Anda di halaman 1dari 50

PRESENTASI KASUS KECIL

“STEMI INFERIOR, POST TROMBOLISIS, TAVB,


CARDIOGENIC SHOCK”
Pembimbing :
dr. Windhi Dwijanarko, Sp.JP

Disusun Oleh:
Isnin Mahfirotun Nisa G4A016055
Azizah Fitriana Nurul ilmi G4A017020
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. S
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 53 tahun
 Alamat : Banjarparakan RT 01/08 Rawalo
 No. CM : 02055772
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Ruang Rawat : ICCU-Mawar
 Tanggal Masuk RS : 3 Juni 2018
 Tanggal Periksa : 7 Juni 2018
ANAMNESIS

 Keluhan utama : nyeri dada


 Keluhan tambahan : sesak nafas, keluar keringat dingin, lemas, pusing berputar,
pandangn gelap, batuk berdahak.
 Kronologi
Pasien datang ke IGD RSMS tanggal 3 Juni 2018 rujukan dari Klinik Sahabat Medica dengan chest
pain, sinkop, dan hipotensi. Pasien mengaku awalnya mengeluhkan nyeri dada kiri 2 hari SMRS. Nyeri dada
terasa tertindih yang muncul hilang timbul. Pagi hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa nyeri dada
kiri semakin memberat terutama saat beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas, keluar keringat
dingin, badan terasasa lemas, pusing berputar pandangan terasa gelap. Pasien ditemukan tidak sadarkan diri di
kamar mandi, hingga akhirnya pasien dibawa ke Klinik Sahabat Medika dan dirujuk ke RSMS.
Pasien dirawat di ICCU RSMS sudah 4 hari. Pasien mengaku keluhan nyeri dada dan sesak nafas
sudah berkurang. Pasien juga mengeluhkna batuk berdahak sejak awal masuk RSMS. Keluhan lain seperti
keluar keringat dingin, demam, kaki bengkak, cepat lelah, dada berdebar debar, nyeri perut, mual dan muntah,
pusing, pandangan gelap disangkal. BAB dan BAK (+) normal.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga:

 Riwayat keluhan serupa : disangkal  Riwayat keluhan serupa : disangkal


 Riwayat hipertensi : disangkal  Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes mellitu : disangkal  Riwayat diabetes mellitus : disangkal
 Riwayat asma : disangkal  Riwayat asma : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal  Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal  Penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal  Penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat penyakit paru : disangkal  Riwayat penyakit paru : disangkal
 Riwayat trauma : disangkal
 Riwayat operasi : disangkal
Riwayat Sosial dan Exposure:

 Pasien tinggal bersama istri, dan 2 anak.

 Hubungan pasien dengan keluarga ataupun tetangga baik.

 Pasien merupakan seorang perokok aktif, jarang berolahraga, sering


makan gorengan.
PEMERIKSAAN FISIK
 Tanggal 3 Juni 2018
 Keadaan umum : lemas, kesakitan
 Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
 Tanda Vital
Tekanan darah : 70/40 mmHg
Nadi : 35 x/menit, isi dan tekanan lemah
Laju pernafasan : 24 x/menit, reguler
Suhu : 36.5 oC
 Status Gizi
BB : 60 kg
TB : 165 cm
BMI : 22
STATUS GENERALIS

 Kepala : mesocephal, distribusi rambut merata


 Mata : edema palpebrae (-/-), ptosis (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
 Hidung : nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-), deformitas (-/-)
 Mulut : sianosis (-), pucat (-)
 Leher : tidak terdapat pembesaran KGB
 Paru :
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), jejas (-)
Palpasi : Vocal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), Wheezing (-/-)
STATUS GENERALIS

 Abdomen :
 Jantung
Inspeksi : datar, supel
Inspeksi: Ictus cordis tak tampak
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Ictus cordis tak teraba
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-),
Perkusi : Batas Jantung pekak alih (-)
Kanan atas : SIC II LPSD Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),
undulasi (-), defans
Kiri atas : SIC II LPSS muscular (-),pembesaran
Kanan bawah : SIC IV LPSD hepar (-), pembesaran
lien (-)
Kiri bawah : SIC V, 2 jari
medial LMCS  Ekstremitas :

Auskultasi: S1>S2, reguler, Murmur (-), Gallop (-). Atas : Edem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (+/+)
Bawah : Edem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (+/+)
PEMERIKSAAN FISIK

