Konsep Luka

Bakar
Lale Wisnu Andrayani,M.Kep
 Luka Bakar Transplantasi Kulit

Tujuan Pembelajaran
TIU
Mahasiswa akan dapat mengelola asuhan
keperawatan pada klien dengan luka bakar
TIK
1. Menjelaskan definisi, etiologi, klasifikasi,
patofisiologi, manifestasi klinik, komplikasi
pemeriksaan spesifik dan penatalaksanaan
pada pada luka bakar
2. Melakukan asuhan keperawatan pada klien
dengan luka bakar
Insiden

• Penelitian menunjukkan 70%

kejadian luka bakar terjadi di
lingkungan rumah tangga,
25% di tempat industri dan 5%
akibat kecelakaan lalu lintas
• Angka kematian 37,38%.
Luka Bakar

Suatu bentuk kerusakan atau

kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti
kobaran api di tubuh (flame), jilatan api
ke tubuh (flash), terkena air panas
(scald), tersentuh benda panas (kontak
panas), akibat sengatan listrik, akibat
bahan-bahan kimia, sengatan matahari
(sunburn) (Moenadjat, 2003).
• Luka Bakar adalah bentuk cedera
kulit akibat trama oleh panas,
listrik, zat kimia ata zat radioaktif
• Cedera inhalasi adalah kejadian
yang sering menyertai luka bakar,
mengakibatkan angka kematian
tinggi (50 – 60%)
 Etiologi
• Api.
• Air panas.
Riset membuktikan bahwa anak usia kurang dari
3 tahun mempunyai resiko cidera air panas 15 %,
sedangkan pada lansia 45 % (Chapman dan Hall,
1991)
• Bahan kimia (yang bersifat asam dan basa kuat).
Biasanya terjadi di lingkungan industri (Chapman
dan Hall, 1991)
• Listrik dan petir.
• Radiasi.
• Suhu sangat rendah.
back
Zona Kerusakan Jaringan

• Zona Koagulasi
• Zona Statis
• Zona Hiperemi
(Moenadjat, 2003)

back
 Zona Kerusakan Jaringan

1. Zona Koagulasi, zona nekrosis

Daerah yang langsung mengalami kerusakan
(koagulasi protein)
2. Zona Statis
Disekitar zona koagulasi. Terjadi kerusakan endotel
pembuluh darah disertai kerusakan trombosit dan
lekosit (terjadi gangguan perfusi), perubahan
permeabilitas dan respon inflamasi lokal
3. Zona Hiperemi
Reaksi vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi
selular, dapat sembuh spontan
Klasifikasi

• Berdasarkan kedalaman
kerusakan jaringan, faktor yang
berperan yaitu: penyebab, lama
kontak dan suhu
• Berdasarkan keparahan cedera
• Berdasarkan ketebalan
Kedalaman Kerusakan Jaringan

• Luka bakar derajat I

 Kerusakan pada superfisial
epidermis
 Kulit kering, hiperemik, eritema
 Tidak dijumpai bula
 Nyeri, hiperestesia (super
sensitivitas) dan kesemutan
 Penyembuhan terjadi secara
spontan dalam waktu 5-10 hari
disertai pengelupasan kulit.
(Moenadjat, 2003)
 Luka Bakar Derajat II
• Kerusakan: epidermis dan sebagian dermis
• Reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi
• Dijumpai bula. Dasar luka merah atau pucat
• Nyeri
• Terjadi edema
• Penyebabnya yaitu kilat dan cairan panas
• Pembentukan parut dan depigmentasi
• Infeksi dapat mengubah menjadi derajat III
• Klasifikasi luka bakar derajat II dibedakan menjadi
2 yaitu
Klasifikasi Luka Bakar Derajat II

