Identifikasi


Tn. SBY/ Laki-Laki/ 59 thn
Pensiunan polri, Menikah
Kemas Rindo, Kertapati, Palembang
MRS Musi 1.2
15-08-2019
 
Keluhan Utama :
Demam sejak 3 hari SMRS

Keluhan tambahan :
Nyeri pada perut kanan atas
 Riwayat Perjalanan Penyakit

+ 9 bulan SMRS
 Nyeri pada perut kanan atas hilang timbul, seperti
ditusuk-tusuk, belum mengganggu aktifitas dan istirahat
 Mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (-),
penurunan berat badan (-), sulit tidur (-), mata kuning (-)
 Berobat ke RS Charitas diperiksakan darah, dikatakan
sakit kuning, pasien hanya diberi obat vitamin hati dan
dirujuk ke RSMH untuk pemeriksaan lebih lanjut
 Riwayat Perjalanan Penyakit

2 minggu SMRS
 Nyeri perut makin bertambah, nyeri seperti ditusuk-
tusuk dan diperas, nafsu makan menurun, perut
terasa penuh, terasa senap, badan lemas
 Sulit tidur dikarenakan nyeri pada perut
mengganggu aktifitas dan istirahat.
 Mual (+), muntah (-). Demam (-)
 BAK dan BAB biasa. Pasien hanya kontrol berobat ke
Poliklinik
 Riwayat Perjalanan Penyakit

3 hari SMRS
 Demam (+), demam terus menerus (+), berkurang dengan
obat penurun panas.
 Nyeri perut yang semakin hebat, timbul terus menerus
dan mengganggu aktivitas
 Mata kuning, badan terasa kuning, perut membesar
Terasa penuh, cepat kenyang dan mual.
 BAK warna teh pekat. BAB hitam (-)
 Sulit tidur, merasa cemas (-), mudah marah (-), menangis
dan kecewa (-), lebih pendiam dari biasanya, murung (+)
 Pasien berobat ke IGD RSMH
 ANAMNESIS PSIKOSOMATIK


Ketidakseimbangan Vegetatif
 Kepala : (-)
 Mata, telinga, hidung : mata kuning
 Rasa, selera makan dan minum : Menurun
 Saluran nafas dan paru : (-)
 Kulit (gatal, keringat dsb) : (-)
 ANAMNESIS PSIKOSOMATIK


Ketidakseimbangan Vegetatif
 Jantung : (-)
 Saluran cerna atas dan bawah : (-)
 Saluran kemih dan alat kelamin : (-)
 Anggota gerak : (-)
 Persendian, otot dan tulang : (-)
 Kulit (gatal, keringat dsb) : (-)
 Status psikis, perilaku dan kebiasaan


 Ingatan/memory (pelupa, konsentrasi, dsb) : (-)
 Keadaan tubuh (segar, letih, mudah lelah dsb) :
Mudah lelah
 Gangguan / pola tidur (mimpi, dsb) : Sulit
tidur karena nyeri di perut
 Kebiasaan makan dan minum : Nafsu makan
berkurang
 Berat badan (berkurang, bertambah, dsb) :
Berkurang
 ANAMNESIS PSIKOSOMATIK


 Ketagihan (rokok, alkohol, obat-obat terlarang, dsb) :
(-)
 Perasaan / mood (mudah marah, mudah
tersinggung, sedih, dsb) : murung
 Pikiran (kacau, obsesi, dsb) : (-)
 Perasaan takut, risau (anxiety) dsb. : (-)
 Kompulsi : (-)
 Watak, tabiat-sifat (introvert, pemarah dsb) :
introvert
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat sakit darah tinggi (-)
 Riwayat sakit TB (-)
 Riwayat kemoterapi (-)
 Riwayat Kencing manis (-)
 Riwayat transfusi darah (-)
 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

 Riwayat sakit kuning dalam keluarga disangkal
 Riwayat sakit tumor atau kanker dalam keluarga
disangkal
 Riwayat kebiasaan dan sosial
ekonomi

 Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)
 Riwayat penggunaan jarum suntik (-)
 Pasien adalah seorang pensiunan polri, pasien sudah
tidak bekerja selama 1 tahun, kegiatan sehari-hari
pasien adalah merenovasi rumah.
 Pasien adalah pribadi yang pendiam, 2 minggu
terakhir pasien sering mencari-cari tahu tentang
penyakitnya di internet. Saat ini pasien tidak
mengetahui keadaan penyakitnya.
 Pasien menggunakan BPJS kelas 1. kesan sosial
ekonomi cukup
 Pemeriksaan Fisik

 Kesadaran (Kompos mentis, apatis, dsb) : Kompos Mentis
 Munculan (appearance) : Baik
 Ujar ( Speech) : baik
 Thinking (cara berpikir, delusi, halusinasi) : (-)
 Kecerdasan (intelligence) : Baik
 Orientasi : Baik
 Timbangan (judgment) : Baik
 Pemeriksaan Fisik

 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
 RR : 22 kali/menit,tipe pernafasan abdominothoracal
 Temp : 36,4 ºC
 VAS : 6
 Pemeriksaan Fisik

 Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (+)
edema palpebral (-), atrofi papil lidah (-), stomatitis (-)

 Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 Pemeriksaan Fisik

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II LS sinistra, kanan LS dextra ICS IV,
kiri LMC sinistra ICS V
A : HR 80 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hati ICS V
A : Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen
I : cembung, venektasi
P : lemas, hepar teraba 4 JBAC, tepi tumpul, permukaan
berdungkul-dungkul, lien tak teraba
P : timpani, asites (+)
A : bising usus normal
 Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), edema pretibia (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-),

Kulit
Lembab, hangat
 Pemeriksaan Penunjang

Lab tanggal 08/02/2019
 Hbeag  nonreaktif
 HBV DNA  1.14 x 105
 Hbsag  reaktif
 Antihcv  nonreaktif
 Pemeriksaan Penunjang

Lab tanggal 08/02/2019
 Hbeag  nonreaktif
 HBV DNA  1.14 x 105
 Hbsag  reaktif
 Antihcv  nonreaktif
 Pemeriksaan Penunjang
tanggal 14/08/2019

Hb 8.8 Ca 8.1
WBC 12.330 Na 132
HT 25 K 5.0
PLT 41.000
Dc 0/0/85/9/6
Bil total 5
Direk 3.7
Indirek 1.3
ot/pt 324/136
 Pemeriksaan Penunjang


Ct scan abdomen tgl USG abdomen tgl
24/01/2019 20/08/2019
Nodul dengan hepatoma
struktur inhomogen
pada lobus kiri hepar
uk 4x5 cm masih
mungkin nodul
metastase
Penapisan Paliative

Penapisan Paliative

Penapisan palliative

 Diagnosis multiaxial

 Axis I  depresi ringan
 Axis II tidak ada
 Axis III  hepatoma dengan cancer pain vas 6,
anemia penyakit kronik, trombositopenia
 Aksis IV  penyakit yang tidak sembuh sembuh
 Aksis V  adaptasi berat
 Diagnosis multiaxial

 Axis I 
Masalah : depresi ringan
Pengkajian : nafsu makan menurun, hilangnya minat,
konsentrasi menurun, perubahan pola tidur.
 Axis II 
Masalah : belum dapat dinilai (evaluasi)
Pengkajian : -
 Diagnosis multiaxial

 Axis III 
Masalah : hepatoma dengan cancer pain vas 6,
anemia penyakit kronik
Pengkajian : pasien sudah pernah didiagnosa oleh
dokter sebelumnya tentang penyakit
pasien
 Diagnosis multiaxial
 Aksis IV  
Masalah : penyakit yang tidak sembuh sembuh
Pengkajian : --