 Tanggal 7 Juni 2018


 Keadaan umum : sedang
 Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
 Tanda Vital
Tekanan darah : 117/81 mmHg
Nadi : 94 x/menit, isi dan tekanan cukup
Laju pernafasan : 22 x/menit, reguler
Suhu : 36.6 oC
STATUS GENERALIS

 Kepala : mesocephal, distribusi rambut merata


 Mata : edema palpebrae (-/-), ptosis (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
 Hidung : nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-), deformitas (-/-)
 Mulut : sianosis (-), pucat (-)
 Leher : tidak terdapat pembesaran KGB
 Paru :
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), jejas (-)
Palpasi : Vocal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), Wheezing (-/-)
STATUS GENERALIS

 Abdomen :
 Jantung
Inspeksi : datar, supel
Inspeksi: Ictus cordis tak tampak
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Ictus cordis tak teraba
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-),
Perkusi : Batas Jantung pekak alih (-)
Kanan atas : SIC II LPSD Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),
undulasi (-), defans
Kiri atas : SIC II LPSS muscular (-),pembesaran
Kanan bawah : SIC IV LPSD hepar (-), pembesaran
lien (-)
Kiri bawah : SIC V, 2 jari
medial LMCS  Ekstremitas :

Auskultasi: S1>S2, reguler, Murmur (-), Gallop (-). Atas : Edem (-/-), sianosis (-/-), akral hangat (+/+)
Bawah : Edem (-/-), sianosis (-/-), akral hangat (+/+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 03/06/2018 (Pukul 11.39 WIB)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Kimia Klinik


Darah Lengkap
CK 138 U/L 39-308 U/L
Hemoglobin 14.9 g/dL 11.2 – 17.2 gr/dl
Leukosit 21150 U/L (H) 3800 –10600/µL CKMB 56 U/L (H) 7-25 U/L
Hematokrit 45 % 40 - 52%
Eritrosit 4.9 x10ˆ6/Ul 4.4 – 5.9 juta/µL Ureum 31.2 mg/dL 14.98 – 38.52 mg/dL

Trombosit 223.000 /uL 150000 -440000/µL


Kreatinin 1.43 mg/dL (H) 0.70 – 1.30 mg/dL
MCV 91.3 80 – 100 fL
MCH 30.2 26 – 34 pg GDS 168 mg/dL <= 200 mg/dL
MCHC 33.0 32 – 36 %
RDW 13.2 11.5-14.5 Natrium 142 mmol/L 134 – 146 mmol/L

MPV 8.9 (L) 9.4-12.4


Kalium 3.8 mmol/L 3.4 – 4.5 mmol/L
Hitung Jenis
Basofil 0.3 % 0–1% Klorida 104 mmol/L 96-108 mmol/L
Eosinofil 0.4 % (L) 2–4%
Sero Imunologi
Batang 2.1 % (L) 3–5%
Segmen 82.7 % (H) 50 – 70 % Troponin I 0.04 (H) ng/mL 0.00-0.02 ng/mL
Limfosit 11.6 % (L) 25 – 40 %
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 03/06/2018 (Pukul 20. 17 WIB) Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 04/06/2018 (Pukul 05.28 WIB)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan


Kimia Klinik
Kolesterol total 159 mg/dL (L) Desirable <200
Hematologi Borderline high 200-239
High ≥240

PT 22.1 detik (H) 9.3 - 11.4 detik Trigliserida 166 mg/dL Desirable <150
Borderline high 150-199
High 200-499
APTT 46.4 detik (H) 29.0 – 40.2 detik Very high ≥500

HDL kolesterol 40.0 mg/dL 40-60 mg/dL


Kimia Klinik LDL kolesterol 99.0 mg/dL <100 optimal
100-129 near optimal
130-159 borderline high
CK 7250 U/L (H) 39-308 U/L
160-189 high
>190 very high

CKMB 856 U/L (H) 7-25 U/L

Asam urat 5.9 mg/dL 3.5-7.2 mg/dL


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 06/06/2018 (Pukul 05.26 WIB)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Hitung Jenis

Darah Lengkap
Basofil 0.2 % 0–1%
Hemoglobin 12.3 g/dL 11.2 – 17.2 gr/dl

Leukosit 11810 U/L (H) 3800 –10600/µL


Eosinofil 0.4 % (L) 2–4%
Hematokrit 37 % (L) 40 - 52%

Eritrosit 4.2 x10ˆ6/Ul (L) 4.4 – 5.9 juta/µL Batang 1.0 % (L) 3–5%
Trombosit 177.000 /uL 150000 -440000/µL