 Derajat II dangkal
Kerusakan mengenai
bagian superfisial dari
dermis, Folikel rambut,
kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
Penyembuhan terjadi
secara spontan dalam
waktu 21 hari.
Second – Degree Burn
 Derajat II dalam
Kerusakan mengenai hampir
seluruh bagian dermis,
Apendises kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea sebagian
masih utuh, Penyembuhan
terjadi lebih lama, tergantung
apendises kulit yang tersisa.
Penyembuhan terjadi dalam
waktu lebih dari 1 bulan.
Luka Bakar Derajat III
• Kerusakan mengenai seluruh ketebalan dermis dan
lapisan yang lebih dalam.
• Apendises kulit mengalami kerusakan.
• Tidak dijumpai bula
• Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat kering,
letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar akibat
koagulasi protein pada lapis epidermis dan dermis
(dikenal dengan sebutan eskar)
• Tidak dijumpai rasa nyeri
• Penyembuhan terjadi lama
• Penyebab: tersengat arus listrik, terkena cairan
mendidih dalam waktu lama, terbakar nyala api.
Makna Klinis: derajat kedalaman

Derajat
Klinis Rasa nyeri
kedalaman

Derajat I Hyperemis Hyper estesia

Derajat IIa Bulla, merah Hyper estesia

Derajat IIb Bulla, pucat Hypo estesia

Derajat III Hitam, kering An estesia

Third – Degree Burn
 Trauma Inhalasi

Indikasi kecurigaan:
• Sputum bercampur carbon
• Luka bakar dimuka
• Bulu-bulu diwajah terbakar
• Sisa-sisa jelaga
• Hiperemis orofaring
• Riwayat dalam ruang tertutup
Luas Luka Bakar

1 telapak tangan pasien

mengintepertasikan 1%
10 14 18

9 9 9 9 9 9

18 18 18 18 18 18

18 18 16 16 13 13

15 tahun 5 tahun 0 – 1 tahun

Keparahan Cedera
(American Burn Association) Herndron, 2002

Indikasi : kepentingan prognosis,

terkait morbiditas dan mortalitas

• Cedera luka bakar minor/ringan

– LPTT < 15 % : dewasa
– LPTT < 10 % : anak & usia lanjut
– LPTT < 2 % : segala usia, tidak
mengenai muka, tangan, kaki dan
perineum
Cedera luka bakar sedang/
moderate

• LPTT 15% - 25% : dewasa, dengan luka

bakar derajat III kurang dari 10%
• LPTT 10% - 20% : dewasa usia > 40 tahun
atau anak usia < 10 tahun, dengan luka bakar
derajat II < 10%
• Luka bakar derajat III LPTT < 10 % pada anak
maupun dewasa yang tidak mengenai muka,
tangan, kaki dan perineum
Cedera luka bakar berat/ mayor

• Derajat II-III > 20% pada pasien berusia < 10

thn atau > 50 thn
• Derajat II-III > 25% pada kelompok usia selain
disebutkan diatas
• Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki
dan perineum
• Adanya cedera inhalasi tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
• Luka bakar listrik tegangan tinggi
• Pasien-pasien dengan resiko tinggi
Berdasarkan Ketebalan
• Luka bakar ketebalan parsial ( partial
thickness burn)
Dibedakan menjadi 2 yaitu
* Luka bakar ketebalan superfisial (superficial
thickness burn) = luka bakar derajat I
* Luka bakar ketebalan partial dalam (partial
thickness burn) = luka bakar derajat II
• Luka bakar ketebalan penuh ( full
thickness burn) = luka bakar derajat III
back
 Fase LUka Bakar
1. Fase awal, akut dan syok
masalah:, ABC gangguan sistemik
(pernafasan, sirkulasi)
2. Fase syok akhir dan sub akut
Masalah: SIRS, MODs dan sepsis
3. Fase lanjut
Masalah: kontraktur, gangguan fungsi,
penampilan(parut hipertropik),deformitas
Patofisiologi

Toxic fume
A
Saluran pernapasan atas

Iritasi: inflamasi akut

Sloughing mucosa Epitel nekrosis

Mucosa plug Epitel nekrosis

& sekret

Obstruksi (24 jam)

Distress Pernapasan
Inflamasi Saluran Pernapasan Bawah (4-7 hari)

Mobilisasi neutrofil dan leukosit PMN

Kerusakan pada kapiler peri

alveolar & parenkim paru

Penumpukan Fibrin
Hati2x
Terbentuk membran hialin pemberia
n O2

Gangguan pertukaran O2
Anjuran pemberian

ARDS O2: 2-4 ltr/mnt

4-5 hari pos injury
B
Eskar pada dinding dada

Gg. Ekspansi rongga thorak

(inspirasi)