Aksis V 
Masalah : adaptasi ringan
Pengkajian : --
 Daftar Masalah

 Hepatoma dengan cancer pain Vas 6
 Anemia normokrom normositer ec anemia penyakit
kronik
 Trombositopenia
 Depresi ringan
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Hepatoma dengan cancer pain VAS 6, anemia normokrom

normositer ec anemia penyakit kronik, trombositopenia,
depresi ringan
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet hati III, ekstra putih telur
• Balance cairan negatif
• Edukasi menjelaskan tentang penyakit, rencana
pemeriksaan dan pengobatan
• Psikoterapi : CBT : ventilasi, edukasi pasien dan
keluarga, spiritual.
 Psikoterapi

 Ventilasi : Mempersilahkan pasien untuk
mengungkapkan semua keluhan dan kekhawatiran
akan penyakit
 Edukatif : Memberikan edukasi mengenai penyakit
kronik (hepatoma) yang pasien alami bahwa
penyakit tersebut dapat diatasi dengan cara kontrol
yang teratur dipoliklinik.
 Psikoterapi

 Suportif : memberikan obat penghilang nyeri
 Spiritual : Menyarankan untuk banyak berdoa
mendekatkan diri kepada Tuhan. Tetap berharap
akan kesembuhan dan diberikan jalan yang terbaik.
Setiap cobaan diberikan sesuai kemampuan
manusia.
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
MST 2x10 mg po
Laxadine syrup 3x1c
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
 PENILAIAN NYERI


Visual Analog Scale (VAS)

Numeric Rating Scale (NRS)

 PENILAIAN NYERI

Gambar . WONG-BAKER FACES PAIN RATING SCALE


 PARASETAMOL

Digunakan untuk nyeri ringan, terutama

untuk jaringan lunak dan muskuloskeletal
serta penurun panas

Sebagai suplemen opioid sehingga

memungkinkan dosis opioid yang lebih kecil

Dosis parasetamol : 500 mg – 1000 mg per 4

jam. Dosis maksimal : 3 gram perhari
NSAID (Non Steroid Anti Inflamatory Drug)

NSAID sangat efektif untuk menangani nyeri

tulang.

Selain itu juga dipakai pada nyeri akibat

inflamasi dan kerusakan jaringan, nyeri karena
metastase tulang, demam neoplastik dan nyeri
post operasi
NSAID (Non Steroid Anti Inflamatory Drug)

Obat Dosis Dewasa Interval (jam) Dosis Maksimum

(mg) (mg/hari)
ORAL
Diclofenac 25 - 50 8 - 12 150
Ibuprofen 200 – 400 6–8 2400
Ketoprofen 50 – 100 6–8 200
Asam mefenamat 500 8 1500
Meloxicam 7,5 – 15 24 15
Piroxicam 10 - 20 24 20

PARENTERAL
Ketorolac
< 65 tahun 10 – 30 4–6 90
> 65 tahun 10 -15 4-6 60
 OPIOID LEMAH

KODEIN
-Digunakan untuk nyeri sedang
- Dosis: 0,5 – 1 mg/kg (max 60 mg/dosis)
- E.s: sedasi, konfusi, hipotensi, mual, muntah, konstipasi
- Memerlukan laksatif secara rutin

TRAMADOL
- Dosis: 2 mg/kg, dosis maksimal (IV) 600 mg/24 jam dan dosis
maksimal (po) 8 mg/kg/hari
- Efek samping minimal terhadap sedasi, depresi pernafasan dan
gastrointestinal
 Actually, still a lot to
talk about morphine…

Dose conversion
How to start giving the morphine
How to stop the morphine
Side effect of morphine
The “myth”: Is it true?
Adjuvant drugs
Morphine for other use in palliative care setting
etc…
 MORFIN ORAL

Mulai dengan dosis kecil IR po : 2,5 – 5 mg tiap 4 jam

→ titrasi sampai dosis yang diperlukan.
Gantikan dengan SR segera setelah dosis yang
diperlukan tercapai → dosis IR 24 jam dibagi 2 untuk
diberikan 2x sehari
Tetap digunakan IR morfin untuk nyeri renjatan dan
nyeri insiden dengan dosis 1/6 – 1/10 total dosis 24 jam
Dosis morfin perlu dinaikkan 30%-50% jika efek hanya
sebagian atau durasinya sebentar
Dosis morfin perlu diturunkan 30-50% jika efek
samping yang muncul persisten
 MORFIN PARENTERAL