MCV 90.1 80 – 100 fL Segmen 73.8 % (H) 50 – 70 %

MCH 29.6 26 – 34 pg
Limfosit 17.4 % (L) 25 – 40 %
MCHC 32.9 32 – 36 %

RDW 13.2 11.5-14.5


Monosit 7.2 % 2 -8 %
MPV 9.5 9.4-12.4
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Foto Thorax PA Tanggal 03/06/2018
 Hasil :
 COR : CTR <50%
Bentuk dan letak jantung normal
 Pulmo : Corakan vaskuler
meningkat
 Tamapak bercak pada paracardial
kanan
 Hemidiafragma kanan setinggi
kosta 10 posterior
 Sinus costofrenicus kanan suram,
kiri lancip
 Kesan :
 Cor tak membesar
 Gambaran bronkopneumonia
 Suspek efusi pleura kanan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG Tanggal 03/06/2018 (Pukul 10.33 WIB)

Kesan: Sinus, ST elevasi II, III AVF , total AV blok


PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG Tanggal 03/06/2018 (Pukul 13.40 WIB)

Kesan : sinus, ST elevasi, II III AVF (evaluasi)


PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG Tanggal 04/06/2018 (Pukul 04.47 WIB)

Kesan : ST elevasi, II II AVF, AV blok grade I


PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG Tanggal 05/06/2018

Kesan : ST elevasi inferior, AV blok


PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG Tanggal 06/06/2018

Kesan : Sinus, ST elevasi (evaluasi) inferior


PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG Tanggal 07/06/2018

Kesan : Sinus, ST elevasi (evaluasi) inferior


DIAGNOSIS KERJA

 STEMI Inferior
 Post trombolisis
 TAVB
 Shock Cardiogenic
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Terapi IGD: Terapi di ICCU :
 O2 4 liter/menit nasal canul  Infus RL 20 tpm

 Injeksi epinefrin 0.2 mcg/kgBB  Injeksi arixtra 1x2.5 mg

 Alprazolam 1x0.5 mg  Aspilet 1x80 mg

 Infus RL loading 250 cc, jika tekanan darah sistolik masih dibawah  CPG 1x75 mg
90 mmHg, tambah 250 cc lagi, jika tekanan darah masih rendah
 Atorvastatin 1x20 mg
masukkan dopamin 10 mcg/kgBB/menit
 Lactulac syr 1x2 cth
 Injeksi SA, diulang 3x
 Nitrokaf 2x2.5 mg
 Aspilet 2 tab,lanjut 1x1 tab
 Ambroxol 2x1 tab
 CPG 4 tab, lanjut 1x1 tab
 Alprazolam 1x0.5 mg
 Atorvastatin 1x20 mg
 Siapkan trombolisis dengan streptokinase 1.5 juta unit drip syring
pump habis dalam 60 menit. Jika tekanan darah sudah >90 mmHg
masuk trombolisis. Sebelumnya cek kontraindikasi trombolisis.
PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
 Bed rest
 Edukasi mengenai penyebab, faktor risiko, cara penularan, pengobatan dan
efek samping obat, serta komplikasi penyakit
 Monitoring
 Keadaan umum dan kesadaran
 Tanda vital
 Evaluasi klinis
 Evaluasi hasil laboratorium
 Evaluasi hasil EKG
PROGNOSIS

 Ad Vitam : Dubia ad malam


 Ad Functionam : Dubia ad malam
 Ad Sanationam : Dubia ad malam
TINJAUAN PUSTAKA
STEMI
DEFINISI

 STEMI (ST elevation infarction myocardial) merupakan bagian dari spectrum


sindrom coroner akut (SKA)
 Sindrom coroner akut (SKA) terdiri dari unstable angina hingga STEMI (ST
elevation infarction myocardial) dan NSTEMI.
ETIOLOGI

 Gangguan pada lesi dalam endotel pembuluh darah coroner dalam bentuk plak
atherosclerosis.
 Faktor risiko terjadinya SKA:
(reversible) : (Irreversible) :
 Hipertensi  Usia
 Kolesterol  Jenis kelamin
 Merokok  Riwayat penyakit keluarga
 Obesitas
 Diabetes mellitus
 Hiperurisemia
 aktivitas fisik kurang, stress,
dan gaya hidup (life style).
EPIDEMIOLOGI