Volume inspirasi <

Penurunan Pa O2
 Inflamasi Akut
C
Edematus sel endotel

Peningkatan jarak interseluler

Ekstrapasasi cairan intravaskuler ke

intersisiel

Penimbunan cairan

Gangguan perfusi dan

metabolisme selular
 Luka bakar

Inflamasi

Pelepasan histamin

Vasokonstriksi Peningkt Permeabilitas kapiler Kebocoran plasma

Peningkatan TD Hipoproteinemia

Peningkat aliran drh Kebocoran cairan (edema) Penrn Osmtik plasma

Penurunan cairan intravask

Syok hipovolemik
Gejala Kegagalan Sirkulasi
• Gejala kegagalan sirkulasi otak:
disorientasi, gelisah, penurunan kesadaran
• Gejala akibat konstriksi pembuluh perifer:
suhu turun, produksi urine turun, gangguan
pencernaan
• Gejala kompensasi: peningkatan aktivitas
pernapasan (cepat & dangkal), peningkatan
aktivitas jantung (palpitasi & takikardi)

back
 SIRS
(Systemic Inflamatory Respone Syndrome)

• Suatu respon klinik yang bersifat

sistemik, sebagai dampak dari
pelepasan mediator inflamasi yang
mulanya bersifat fisiologik namun oleh
karena adanya pengaruh beberapa
faktor respon ini berubah secara
berlebihan dan menyebabkan kerusakan
organ sistemik
 Gejala SIRS:

1.Hipertermia (>38oC), hipotermi (<360C)

2.Takikardi (> 90 x/mnt)
3.Takipnu (> 20 x/mnt) atau tekanan parsial
CO2 rendah (PaCO2 <32mmHg)
4.Lekositosis (>12.000 sel/mm3), lekopeni
(<4000 sel/mm3) atau dijumpai > 10%
netrofil dalam bentuk imatur
Tahap SIRS s/d MOD/MOF
 Penjelasan (1)
• Respon sistemik
Ketidakstabilan hemodinamik akibat hilangnya
integritas kapiler dan terjadinya perpindahan cairan,
natrium serta protein dari intravaskuler ke interstisiil
• Respon Cardiovaskuler
Berkurangnya volume intravaskuler dan
berlanjutnya kehilangan cairan curah jantung
menurun dan penurunan tekanan darah. Sistem
saraf simpatis akan melepaskan katekolamin
peningkatan resistensi perifer (vasokonstriksi) dan
peningkatan HR
 (2)

• Respon pulmoner
Konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh akan
meningkat 2 x lipat akibat keadaan
hipermetabolik dan respon lokal.
• Abnormalitas paru tidak nampak segera,
kecuali penderita dengan cidera inhalasi
obstruksi jalan nafas dapat terjadi sangat cepat.
 (3)
• Respon Renal
Destruksi sel darah merah pada lokasi cidera hemoglobin
bebas dalam urin. Jika kerusakan terjadi sampai otot, mioglobin
akan dilepaskan dari sel-sel otot dan diekskresikan oleh ginjal.
Bila aliran darah tidak adekuat, hemoglobin dan mioglobin akan
menyumbat tubulus renal NTA.
• Respon imunologi
Kehilangan integritas kulit ketidakmampuan tubuh untuk
mengatur suhu. Pelepasan faktor-faktor inflamasi, penurunan
jumlah limfosit beresiko mengalami sepsis.
• Respon GI Tractus
Penurunan peristaltik usus ileus paralitik dan ulkus curling
 Patogenesis

• Teori 1: syok menyebabkan penurunan

sirkulasi
• Teori 2: pelepasan LPC (lipid Protein
Complex) dari jaringan nekrosis akibat
cedera termis
• Teori 3: kekacauan sistem metabolisme

back
Proses Penyembuhan Luka

1.Fase inflamasi
2.Fase proliferatif
3.Fase maturasi
Perawatan Luka Bakar
(Oswari,2000)