Indikasi jika pasien tidak dapat menelan, mual,

muntah hebat, kesadaran menurun, kebutuhan dosis
tinggi, nyeri harus segera diatasi dan pada pasien yg
tidak patuh minum obat.
Dosis morfin parenteral adalah 1/3 dosis oral
Pemberian morfin SK atau IV dimulai dengan 1/3 dosis
oral
Pemberian morfin secara intermitten dengan dosis 1/6
dosis 24 jam, diberikan setiap 4 jam
Pemberian morfin SK atau IV secara kontinyu dimulai
dengan pemberian dosis loading 1/6 dosis 24 jam.
 FENTANIL

Pemberian transdermal (12,5 ; 25; 50; dan 100

mikrogram per jam)

Bila dipakai, dosis dasar opioid harus tetap diberikan

pada 12 – 18 jam pertama

Dosis equivalen unutk 25 mikrogram per jam

transdermal fentanil adalah 60 – 100 mg oral
morfin/24 jam
 ADJUVAN
Golongan Obat Manfaat Dosis

Antiepileptik
Carbamazepine 100-400 mg/12 jam
Gabapentin Nyeri neuropatik 300 mg/8 jam
Antidepresan Trisiklik
Amitriptilin Nyeri neuropatik 10 – 50 mg
Kortikosteroid
Deksametason Nyeri metastase 4 – 16 mg po/hari
Prednisolon 25-100 mg po/hari
Banzodiazepin
Diazepam Nyeri spasme otot lurik 2 – 5mg, 1 – 3x/hari
Antikolinergik
Hyosin butylbromid Nyeri spame otot polos 60-80 mg/24 jam
ADMINISTRATION:


SIMPLE PROGRAM & ROUTE, AROUND THE CLOCK

• Adequate dose
• Schedule administration according to drug pharmacology
• Titrate dose
• Strict scheduling to prevent pain not PRN
• Instruction for breakthrough, anticipative pain
• Warning and treatment for side effects
• Written instruction

Before, during and when causative terapy fail to relief

pain
 Principles of using analgetic:

CHOICE OF DRUG 
Follow the analgesic step 5 essential concepts
ladder  By mouth
Appropriate drug for
severity of pain  By the clock
Appropriate drug for type of  By the ladder ?
pain
 By individual
use combination of drugs  With attention to
(adjuvant), not combined s drugs detail
Perlu diperhatikan dalam pemberian terapi analgesik
golongan opiat:


◘ Dosis dapat diturunkan tanpa kehilangan efek samping analgesik
 ketika dikombinasi dengan obat non opiat seperti paracetamol dan
 NSAIDS

◘ Dosis tidak memiliki batas ambang nyeri (Ceiling doses)

◘ Tidak ada indikasi pemberian analgesik hanya bila perlu
◘ Pemberian opioid  disertai dengan pemberian laxatif
 Cara menaikkan dosis opiat


 Ada 2 cara:
1.Dosis yang sudah ditentukan dinaikkan 30- 50% jika
nyeri tidak terkontrol

Contoh: Jika pasien mendapat morfin 5 mg tiap 4 jam,

jika nyeri tidak teratasi dapat dinaikkan menjadi 6,5 mg
(+30%) – 7,5 mg (+50%) tiap 4 jam
2. Contoh :

Jika pasien mendapatkan morfin 5 mg tiap 4 jam dan 4 x
dosis renjatan sebanyak 2,5 mg selama 24 jam.
Jadi total dosis renjatan: 4 x 2,5 mg = 10 mg
10 mg / 6 = 1,67 mg
5 mg + 1,67 mg = 6,67 mg dibulatkan jadi 7 mg
Jadi dosis yang baru adalah 7 mg dengan dosis renjatan
yang baru juga 3,5-7 mg
 Cara menurunkan dosis opiat:


◘ Morfin > 7 hari  turunkan dosisnya 1/3 nya PER 3 hari

◘ Morfin sulfat nyeri teratasi  MST tiap 12 jam (bekerja

setelah 30 menit)  jumlah seluruh dosis Morfin sulfat
dalam 24 jam kemudian bagi 2

◘ Renjatan nyeri  TETAP Morfin sulfat

 Renjatan nyeri


Adalah nyeri terjadi secara spontan, tidak terduga timbulnya,
sebelum jadwal morfin berikutnya.

