RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. A.P .

DENGAN PNEUMONIA
DI RUANGAN IRD INTERNA RSUD PROF. DR. H. ALOEI SABOE

DISUSUN OLEH:
THERESYA PRATIWI KONIYO
NIM C03119073

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2019
Nama : Tn. A.P
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No RM : 21-08-05
Tanggal masuk : 17 -11-2019
Tanggal pengkajian : 28 -11-2019
Diagnosa medis : Pneumonia
Keluhan utama : sesak
Alasan masuk rumah sakit : klien pertama kali mausk di IRD
interna RSD Prof. DR. H. Aloei Saboe pada tanggal 17
november 2019 pukul 21.30 dengan keluhan sesak napas,
napas cepat dan dalam, sulit mengeluarkan lendir, warna kulit
pucat, kulit teraba dingin, warna bibir hitam. Ibu klien
mengatakan klien batuk berlendir dan sulit tidur.
Airway : pada saat di lakukan pengkajian terdapat sekret
pada saluran napas, terdapat bunyi napas tambahan ronkhi
basah. Klien terpasang alat bantu pernapasan NRM 9 liter
Brithting : klien sesak dengan tanpa aktivitas, napas cuping
hidung, menggunakan alat bantu otot pernapasan yaitu
bahu dan perut. Frekuensi napas klien 42x/menit, napas
cepat dan dalam
Circulation : irama irreguler, nadi teraba lemah dan dalam,
frekuensi nadi 80x/menit, akral dingin, warna kulit
sianosis, CRT > 3 detik, tidak ada edema.
Disability : kesadaran somnolen, GCS 8, pupil isokor,
ukuran pupil normal 2-4 milimeter.
Riwayat kesehatan sekarang : saat dilakukan pengkajian ibu klien mengatakan klien sesak
napas, warna bibir berubah hitam, suhu kulit teraba dingin, ujung jari-jari berwarna biru,
dan klien tampak gelisah
Riwayat kesehatan lalu : keluarga mengatakan sejak kecil hingga sekarang klien mengalami
gangguan keterbelakangan mental
Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
Anamnessa singkat ( AMPLE)
Alergi : tidak ada alergi pada obat atau makanan
Medikasi: tidak ada riwayat pengobatan khusus
Post illenes : sejak kecil hingga sekarang klien mengalami gangguan
keterbelakangan mental
Last meal : klien makan terakhir jam 17.00, klien makan bubur dan
susu energen
Event of injuri :-
Tanda-tanda Oktober
Tekanan darah : 80/pp
Nadi : 95x/menit
Respirasi : 42x/menit
Suhu bdan : 35,4
 d. Pemeriksaan heat to toe
1) mulut
inspeksi : warna bibir tampak hitam, membran mukosa kering
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
dada
inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat retraksi interkostal,
frekuensi napas 42x/menit, pernapasan cepat dan
dalam, menggunakan otot bantu pernapasan yaitu
bahu dan perut
palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa,
tidak terdapat jejas, ekspansi paru simetris
perkusi : pada saat diketuk
terdengar bunyi pekek pada lapang paru
auskultasi: terdapat bunyi napas tambahan yaitu ronkhi basah di
area lapang paru.
Kulit dan integumen
inspeksi : warna kulit ucat, ujung ekstemitas kebiruan
e. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Tanggal order: 18-11-2019

Jenis Hasil Satuan Nilai rujukan

pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin ( g% 11.5-14,5
hb) 13, 0
Leukosit 2.100 /μ1 4,0-14,0

Trombosit 323000 Juta / μ1 150000-450000

Hematokrit / 39,8 % 36-45

pcv
Kimia klinik 124 mg/dl <140
Glukosa Sewaktu
 Nama obat Indikasi Kontraindikasi Efek samping
( dosis rute )
Ivfd RL guyur Mengembalikan Alergi terhadap asam Nyeri dada, kesulitan
keseimbangan laktat, tidak diberika n bernapas, batuk, badan,
elektroilt pada bersamaan dengan gatal-gatal, detak
ceftriaxone pada bayi jantung tidak normal
keadaannya
baru lahir

Ceftriaxone 2 X 1 /iv Untuk mengatasi infeks Hipersensiti terhadap Bengkak nyeri dan
bakteri gram positif obat atau golongan kemerahan di tempat
maupun negataif selafosporin suntik ,reaksi alerrgi
mual muntah.