Perawatan terbuka
Keuntungan:
• oksigenasi kulit lebih baik
• bila terjadi infeksi mudah terdeteksi
• lebih praktis dan efisien
• rasa takut waktu mengganti perban
tidak ada
• rasa nyeri berkurang
 Kerugian:
• tidak cocok bagi pasien yang perlu dibawa ke RS
• mudah terkontaminasi dengan kuman
• privasi terganggu atau pasien tidak merasa nyaman
• tidak cocok untuk luka bakar kaki dan tangan
• dari segi etika berkurang
• bila ada kerusakan lain, tidak dapat diobati dengan
cara terbuka (misalnya patah tulang).
Perawatan Tertutup

Keuntungan

• mengurangi kontaminasi
• pasien merasa lebih nyaman

Kerugian
• oksigenasi kulit kurang
• balutan seringkali membatasi gerakan pasien
• waktu membuka balutan sering terjadi perdarahan
• menimbulkan nyeri
• biaya perawatan bertambah
• membutuhkan perawatan lebih lama
Prosedur Perawatan

• Cuci luka dengan savlon 1 %, cukur rambut

• Lakukan nekrotomi/sharp debridemen
• Biarkan bullae sampai hari ke 5
• Mandikan tiap hari bila mungkin
• Bila banyak pus bersihkan dengan betadine solution 2%
• Perhatikan keadaan umum dan ekspresi wajah
• Bilas luka dengan NaCl 0.9%
• Keringkan dengan kassa steril
• Beri salep SSD (silver sulfadiazine) kecuali diwajah
• Tutup dengan kassa steril

back
Penatalaksanaan
1. Fase Akut / Syok
• Di tempat kejadian
– Bebaskan dari sumber trauma panas
– Jangan berdiri / berlari, karena api akan membesar
– Api dipadamkan dengan disiram air, ditutup kain basah atau berguling
– Bawa penderita ke RS
• Di Unit Gawat Darurat
Life Saving fungsi pernafasan dan cairan ( A, B, C )
– Pemasangan intubasi ( Trauma Inhalasi )
– Pemberian Oksigen
– Fluid resuscitation : 2-4 cc RL x BB x LPTT
8 jam I : ½ ; 8 jam II : ¼ ; 8 jam III: ¼
– Pemasangan kateter urin
– Pemasangan nasogastric tube jika luka bakar > 20 % LPTT
– Pemeriksaan EKG ( Trauma Listrik )
Perawatan luka juga penting mempengaruhi
kondisi umum penderita dan penyembuhan luka
– Luka dicuci, debridement
– Topikal silver sulfadiazine
– Tutup kassa steril
– Luka dibuka hari ke-5 kecuali ada infeksi
 2. Fase Sub Akut
• Masa di dalam perawatan di ruangan atau unit luka
bakar dimana masalah yang ada berkaitan dengan
luka, infeksi, sepsis, curling ulcer, masalah nutrisi
dll.
• Fase ini dimulai 48 hingga 72 jam pasca luka bakar.
• Status respirasi, sirkulasi, keseimbangan cairan dan
elektrolit serta fungsi gastrointestinal harus tetap
dijaga.
• Perawatan luka bakar dan pengendalian nyeri
merupakan prioritas pada tahap ini.
3. Fase Rehabilitasi

• Pada umumnya kondisi penderita telah

membaik dan jaringan permukaannya
sudah mengalami epitelisasi.
• Biasanya akan timbul masalah parut yang
sangat mengganggu baik penampilan
maupun fungsi dari bagian tubuh yang
mengalami luka bakar.
• Parut hipertropik, keloid dan kontraktur
adalah masalah yang ada pada fase ini
Pemeriksaan Diagnostik

