, paramedik dan
penunjang medik sesuai prosedur yang ditetapkan.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan No.
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit bahwa rekam medis yang
lengkap adalah rekam medis yang telah diisi lengkap
oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume dengan standar
kelengkapan 100%.
KELENGKAPAN LAINNYA
 Identifikasi pasien, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosa,
tindakan dan pengobatan
 Laporan pembedahan dan prosedur/ tindakan lain ditulis segera
setelah tindakan dilakukan, paling lambat pada hari yang sama
 Ringkasan pasien pulang dan pencatatan lain harus sudah
dilengkapi
 Bagi pasien yang memerlukan tindakan medis (pembedahan,
anastesi, penggunaan darah dan produk darah, serta produser dan
perawatan verisiko tinggi lainnya) wajib menanda tangani lembaran
persetujuan tindakan medis ( informed consent ) yang memuat
keterangan jenis informasi penyakit, indikasi tindakan yang
diperlukan dan resiko serta persetujuan/ p[enolakan terhadap
tindakan medis yang disertai tanda tangan petugas/ perawat sebagai
saksi
 Setiap petugas kesehatan (dokter, perawat, ahli gizi, farmasi klinik,
terapis/rehabilitasi medis, tim nyeri)yang melakukan edukasi
kepada pasien harus mencatat lembar edukasi pasien.