Morning Report JAGA

Minggu, 22 April 2012

 Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 64 tahun
Alamat : Sawojajar-Malang
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Pensiunan
Status : Menikah
Agama : Islam
No.register : 1212029
 Anamnesa
Heteroanamnesa oleh isteri pasien
Keluhan Utama: kelemahan pada ½ badan
kanan
Pasien mengeluh lemah setengah
badan kanan tiba-tiba saat menonton tv
jam 20.00 tadi malam (2 jam SMRS).
Pasien juga mengeluh bicara pelo dan
wajah merot. Keluhan lain seperti sakit
kepala, muntah, gringgingan, tebal,
kejang, mual dan penurunan kesadaran
(-). Sebelumnya tidak penah memiliki kel
seperti ini.
Keluhan ngompol (-), ngebrok (-)
Riwayat trauma: -
Riw penyakit dahulu:
HT sejak 10 tahun yang lalu, TD tertinggi
230/....  Rutin kontrol
DM (-)
Penyakit jantung sejak 5 tahun rutin
kontrol
Lifestyle: merokok (-), Kopi (-), makanan
berlemak dan asin (+)
 Pemeriksaan fisik
Status Interna
GCS 456. KU lemah. Gizi  looked normoweight
TD: 170/80 mmHg N: 72x/menit RR:12x/menit
K/L an-/- ict-/- pembesaran KGB (-)
Thoraks : c/ S1 S2 single, murmur (-)
p/ simetris, vesikuler, rh-/- wh-/-
Abdomen : flat, soefl, meteorimus (-)
Extremitas : akral hangat, ed-/-
 STATUS NEUROLOGIS
• GCS 456, Fungsi luhur: dbn
• Meningeal sign : kaku kuduk (-), kernig (-), brudzinski
I/II/III/IV (-)
• Nervus Cranialis
– N. I  tidak dapat dievaluasi karena keterbatasan alat
– N.II  visus ODS >1/60 , funduskopi tidak dilakukan
– N. III  PBI Ø 3mm/3mm, RC +/+, otot-otot mata normal
– N. IV/VI  otot-otot pergerakan bola mata normal
– N. V  RK +/+
– N. VII  parese N VII D Tipe UMN silght
– N. VIII, XI  normal
– N. IX, X  normal
– N. XII  parese N XII D tipe UMN  slight
 Cont...
– ANS  normal
– Motorik : tonus N/N kekuatan 4/5
N/N 4/5
– RF :
• BPR +2/+2
• TPR +2/+2
• KPR +2/+2
• APR +2/+2
– RP:
• Hoffman -/- Tromner -/- Babinsky +/-
• Chaddock -/- Oppenheim -/- Gordon -/-
– Sensoris : dbn
 HASIL LAB
• Darah Lengkap : 9800/15,5/46,1/107.000
• Kimia Darah :
– GDS 102
– Ureum/Creatinine : 38,9/1,56
– SGOT/SGPT : 19/14
• Serum Elektrolit : 140/3,9/106
 Diagnosis Klinis
• Acute hemiparese Dextra
• Acute disarthria
• Acute parese N VII dan XII Dextra
• HT st II
• Riw peny jantung
Diagnosis topis : ACM S
Diagnosis etiologis : susp CVA trombosis
Differensial diagnosa : CVA emboli
Diagnosis sekunder : Hipertensi st II, riw peny
jantung
Planning diagnosis :
CT scan kepala
CXR
EKG
Lab: DL, SE, UL, GDA, Lipid profile, As urat,
 Planning Therapy
Farmakologi
• IVFD NS 0,9% 20 tpm
• O2 2-4 lpm nc
• Inj citicholin 3 x 500 mg
• Inj. Ranitidin 2x1 amp
• Po: aspilet 1 x 160 mg
• simvastatin 0-0-20 mg
• Diet lunak RGRL 2100 kkal/hari
 Planning Monitoring
• Observasi VS, GCS, tanda-tanda
peningkatan TIK
TERIMAKASIH
12 NOP 2008 15
12 NOP 2008 16
 Manifestasi klinis

Gaze paralisa, Hemiplegi,

hemisensori kontra lateral,
Gangguan spasial, Hemianopsia,
Afasia global, mungkin koma.

Hemiplegi, hemiplegi kontra lateral,

Afasia transkortikal baik motoris atau
Gb hal 58 sensoris.

Hemiplegi, hemisensoris
kontralateral wajah dan tangan.
Afasia konduksi, apraksia. Gerstman
sindrom. Dispraksia konstruksi.

12 NOP 2008 17
 Irisan
Lesi Lokasi sumbatan Permukaan Manifestasi klinis
koronal

Hemiplegi,
hemisensoris
kontralateral.
Gaze paralisa.
Gangguan spasial.
Hemianopsia
kontralateral, anopsia
kuadran atas.
Afasia sensoris.
Dispraksia konstruksi.

12 NOP 2008 18
 Irisan
Lesi Lokasi sumbatan Permukaan Manifestasi klinis
koronal
Inkontinensia
Hemiplegi kontralateral
Afasia motoris dan sensoris
atau afasia transkortikal motor
Gb hal 58 Dispraksia ?

Kelemahan lengan, bahu, hip,

tungkai.
Hilangnya sensoris kaki
Afasia motoris dan sensoris
atau afasia transkortikal motor
Dispraksia ?

12 NOP 2008 19
12 NOP 2008 20