• Hitung darah lengkap

• SDP
• Analisa Gas Darah
• COHbg: Peningkatan > 15% indikasi keracunan
CO
• Elektrolit serum
• Natrium urine random: >20mEg/L indikasi
kelebihan resusitasi cairan, <10mEg/L indikasi
ketidakadekuatan resusitasi
• Alkalin fosfat
back
• Glukosa serum
• Albumin serum
• BUN/Kreatinin
• Urine: hitam (mioglobin), albumin, Hb (positif)
menunjukkan kerusakan jaringan dalam
• Foto rontgen dada
• Bronkoskopi
• Skan paru
• EKG
 Resusitasi Cairan
Tujuan resusitasi cairan yaitu
• Memperbaiki deficit cairan, elektrolit dan protein
• Menggantikan kehilangan cairan berlanjut dan
mempertahankan keseimbanagan cairan.
• Mencegah pembentukan edema berlebihan
• Mempertahankan haluaran urine pada orang
dewasa 30-70 ml/jam
• Mengupayakan sirkulasi yang menjamin
kelangsungan perfusi sehingga oksigenasi
terpelihara
 Jenis Resusitasi Cairan
1. Formula Evan Brooke
Prinsip:
• Larutan fisiologik, koloid dan glukosa
• Diberikan dalam waktu 24 jam pertama dengan alasan
inefektif Hb dan kehilangan energi yang berlebih
• Jumlah cairan yang diberikan berdaar luas luka baker dan
berat badan pasien
Cara Pemberian:
• Hari 1 : ½ jumlah kebutuhan cairan diberkan 8 jam pertama
;sisa diberikan 16 jam sisa
• Hari 2 :½ jumlah kebutuhan koloid dan larutan saline
Rumus Evan Brooke
2. Formula Baxter/Parkland
Prinsip:
• Syok yang terjadi jenis hipovolemia
• Hanya memberikan RL+elektrolit, koloid diperlukan bila
setelah sirkulasi mengalami pemulihan
• Penurunan efektifitas Hb karena perlekatan eritrosi,
trombosit, leukosit, dan komponen sel lain pada dinding
pembuluh darah
• Pemberian koloid tidak efektif karena adanya gangguan
permeabilitas dan kebocoran plasma, menyebabkan
penarikan ke jaringan interstesiil, sulit ditarik ke
intravaskuler, menambah beban kerja jantung, paru dan
ginjal, memperbesar resiko reaksi inflamasi
Rumus Baxter/Parkland

back
Manajemen Exercise
(NSWH, 1996)

– Mobilisasi sesuai kemampuan, dimulai sejak hari

pertama. Semua sendi yang memerlukan mobilisasi
adalah sendi yang terkena luka bakar atau dimana
luka tersebut berdekatan dengan sendi
– Kaji kebutuhan analgesia
– Jangan membalut luka yang menghambat mobilisasi
– mobilisasi juga perlu dilakukan pada area yang
berjauhan dari luka apabila ditemukan adanya tanda-
tanda kekakuan pada persendian
– Mobilisasi dilakukan tiap 3 kali perhari, 10 kali
pengulangan untuk masing-masing sesi atau
tergantung kebutuhan
– Mobilisasi dapat ditingkatkan sesuai dengan
kemampuan pasien
– Aktivitas normal harus dilanjutkan dan
ditingkatkan.
– Splin (balutan ringan) perlu dilakukan apabila
pasien menolak untuk dilakukan mobilisasi
 Pedoman Tata Laksana Eskar
• Apabila luka sembuh pada hari 10-14, tidak perlu dilakukan
managemen skar. Hal yang perlu diperhatikan yaitu
pemberian sorbolene dan sun protection sampai warna
kemerahan hilang. Sun protection dilakukan pukul 10.30-
16.00
• Luka bakar yang sembuh lebih dari 14-21 hari memerlukan
perlindungan dan penekanan. Apabila tanpa scar hipertropik,
penekanan dapat diberikan selama 2-3 bulan pos
penyembuhan.Contoh produk: crepe bandage. Apabila
ditemukan jringan skar hipertropik setelah 2-3 bulan, maka
perlu diberikan penekanan dengan pressure garment.
• Lotion pelembap, seperti sorbolene dan gliserol 10% dapt
dioleskan pada skar 2-3 kali perhari selama scar tampak
kemerahan.
back
 Diet (Almatsier, 2005)