Infark miokard akut (IMA) adalah salah satu penyakit


kardiovaskular terbanyak pada pasien rawat inap di rumah sakit
negara-negara industri.
Kejadian STEMI berkisar antara 25-40% dari infark miokard,
diantaranya yang di rumah sakit sekitar 5-6% dan mortalitas 1
tahunnya sekitar 7-18% (Thygesen, 2012).
PATOFISIOLOGI
PENEGAKKAN DIAGNOSIS
PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Gejala nyeri dada yang berlangsung


selama 10-20 menit

Nyeri dada sebelah kiri hingga


retrosternal yang menjalar ke
pundak dan leher
Nyeri dada tidak mereda dengan
istirahat

Sesak nafas, sinkop, lemas,


keringat dingin
GAMBARAN EKG STEMI
LOKASI INFARK
Lokasi AMI Arteri yang tersumbat
Anterior Arteri koroner desendens
anterior sinistra

Inferior Kanan (biasanya)


Posterior/septal Kanan/sirkumfleksa

Lateral Arteri koroner desendens


anterior sinistra cabang
sirkumfleksa atau diagonal
KLASIFIKASI
Klasifikasi KILLIP pasien infark miokard akut

Klasifikasi Keterangan

KILLIP I Tidak ada tanda-tanda gagal jantung (mortalitas 6%)

KILLIP II Ada bukti gagal jantung ringan-berat (S3 gallop, ronki basah,
peningkatan JVP) (mortalitas 17%)
KILLIP III Edem pulmo (motralitas 38%)

KILLIP IV Syok kardiogenik dengan TD <90, tanda-tanda hipoperfusi seperti


oligouri, sianosis, dan keringat berlebih (mortalitas 67%)
DERAJAT AV BLOCK

• Pemanjangan jarak konduksi nodus AV atau


bundle His
Derajat I • Pemanjangan interval PR lebih dari 0.2 detik
• Kompleks QRS masih diawali dengan
gelombang P
DERAJAT AV BLOCK
•Penurunan secara intermiten dari komplek QRS
•Mobitz tipe I :
•Stimulus dari atrium sulit untuk mengirimkan sinyal dari AV node ke
Derajat II ventrikel.
•QRS terhambat total diikuti dengan perbaikan dari AV junction
•Pemanjangan interval PR sehingga kompleks QRS menjadi lebih turun.
•Mobitz tipe II: gelombang P yang berdiri sendiri.
DERAJAT AV BLOCK

• Tidak terdapat stimulus yang tersampaikan dari atrium ke ventrikel.


• Atrium dan ventrikel berjalan sendiri-sendiri.
Derajat III • Detak jantung pada saat fase ini berkisar antara 30 – 60 kali/menit.
• Gelombang P lebih banyak dibandingkan gelombang QRS.
PENATALAKSANAAN

• Tirah baring (bed rest total)


• Oksigen 4 L/menit (saturasi O2 dipertahankan > 90%)
• Aspirin 150-300 mg (dikunyah) dilanjutkan dengan 75-100 mg per hari
• Penghambat reseptor ADP (adenosine diphosphate)
• Dosis awal ticagrelor yang dianjurkan adalah 180 mg dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 2 x
90 mg/hari, atau
• Dosis awal clopidogrel adalah 300 mg dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 75 mg/hari (pada
pasien yang direncanakan untuk terapi reperfusi menggunakan agen fibrinolitik)
• Nitrat 5 mg sublingual (dapat diulang 3 kali) lalu drips bila masih nyeri
• Morfin sulfat 1-5 mg IV, dapat diulang setiap 10-30 menit, bila nyeri tidak teratasi dengan nitrat
Tatalaksana awal • Tentukan pilihan revaskularisasi (memperbaiki aliran darah koroner) dan reperfusi miokard harus
dilakukan pada pasien STEMI akut dengan presentasi ≤ 12 jam.
PENATALAKSANAAN
Regimen Fibrinolitik
PENATALAKSANAAN
CLOPIDO
ASPIRIN
ANTI PLATELET GREL
produksi inhibitor
total thromboxan Pengganti aspirin
A2.