Omeprazole 1x40 Digunakan untuk tukak Hipersensitivitas Nyeri perut, sakit

mg/iv lambung, tukak terhadap obat ini kepala
duodenal, refluk
esofagotis, sindrom
Zellinger-Ellison
Norepineprin 0,3 Untuk syok sepsis Pada hpotensi, pasien Bengkak, memar, sakit
cc/jam kardiogenik dan pada anastesi dengan kepala, gelisah,
saat CPR cyclopane dan gangguan irama
holothane jantung
no Tanggal/jam Data fokus Etiologi Promblem
1 18-11-2019 DS : Bakteri, virus, jamur, Gangguan
Jam 10: 30 - Ibu klien mengatakan benda asing pertukaran gas
klien sesak napas
- Ibu klien mengatakan
klien sulit Masuk saluran napas
mengeluarkan lendir
DO :
- Suhu kulit teraba Infeks saluran pernapasan
dingin
- Sianosis pada ujung
ekstremitas Pelepasan histamin dan
- Tingkat kesadaran prostaglandin
menurun, GCS 8
- Napas cepat dan Dilatasi pembuluh darah
dalam
- Menggunakan oto Gangguan difusi kapler-
bantu pernapasan alveolo
bahu dan perut
- Terdapat napas Gangguan pertukaran gas
cuping hidung
- Nadi teraba lemah
dan dalam
- CRT > 3 detik
Diagnosa keperawatan

 Gangguan pertukaran gas berhubungan

dengan perubahan membran alveolus-kapiler
No Diagnosa keperawatan Luaran keperawatan Intervensi
keperawatan
1 Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
perubahan membran alveolus- pengkajian selama 6 jam 1. Monitor frekuensi,
kapiler d.d diharapkan pertukaran irama, kedalaman
DS : gas meningkat dengan dan upaya napas
- Ibu klien mengatakan klien kriteria hasil : 2. Monitor pola
sesak napas 1. Tingkat kesadaran napas
- Ibu klien mengatakan klien sulit meningkat 3. Monitor
mengeluarkan lendir 2. Dispnea menurun kemampuan batuk
DO : 3. Napas cuping hidung efektif
- Suhu kulit teraba dingin menurun 4. Auskultasi bunyi
- Sianosis pada ujung ekstremitas 4. Bunyi napas napas
- Tingkat kesadaran menurun, tambahan menurun 5. Monitor saturasi
GCS 8 5. PCO2 membaik oksigen
- Napas cepat dan dalam 6. PO2 membaik 6. Dokumentasikan
- Menggunakan oto bantu 7. Sianosis membaik hasl pemantauan
pernapasan bahu dan perut 8. Pola napas membaik 7. Informasikan hasil
- Terdapat napas cuping hidung 9. Warna kulit pemantauan
- Nadi teraba lemah dan dalam membaik
- CRT > 3 detik
No Tanggal /jam Implementasi Evaluasi
dx
1. 25-10 -2019 1. Memonitor frekuensi, irama, 11.30
10.50 kedalaman dan upaya napas S : ibu klien mengatakan klien
10.53 2. Memonitor pola napas mash belum sadar
10.57 3. Memonitor kemampuan O : - gcs 8
batuk efektif - frekuensi napas 42x/menit
11.00 4. Mengauskultasi bunyi napas - pola napas cepat dan
11.02 5. Memonitor saturasi oksigen dalam
11.10 6. Mendokumentasikan hasl - terdengar bunyi napas
pemantauan tambahan ronkhi basah
11.15 7. Menginformasikan hasil - saturasi oksigen 70
pemantauan - nadi teraba lemah dan
dalam
- klien tak mampu batuk
efektif
A : pertukaran gas belum
teratasi
P : lanjutkan intevensi
TERIMA KASIH