Tujuan:
1. Untuk mempercepat penyembuhan
2. Mencegah terjadinya gangguan
metabolic
3. Mempertahankan status gizi secara
optimal selama proses
penyembuahn dengan cara:
(Almatsier, 2005)
Syarat-Syarat Pemberian
• Nutrisi enteral dini (NED)
• Protein tinggi, yaitu 20-25% dari
kebutuhan energi total
• Lemak sedang, yaitu 15-20% dari
kebutuhan energi total
• Karbohidrat sedang, yaitu 50-60% dari
kebutuhan energi total. Bila mengalami
trauma inhalasi, karbohidrat diberikan 45-
55 % dari kebutuhan energi total
• Vitamin diberikan diatas AKG (Angka Kecukupan
Gizi): suplemen. Kebutuhan beberapa jenis vitamin
adalah sebagai berikut
• Vitamin A minimal 2 x AKG
• Vitamin B minimal 2 x AKG
• Vitamin C minimal 2 x AKG
• Vitamin E 200 SI
• Mineral tinggi, terutama zat besi, seng, natrium,
kalium, kalsium, fosfor, dan magnesium. Sebagian
mineral diberikan dalam bentuk suplemen
• Cairan tinggi
 Jenis diet dan indikasi
pemberian dibagi 2 yaitu
Diet Luka Bakar (I)
• Diberikan berupa Air Gula Garam Soda (AGGS) dan
Makanan Cair Penuh dengan pengaturan sebagai berikut:
– 0-8 jam pertama sampai residu lambung kosong, diberi AGGS dan
Makanan Cair Penuh ½ kkal/ml, dengan cara drip dengan
kecepatan 50 ml/ jam
– 8-16 jam kemudian, jumlah energi per ml ditingkatkan menjadi 1
kkal/ml dengan kecepatan yang sama
– 16-24 jam kemudian, apabila tidak kembung dan muntah , energi
ditingkatkan menjadi 1 kkal/ml dengan kecepatan 50-75ml/menit.
Diatas 24 jam bila tidak ada keluhan, kecepatan pemberian
makanan dinaikkan sampai dengan 100 ml/menit
– Apabila ada keluhan kembung dan mual, AGGS dan makanan Cair
Penuh diberikan dalam keadaan dingin. Apabila muntah,
pemberian dihentikan selama 2 jam
• Komposisi AGGS:
– Air 200ml
– Gula/Sirup 25g/30ml
– Garam Dapur2g/ 2 bks
– Soda Kue 1g/1bks
Diet Luka Bakar (II)
• Perpindahan dari diet luka baker I, yaitu diberikan segera
setelah pasien mampu menerima cairan AGGS dan
makanan cair penuh dengan nilai energi 1kkal/ml, serta
sirkulasi cairan tubuh normal. Cara pemberian sebagai
berikut:
– Bentuk makanan disesuaikan dengan kemampuan pasien,
dapat berbentuk cairan, saring, lumat, lunak atau biasa
– Cairan AGGS diberikan tidak terbatas
– Bila diberikan dalam bentuk cair , frekuensi pemberian 8 kali/
hari, volume tiap kali pemberian disesuaikan dengan
kemampuan pasien, maksimal 350 ml
– Bila diberikan dalam bentuk sarimg, frekuensi pemberian 3-4
kali sehari dan dapat dikombinasikan dengan makan cair
penuh untuk memenuhi kebutuhan gizi
– Bila diberikan dalam bentuk lunak atau biasa, frekuensi
pemberian disesuaikan dengan kemampuan pasien sehingga
asupan zat gizi terpenuhi.
back
Asuhan Keperawatan LUka Bakar
(Fase darurat/akut, fase subakut,
fase rehabilitasi)
Pengkajian Fase Akut
• Luas Luka Bakar: Rule Of Nine
• Derajat Kedalaman Luka Bakar
• Vital signs
• Pemantauan cardiovaskuler
• Asupan dan keluaran cairan
• Jumlah keluaran urin pertama kali
• BJ urin, pH, glukosa, protein, Hb
• Warna urin
• Suhu, BB, riwayat berat pra LB, peny sekrg, obat
• Head to toes
• Kesadaran, nyeri, kecemasan
 Diagnosa Keperawatan
1. Tidak efektifnya pola nafas b/d obstruksi
jalan nafas, ARDS
2. Resiko gangguan pertukaran gas b/d
cedera inhalasi
3. kurang volume cairan b/d proses
kehilangan/perpindahan cairan
4. Nyeri b/d cedera pada saraf perifer dikulit
5. Hipotermia bd gangguan mikrosirkulasi
kulit dan luka terbuka
6. Ansietas
 Masalah Kolaborasi
• Kegagalan respirasi
• Syok sirkulasi
• Gagal ginjal akut
• Sindrom Kompartemen
• Ileus paralitik
• Ulkus Curling
Diagnosa Keperawatan
No Dx Keperawatan
1 Bersihan jalan napas
inefektif b/d obstruksi
trakeobronkial
Kriteria Mayor(80-100%) Kriteria Minor(50-70%)
Batuk tidak efektif/ tidak ada; tidak Suara napas tidak ada; Jumlah,
mampu mengeluarkan sekret di irama, kedalaman pernapasan
jalan napas tidak normal