Dosis awal 150-300


mg, dilanjutkan
Dosis loading awal
dalam jangka
300 mg, dilanjutkan
waktu tidak
dengan dosis harian
terbatas dengan
sebesar 75 mg.
dosis harian 75–
100 mg.
KI:
Pemberian
hipersensitivitas,
clopidogrel secara
perdarahan aktif
maintenance
saluran pencernaan
diberikan selama
atau penyakit hepar
12
kronis.
PENATALAKSANAAN

ANTI KOAGULAN
Unfractionated Heparin (UFH)

• Mukopolisakarida heterogen yang berinteraksi dengan antitrombin III dengan


meningkatkan efek penghambatan terhadap thrombin.
• Dosis : bolus 60 U/kg (maks 4000U) dilanjutkan infus inisial 12 U/kg perjam
(maks 1000 U/jam).
• APTT selama terapi pemeliharaan harus mencapai 1,5-2 kali.

Bivalirudin

• Inhibitor thrombin
• Dosis awal: IV bolus 0,75 mg/kgBB/jam selama durasi prosedur PCI serta dapat
dilanjutkan sampai 4 jam post-PCI dengan dosis 1,75 mg/kgBB.
PENATALAKSANAAN
NITRIT BETA BLOCKER ACE-I
PENATALAKSANAAN

Tujuan: mencapai status euvolemia dengan dosis yang serendah mungkin,


DIURETIK yaitu harus diatur sesuai kebutuhan pasien untuk menghindari dehidrasi.

Diuretik loop: furosemid dengan dosis 20-40 mg , 1-2x/hari

Menurunkan preload dan tekanan pengisian ventrikel serta edem pulmonal.


OPIOID

Dosis : 2-3 mg intravena dan dapat diulang sesuai kebutuhan


SYOK KARDIOGENIK

Definisi

• Syok kardiogenik adalah gangguan yang disebabkan oleh


penurunan curah jantung sistemik pada volume intravaskular
yang cukup, dan dapat mengakibatkan hipoksia jaringan.
SYOK KARDIOGENIK

GEJALA dan TANDA

• Nyeri dada akut


• palpitasi
• Presinkop, sinkop,
• Irama jantung yang berhenti sejenak
• Latergi
• TD sistolik <90 mmHg, denyut jantung biasanya cenderung
meningkat, frekuensi pernafasan yang biasanya meningkat
SYOK KARDIOGENIK
TATALAKSANA
 Terapi oksigen diberikan pada semua pasien STEMI
 Pemberian cairan sekurang-kurangnya 250 ml dapat dilakukan dalam 10 menit.
 Jika tekanan darah sistolik <70 mmHg dan terdapat tanda syok diberikan norepinefrin
 Jika tekanan darah sistolik <90 mmHg dan terdapat tanda syok diberikan dopamin dosis 5-15 mcg/kgBB/menit
 Jika tekanan darah <90 mmHg namun tidak terdapat tanda syok diberikan dobutamin dosis 2-20
mcg/kgBB/menit
 Revaskularisasi arteri koroner segera, baik PCI atau CABG, direkomendasikan pada pasien <75 tahun dengan
elevasi ST atau LBBB yang mengalami syok dalam 36 jam IMA dan ideal untuk revaskularisasi yang dapat
dikerjakan dalam 18 jam syok, kecuali jika terdapat kontraindikasi atau tidak ideal dengan tindakan invasif.
 Terapi trombolitik diberikan pada pasien STEMI dengan syok kardiogenik yang tak ideal untuk terapi invasif
dan tidak mempunyai kontraindikasi trombolisis.
 Intra aortic ballon pump (IABP) direkomendasikan pasien STEMI dengan syok kardiogenik yang tidak
membaik dengan segera dengan terapi farmakologis, bila sarana tersedia
KESIMPULAN
 Diagnosis Tn. S usia 53 tahun adalah STEMI inferior, post trombolisis, TAVB,
shock cardiogenik.
 Penegakan diagnosis penyakit ini berdasarkan anamnesis, hasil EKG dan marka
jantung.
 Penatalaksanan awal STEMI dengan reperfusi untuk memulihkan oksigenasi dan
suplai substrat metabolic.
 Penatalaksanaan syok kardiogenik pada kasus ini dengan pemberian loading cairan
sebanyak 250 ml dan dopamin sebanyak 10 mcg/kgBB/menit.
TERIMAKASIH