□ Dosis renjatan adalah 50-100% dari dosis yang telah ditentukan.


□ Karakteristik :
1. Frekuensi renjatan nyeri pada setiap pasien sangat
bervariasi, nyeri bisa mencapai 3-4 kali/hari.
2. Renjatan nyeri juga sebagai indikator prognostik
yang buruk yang membutuhkan sistem pemantauan
 Tata Laksana Renjatan Nyeri


□ Tujuan adalah mengurangi intensitas, keparahan dan
 efek dari setiap episode nyeri.

□ Komunikasi yang baik dan mengupayakan pasien untuk

 ikut berpartisipasi.

□ Secara keseluruhan penanganan renjatan nyeri dengan

 cara pendekatan farmakologis dan non- farmakologis.
CARA PEMBERIAN UNTUK TERAPI RENJATAN NYERI


1. Pastikan nyeri yang timbul bukan nyeri psikis
2. Berikan obat sesuai dosis awal
3. Tetap berikan obat analgesik seperti dosis awal
4. Pantau timbulnya renjatan dalam 1 hari
 Always start with oral immediate…

and don’t forget

06.00 10.00 14.00

 18.00
Laxatives
22.00 02.00

10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg

6 x 10 mg = 60 mg / day
 is there any breakthrough pain?

06.00 10.00 14.00

 18.00 22.00 02.00

10 mg 10 mg 10 mg

10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg

6 x 10 mg = 60 mg / day
 is there any breakthrough pain?

06.00 10.00 14.00

 18.00 22.00 02.00

10 mg 10 mg 10 mg

10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg

6 x 10 mg = 60 mg / day
3 x 10 mg = 30 mg / day
 90 mg / day : 6 = 15 mg / day
 So, the next day…

06.00 10.00 14.00

 18.00 22.00 02.00

15 mg 15 mg 15 mg 15 mg 15 mg 15 mg

6 x 15 mg = 90 mg / day
 Is there still any breakthrough
pain ?

06.00 10.00 14.00

 18.00 22.00 02.00

15 mg 15 mg 15 mg 15 mg 15 mg 15 mg

6 x 15 mg = 90 mg / day
 You got your fixed dose?


Under treatment: possible to lowered the dose
after five days
Under palliative care treatment: sometimes
impossible to lowered the dose
Can change to oral intermediate morphine, IV, or
using the patch.
Example:
From 6 x 15 mg / day immediate, we can
change to 2 x 45 mg /day intermediate
 DIAGNOSIS DEPRESI (DSM IV-TR)
DUA MINGGU, 5 GEJALA ATAU LEBIH
Mood Depresi


Hilang Minat / Rasa Senang

Sulit Berkonsentrasi Insomnia / Hipersomnia

Berat badan menurun / DEPRESI Kelelahan / Hilang

bertambah tenaga

Agitasi / Perasaan bersalah berlebihan

Retardasi psikomotor / tidak berguna

Pikiran tentang kematian dan ide bunuh diri

 DIAGNOSIS DEPRESI BERDASARKAN ICD-10

GEJALA UTAMA
- Mood depresi
 GEJALA TAMBAHAN
- Konsentrasi menurun
- Hilangnya minat - Harga diri berkurang
- Mudah lelah atau hilang tenaga - Perasaan bersalah
- Pesimis melihat masa depan
- Ide bunuh diri atau menyakiti
diri sendiri
- Perubahan pola tidur
- Penurunan nafsu makan

DEPRESI GEJALA GEJALA FUNGSI KETERANGAN

UTAMA TAMBAHAN
RINGAN 2 2 Baik Nampak stress
SEDANG 2 3/4 Terganggu Gejala-gejala sedang

BERAT 3 4 Sangat Terganggu Gejala-gejala berat