2 Kekurangan volume cairan Asupan cairan PO inadekuat, Na darah me>, UO menurun,

b/d perdarahan, status asupan dan haluaran tidak sering berkemih, turgor kulit ber<,
seimbang, mukosa kering, BB ber< haus, mual, anoreksia
hipermetabolik

3 Resiko tinggi infeksi b/d Rx. Penyakit kronis, tindakan Rx. faktor resiko terkena infeksi,
pertahanan primer dan pembedahan, situasional dan status nutrisi
maturasional
sekunder inadekuat

4 Nyeri b/d kerusakan Respon verbal/kode individu Fokus pada diri sendiri, ekspresi
jaringan terhadap gambaran nyeri wajah menahan nyeri, perilaku
distraksi, perilaku protektif, respon
autonomik (diaforeses,perubahan
TD,N,RR)
5 Perubahan perfusi jaringan Nyeri, penurunan nadi, perubahan Edema, perubahan fungsi sensori
b/d hipovolemia, penurunan warna kulit, perubahan suhu kulit, dan motorik, perubahan jaringan
CR > 3det trofik (luka sulit sembuh)
aliran darah
 No Dx Keperawatan Mayor Minor

6 Kerusakan mobilitas fisik b/d Keterbatsan untuk menggerakkan Keterbatasan aktivitas, malas
kontraktur, gangguan sendi untuk bergerak
neuromuskuler

7 Kerusakan integritas kulit b/d Kerusakan jaringan epidermal dan Luka pada kulit, eritema, lesi,
destruksi lapisan kulit dermal pruritus

8 Ansietas b/d krisis situasi Fisiologis:TTV,mual muntah, Situasi (personal,lingkungan)

insomnia,pucat pada wajah.
Maturasional
Emosional: gugup, takut, menangis
Kognitif: termenung, kurang
konsentrasi, perhatian yang berlebihan
 Intervensi
• MEningkatkan pertukaran gas dan
bersihan saluran nafas
• Memulihkan keseimbangan cairan
dan elektrolit
• Mempertahankan suhu tubuh normal
• Mengurangi nyeri dan ansietas
MEningkatkan pertukaran gas dan
bersihan saluran nafas
• Monitor frekuensi, kualitas ,kedalaman respirasi
serta suara nafas tambahan
• Pantau saturasi oksigen
• Atur posisi semifowler
• Ajarkan dan dorong nafas dalam dan batuk
• Suction
• Berikan oksigen
• Pertahankan tehnik asepsis
 Memulihkan keseimbangan cairan
dan elektrolit
• Monitor tanda-tanda vital
• Ukur masukan dan keluaran cairan
• Ukur tekanan vena sentral
• Ukur BB
• Ukur kadar elektrolit
• Berikan cairan sesuai program medik
 Mempertahankan suhu tubuh
• Atur suhu ruangan sesuai kebutuhan pasien
(32,2 – 32,8 C). Suhu hangat : kehilangan
cairan dan menstimulasi pertumbuhan bakteri,
suhu dingin: meningkatkan kebutuhan
metabolitsme
• Berikan selimut katun, selimut penahan ,
penggunaan lampu pemanas pada langit-
langit kamar
Mengurangi nyeri dan ansietas

• Berikan obat anti nyeri

• Observasi status respirasi. Analgetik
dapat mensupresi sistem pernafasan
pada fase awal LB
• Kaji tingkat ansietas
• Beri dukungan emosional
 Pengkajian fase subakut
• Dimulai 48 – 72 jam setelah LB
• Fokus : pemeliharaan dan kesinambungan
status respirasi, sirkulasi, keseimbangan cairan
dan elektrolit, fungsi gastrointestinal, perawatan
luka dan pengendalian nyeri
• Vital sign
• Volume residu, pH
• Pengkajian thd luka
• Laboratorium
 Diagnosa Keperawatan
1. kekurangan volume cairan b/d proses
kehilangan/perpindahan cairan
2. Resiko tinggi infeksi b/d hilangnya barier/
integritas kulit
3. Perubahan nutrisi: kurang dari
kebutuhan bd hipermetabolisme
4. Gangguan integritas kulit
5. Nyeri
 Diagnosa Keperawatan
6. Resiko tinggi kelebihan cairan b/d
proses resusitasi cairan
7. KEterbatasan aktifitas / gangguan
mobilitas fisik b/d nyeri, edema,
kontraktur pada sendi
8. Koping tidak efektif
9. Kurang pengetahuan
 Masalah kolaboratif
• Gagal jantung kongestif & edema
paru
• Sepsis
• Gagal nafas akut, ARDS
• Kerusakan organ viseral
 Intervensi Keperawatan

• Memulihkan keseimbangan cairan

• Mencegah infeksi
• Mempertahankan nutrisi adekuat
• Memperbaiki integritas kulit dengan
perawatan luka
• Mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan
• Meningkatkan mobilitas fisik
• Memperkuat strategi koping
• Pendidikan pasien
 Intervensi: resiko kekurangan cairan

• Monitor VS
• Monitor dan hitung intake & output cairan
• Monitor keluaran, warna urine
• Timbang BB setiap hari
• Hitung kebutuhan cairan pengganti
• Berikan cairan sesuai dengan rumus
• Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Na, K dan elektrolit lainnya
• Waspada tanda-tanda kelebihan cairan
 Intervensi Kep: Resiko INfeksi
• Cuci tangan pre & post kontak dengan pasien
menggunakan desinfektan
• Gunakan skort/gaun, masker, sarung tangan steril &
penutup kepala saat lakukan perawatan
• Kaji kondisi luka saat perawatan luka, ada tidaknya
tanda infeksi
• Implementasikan isolasi/ruangan khusus
• Bersihkan luka dengan cairan fisiologis steril, berikan
salep antibiotika tipis & merata
• Pastikan pasien telah mendapat imunisasi tetanus
 REsiko Infeksi…
• Berikan kebutuhan kebersihan diri pasien
seperti mandi, keramas, sikat gigi,
bersihkan area perineum setelah eliminasi
dan mencukur rambut sekitar area luka
bakar
• Monitor adanya tanda septikemia seperti
penurunan kesadaran, peningkatan
frekuensi nafas, penurunan bising usus,
peningkatan denyut nadi, penurunan TD
 Pengkajian fase rehabilitas
• Informasi mengenai tingkat pendidikan,
rekreasi,latar budaya,agama, interaksi klg/
support sistem.
• Konsep diri, status mental, strategi koping
 Diagnosa
• Intoleransi aktivitas bd nyeri
• Gangguan citra diri bd perubahan
penampilan fisik
• Kurang pengetahuan ttg perawatan di
rumah
Kolaboratif:
• Kontraktur
• Adaptasi psikologi yang tidak memadai
 Intervensi

• Meningkatkan toleransi terhadap aktifitas

(latihan ROM, fisioterapi, terapi nyeri,
istirahat cukup, penjadualan aktifitas
• Memperbaiki citra diri
• Pendidikan pasien dan perawatan di
rumah (persiapan perawatan tindak lanjut,
sumber-sumber di masyarakat)
• Terapi okupasi
 Using
TEXT
Internet
TEXT